“十八反”配伍在經(jīng)方合方辨治精神障礙疾病的運(yùn)用

王 付

以張仲景《傷寒雜病論》為代表的經(jīng)典臨床著作，標(biāo)志著中醫(yī)藥臨床治病水平有了文字記載并步入快速發(fā)展與進(jìn)步時(shí)期。但這個(gè)快速發(fā)展與進(jìn)步時(shí)期持續(xù)的時(shí)間并不太長，特別是受到王懷隱《太平圣惠方》和張子和《儒門事親》提出的中藥“十八反”配伍禁忌的影響和制約。再加上有些人未能從臨床治病角度思考問題、解決問題，而是盲目地極力推崇張子和所撰寫的“十八反”配伍禁忌歌訣，導(dǎo)致中醫(yī)藥原有的臨床治病思路被廣泛限制，原有的治病用藥配伍方法被廣泛禁用，如甘草配甘遂、人參配藜蘆、烏頭配半夏等用以辨治各科常見病、多發(fā)病、疑難病及疫病的基本用藥思路和方法被“十八反”配伍禁忌之說所禁錮，以此導(dǎo)致中醫(yī)藥療效始終在低谷中徘徊。至今仍然還有很多中醫(yī)工作者沒有認(rèn)識到，王懷隱和張子和既是理論大家又是臨床大家，為何他們在理論上明確提出中藥“十八反”配伍禁忌之說，卻又在臨床中運(yùn)用“十八反”配伍禁忌之藥用以治療各科常見病、多發(fā)病、疑難病及疫病？為何王懷隱和張子和他們自己在臨床中運(yùn)用“十八反”配伍禁忌用藥治療疾病而又明確告訴他人在臨床中不能使用“十八反”配伍用藥治病？如此自相矛盾的做法，其真正用意是什么？是否別有用意？而今中醫(yī)人若能清醒地認(rèn)識到這一點(diǎn)，并能識破王、張二人在其書中所記載的中藥治病“十八反”配伍禁忌的荒謬之處，即可知道在中醫(yī)藥發(fā)展史上根本就不存在所謂的“十八反”配伍禁忌用藥。若醫(yī)者在臨床中能夠遵循張仲景用藥配伍思路與方法來治療疾病，必定能回歸到張仲景時(shí)代的治病用藥水平，并能有所發(fā)展、有所進(jìn)步。如此，中醫(yī)藥治病的療效性和可靠性也就自然而然提高了?？梢姡挥袕氐紫屯品鯌央[、張子和等人提出的中藥“十八反”配伍禁忌之說[1]，中醫(yī)藥臨床療效才能真正得以提高并落到實(shí)處。筆者在臨床中運(yùn)用經(jīng)方合方辨治各科雜病時(shí)常常運(yùn)用到“十八反”配伍用藥，不僅未見不良反應(yīng)，反而還能取得更好的臨床療效[1-3]，于此試舉精神障礙類疾病的辨治病案介紹如下。

1 小柴胡湯、大承氣湯、附子白蘞湯與藜蘆芍藥湯合方辨治心境障礙案

鄭某，女，26歲，2018年4月27日初診?；颊哂?年心境障礙（抑郁狂躁混合發(fā)作，又稱雙向情感障礙）病史，服用中西藥未能有效控制癥狀，近由病友介紹前來診治。刻診：先有情緒低落，表情淡漠，反應(yīng)遲鈍，少言懶動，然后言語不休，時(shí)時(shí)罵人，狂言妄語，躁動不安，每日數(shù)次發(fā)作，大便干結(jié)，四肢抽搐，手足煩熱，自汗，舌質(zhì)淡紅，苔白厚膩夾黃，脈沉。西醫(yī)診斷：心境障礙。中醫(yī)診斷：癲狂。辨為肝郁陽熱夾風(fēng)痰證。治當(dāng)疏肝理氣，清瀉郁熱，溫陽散寒，息風(fēng)化痰。予小柴胡湯、大承氣湯、附子白蘞湯與藜蘆芍藥湯合方，藥用：柴胡24 g，生半夏12 g，紅參10 g，黃芩10 g，大黃12 g，芒硝（沖服）8 g，枳實(shí)5 g，厚樸24 g，制附子10 g，白蘞6 g，白芍12 g，藜蘆1.5 g，生姜10 g，大棗12 枚，炙甘草10 g。6 劑，以水1000～1200 mL，浸泡30 min，大火燒開，小火煎煮50 min，每日分早中晚3次服。

2018年5月4日二診：抑郁癥狀略有好轉(zhuǎn)，仍大便干結(jié)，以前方變大黃為15 g，芒硝為10 g，6劑。

2018 年5 月11 日三診：狂躁癥狀略有好轉(zhuǎn)，仍四肢抽搐，以前方變白芍為24 g，藜蘆為3 g，6劑。

2018 年5 月18 日四診：抑郁癥狀、狂躁癥狀較前又有好轉(zhuǎn)，又以前方治療120余劑，諸癥基本消除；之后，又以前方治療100 余劑，諸癥悉除。隨訪1 年，一切尚好。

按根據(jù)抑郁癥狀辨為肝郁；又根據(jù)狂躁癥狀辨為熱結(jié)；因四肢抽搐辨為風(fēng)；又因苔厚膩辨為痰；復(fù)因苔白厚膩夾黃辨為痰寒夾熱。以此辨為肝郁陽熱夾風(fēng)痰證。方以小柴胡湯疏理肝氣，清熱通陽；以大承氣湯清瀉陽熱內(nèi)結(jié)；以附子白蘞湯溫陽散寒，息風(fēng)解痙；以藜蘆芍藥湯息風(fēng)化痰，補(bǔ)血柔筋[4]。方藥相互為用，以取其效。

2 酸棗仁湯、桂枝加龍骨牡蠣湯、茯苓四逆湯、小半夏湯與藜蘆人參湯合方辨治知覺思維障礙案

許某，女，29 歲，2018 年3 月3 日初診。患者有4年精神分裂癥（知覺思維障礙）病史，服用中西藥未能有效控制癥狀，近由病友介紹前來診治?？淘\：常常聽到別人在罵自己，能看到別人看不到的東西，能聞到別人聞不到的東西，總是擔(dān)心有人在暗中監(jiān)視自己，有人在謀害自己，有人在食物中投毒，有人在貶低自己，大便溏泄6～7次/天，四肢冰涼，肌肉抽搐，舌質(zhì)淡紅，苔厚膩黃白夾雜，脈沉弱。西醫(yī)診斷：精神分裂癥。中醫(yī)診斷：狂躁。辨為心肝不足，心腎不交，陽虛風(fēng)痰證。治當(dāng)滋補(bǔ)心肝，交通心腎，溫陽安神，息風(fēng)化痰。予酸棗仁湯、桂枝加龍骨牡蠣湯、茯苓四逆湯、小半夏湯與藜蘆人參湯合方，藥用：酸棗仁45 g，知母6 g，川芎6 g，茯苓12 g，桂尖10 g，白芍10 g，龍骨12 g，牡蠣12 g，生附子5 g，干姜5 g，生半夏24 g，紅參10 g，藜蘆1.5 g，生姜24 g，大棗12枚，炙甘草10 g。6劑，以水1000～1200 mL，浸泡30 min，大火燒開，小火煎煮50 min，每日分早中晚3次服。

2018年3月10日二診：幻視略有好轉(zhuǎn)，仍幻聽，以前方變龍骨、牡蠣為40 g，6劑。

2018 年3 月17 日三診：幻視、幻聽較前又有輕微好轉(zhuǎn)，仍大便溏泄，以前方加白術(shù)15 g，6劑。

2018年3月24日四診：幻視、幻聽、擔(dān)憂癥狀較前又有輕微好轉(zhuǎn)，又以前方治療170 余劑，諸癥基本消除；之后，又以前方治療120 余劑，諸癥悉除。隨訪1年，一切尚好。

按根據(jù)擔(dān)心、擔(dān)憂、幻視辨為心肝不足；又根據(jù)幻視、幻聽辨為心腎不交；因四肢冰涼辨為寒；又因四肢抽搐、苔厚膩辨為風(fēng)痰；復(fù)因大便溏泄、脈沉弱辨為氣虛。以此辨為心肝不足，心腎不交，陽虛風(fēng)痰證。方以酸棗仁湯調(diào)補(bǔ)心肝，安神舍魂；以桂枝加龍骨牡蠣湯交通心腎，潛陽安神[5]；以茯苓四逆湯溫陽散寒，寧心安神；以小半夏湯溫化燥濕化痰；以藜蘆人參湯息風(fēng)化痰，益氣安神。方藥相互為用，以取其效。

3 小柴胡湯、烏頭湯、橘皮湯、附子白蘞湯與藜蘆人參湯合方辨治疑病癥案

孫某，女，52歲，2018年7月6日初診?；颊哂卸嗄暌刹“Y病史，曾多次檢查未發(fā)現(xiàn)明顯器質(zhì)性病變，全身各部不舒服，服用中西藥未能有效控制癥狀，近由病友介紹前來診治?？淘\：懷疑有頭部病變（頭痛，頭暈，頭沉，頭緊，頭昏），懷疑有全身病變（全身肌肉關(guān)節(jié)沉重酸困脹痛），懷疑心肺肝脾胃腎病變（心悸，心胸?zé)?，呼吸不利，胸脅脘腹疼痛，不思飲食，噯氣，大便不暢，腰痛），情緒低落，急躁易怒，手足不溫，怕冷，倦怠乏力，手足顫抖，舌質(zhì)紅夾瘀紫，苔黃膩夾白，脈沉弱。西醫(yī)診斷：疑病癥。中醫(yī)診斷：郁證。辨為寒熱郁瘀，風(fēng)痰夾虛證。治當(dāng)平調(diào)寒熱，行氣活血，息風(fēng)化痰，益氣和中。予小柴胡湯、烏頭湯、橘皮湯、附子白蘞湯與藜蘆人參湯合方，藥用：柴胡24 g，黃芩10 g，紅參10 g，生半夏12 g，制川烏10 g，黃芪10 g，白芍10 g，麻黃10 g，陳皮24 g，制附子10 g，白蘞6 g，紅參10 g，藜蘆1.5 g，生姜24 g，大棗12枚，炙甘草10 g。6 劑，以水1000～1200 mL，浸泡30 min，大火燒開，小火煎煮50 min，每日分早中晚3次服。

2018 年7 月13 日二診：頭部癥狀略有減輕，仍噯氣，以前方變陳皮為40 g，6劑。

2018年7月20日三診：噯氣減少，仍倦怠乏力，以前方變紅參為12 g，6劑。

2018 年7 月27 日四診：諸癥較前基本趨于緩解，又以前方治療150余劑，諸癥消除；之后，又以前方鞏固治療80余劑，諸癥悉除。隨訪1年，一切尚好。

按根據(jù)頭部病變、手足不溫、怕冷辨為寒；又根據(jù)全身病變、心胸?zé)?、舌質(zhì)紅辨為熱；因情緒低落、倦怠乏力辨為氣郁氣虛；復(fù)因舌質(zhì)紅夾瘀紫辨為瘀；更因手足顫抖、沉重、苔黃膩辨為風(fēng)痰。以此辨為寒熱郁瘀，風(fēng)痰夾虛證。方以小柴胡湯平調(diào)寒熱，行氣解郁[6]；以烏頭湯溫陽宣透，益氣補(bǔ)血；以橘皮湯行氣降逆；以附子白蘞湯溫陽散寒，清熱解痙；以藜蘆人參湯息風(fēng)化痰，益氣安神。方藥相互為用，以取其效。

4 黃連阿膠湯、天雄散、桂枝加龍骨牡蠣湯、附子半夏湯與藜蘆人參湯合方辨治恐懼癥案

李某，女，38歲，2019年4月5日初診?；颊哂卸嗄昕謶职Y病史，服用中西藥未能有效控制癥狀，近由病友介紹前來診治?？淘\：對周圍環(huán)境恐懼（恐懼車輛撞上自己，恐懼天上掉下東西砸到自己，恐懼房屋會倒塌），恐懼動物（如狗、貓、蛇、蜘蛛），恐懼自然環(huán)境（恐懼風(fēng)把自己吹傷，恐懼雨把自己淋傷，恐懼寒把自己凍傷，恐懼熱把自己灼傷），心胸?zé)?，手足不溫，怕冷，心悸氣短，倦怠乏力，小腿抽筋，口苦口膩，舌質(zhì)淡紅，苔膩黃白夾雜，脈沉弱。西醫(yī)診斷：恐懼癥。中醫(yī)診斷：（1）郁證；（2）癲證。辨為心熱腎寒，風(fēng)痰夾虛證。治當(dāng)清心溫腎，息風(fēng)化痰，益氣和中。予黃連阿膠湯、天雄散、桂枝加龍骨牡蠣湯、附子半夏湯與藜蘆人參湯合方，藥用：黃連12 g，黃芩6 g，阿膠珠10 g，雞子黃（烊化沖服）2枚，白芍6 g，制附子10 g，白術(shù)24 g，桂尖20 g，龍骨12 g，牡蠣12 g，生半夏12 g，紅參10 g，藜蘆1.5 g，生姜10 g，大棗12 枚，炙甘草 10 g。6 劑，以水1000～1200 mL，浸泡30 min，大火燒開，小火煎煮50 min，每日分早中晚3次服。

2019 年4 月12 日二診：恐懼癥狀改善很輕微，仍心胸?zé)?，以前方變黃芩為12 g，6劑。

2019 年4 月19 日三診：心胸?zé)崧杂泻棉D(zhuǎn)，仍手足不溫，以前方變制附子為12 g，6劑。

2019年4月26日四診：恐懼癥狀改善較前又有輕微減輕，又以前方治療170 余劑，諸癥基本消除；之后，又以前方鞏固治療100 余劑，諸癥悉除。隨訪1年，一切尚好。

按根據(jù)恐懼癥狀、心胸?zé)岜鏋樾臒?；又根?jù)恐懼癥狀、手足不溫辨為腎寒；因倦怠乏力、脈沉弱辨為氣虛；復(fù)因口苦口膩辨為濕熱；更因小腿抽筋、苔膩辨為風(fēng)痰。以此辨為心熱腎寒，風(fēng)痰夾虛證。方以黃連阿膠湯清心熱，育腎陰，交通心腎[7]；以天雄散溫腎壯陽，潛陽安神；以桂枝加龍骨牡蠣湯交通心腎，潛陽安神；以附子半夏湯溫陽散寒，燥濕化痰；以藜蘆人參湯息風(fēng)化痰，益氣安神。方藥相互為用，以取其效。

5 百合地黃湯、半夏瀉心湯、酸棗仁湯與藜蘆芍藥湯合方辨治強(qiáng)迫癥案

趙某，男，41 歲，2018 年12 月1 日初診?；颊哂卸嗄陱?qiáng)迫癥病史，服用中西藥未能有效控制癥狀，近由病友介紹前來診治?？淘\：檢查鎖門數(shù)十次，睡覺前檢查反鎖門數(shù)十次，手接觸到任何東西都要洗手?jǐn)?shù)十次，與人說話重復(fù)強(qiáng)調(diào)一個(gè)事情，噩夢，失眠，手足煩熱，盜汗，大便干結(jié)，倦怠乏力，皮膚瘙癢，口苦口膩，舌質(zhì)淡紅，苔黃膩夾白，脈沉弱。西醫(yī)診斷：強(qiáng)迫癥。中醫(yī)診斷：（1）郁證；（2）癲證。辨為陰虛濕熱夾風(fēng)痰證。治當(dāng)滋陰清熱，息風(fēng)化痰，益氣和中。予百合地黃湯、半夏瀉心湯、酸棗仁湯與藜蘆芍藥湯合方，藥用：百合15 g，生地黃50 g，紅參10 g，黃連3 g，黃芩10 g，生半夏12 g，干姜10 g，酸棗仁45 g，茯苓12 g，知母6 g，川芎6 g，藜蘆1.5 g，生姜10 g，大棗12枚，炙甘草10 g。6 劑，以水1000～1200 mL，浸泡30 min，大火燒開，小火煎煮50 min，每日分早中晚3次服。

2018 年12 月8 日二診：強(qiáng)迫癥狀略有改善，仍噩夢，以前方加牡蠣、龍骨各30 g，6劑。

2018年12月15日三診：噩夢略有減少，仍手足煩熱，以前方變知母為12 g，6劑。

2018 年12 月22 日四診：強(qiáng)迫癥狀較前又有輕微改善，又以前方治療180 余劑，諸癥基本消除；之后，又以前方鞏固治療120余劑，諸癥悉除。隨訪1年，一切尚好。

按根據(jù)強(qiáng)迫癥狀、手足煩熱、盜汗辨為陰虛；又根據(jù)恐懼癥狀、口苦口膩辨為濕熱；因倦怠乏力、脈沉弱辨為氣虛；又因失眠噩夢辨為心肝不足；復(fù)因皮膚瘙癢、苔膩辨為風(fēng)痰；更因舌質(zhì)淡紅、苔黃膩夾白辨為熱夾寒。以此辨為陰虛濕熱夾風(fēng)痰證[8]。方以百合地黃湯滋陰涼血；以半夏瀉心湯清熱燥濕，益氣溫通；以酸棗仁湯調(diào)補(bǔ)心肝，安神舍魂；以藜蘆人參湯息風(fēng)化痰，益氣安神。方藥相互為用，以取其效。

6 茯苓四逆湯、大黃附子湯、酸棗仁湯、附子半夏湯與藜蘆人參湯合方辨治抑郁焦慮癥案

詹某，女，58歲，2019年7月6日初診。患者有多年抑郁焦慮癥病史，服用中西藥未能有效控制癥狀，近由病友介紹前來診治?？淘\：心煩急躁，情緒低落，表情淡漠，噩夢，失眠，肌肉蠕動，手足不溫，自汗，怕冷，大便干結(jié)，倦怠乏力，口膩，舌質(zhì)淡紅，苔白厚膩，脈沉弱。西醫(yī)診斷：（1）抑郁癥；（2）焦慮癥。中醫(yī)診斷：（1）郁證；（2）癲證。辨為陽虛夾風(fēng)痰證。治當(dāng)溫陽散寒，息風(fēng)化痰，益氣安神。予茯苓四逆湯、大黃附子湯、酸棗仁湯、附子半夏湯與藜蘆人參湯合方，藥用：茯苓12 g，生附子5 g，干姜5 g，紅參10 g，大黃10 g，制附子15 g，細(xì)辛6 g，生半夏12 g，干姜10 g，酸棗仁45 g，知母6 g，川芎6 g，藜蘆1.5 g，生姜10 g，大棗12 枚，炙甘草10 g。6 劑，以水1000～1200 mL，浸泡30 min，大火燒開，小火煎煮50 min，每日分早中晚3次服。

2019 年7 月13 日二診：心煩急躁略有減輕，仍失眠，以前方加牡蠣、龍骨各30 g，6劑。

2019 年7 月20 日三診：手足不溫、怕冷較前明顯好轉(zhuǎn)，仍肌肉蠕動，以前方變藜蘆為3 g，6劑。

2019 年7 月27 日四診：諸癥基本趨于平穩(wěn)，又以前方治療150余劑，諸癥基本消除；之后，又以前方鞏固治療50余劑，諸癥悉除。隨訪1年，一切尚好。

按根據(jù)情緒低落、心煩急躁、手足不溫辨為陽虛；又根據(jù)噩夢、心煩辨為心肝不足；因倦怠乏力、脈沉弱辨為氣虛；又因肌肉蠕動、口膩、苔膩辨為風(fēng)痰。以此辨為陽虛夾風(fēng)痰證。方以茯苓四逆湯益氣溫陽，寧心安神；以大黃附子湯溫通降濁；以酸棗仁湯調(diào)補(bǔ)心肝，安神舍魂；以藜蘆人參湯息風(fēng)化痰，益氣安神[9-10]。方藥相互為用，以取其效。