何嘉琳診治宮腔粘連致不孕癥經(jīng)驗(yàn)

沈 丹 何嘉琳 章 勤

宮腔粘連又稱為Asherman 綜合征，是因子宮內(nèi)膜損傷導(dǎo)致宮腔部分或全部封閉，從而引起月經(jīng)量少甚至閉經(jīng)、周期性腹痛、不孕或流產(chǎn)等癥狀。宮腔粘連的發(fā)病率較高，其中主要原因?yàn)閷m腔操作、宮腔感染，據(jù)報(bào)道，反復(fù)人工流產(chǎn)、清宮導(dǎo)致宮腔粘連發(fā)生率約25%～30%[1]。宮腔粘連是目前臨床上導(dǎo)致不孕癥的原因之一。目前西醫(yī)治療上多采用宮腔鏡手術(shù)分解粘連，恢復(fù)宮腔的正常解剖結(jié)構(gòu)，術(shù)后輔以雌孕激素序貫用藥治療以促進(jìn)子宮內(nèi)膜修復(fù)，部分患者可取得較好的療效[2]。對于中重度宮腔粘連的患者，宮腔鏡術(shù)后雖然宮腔形態(tài)重建成功，但子宮內(nèi)膜損傷面較大，破壞嚴(yán)重，患者妊娠的概率極低，或妊娠后容易停止發(fā)育導(dǎo)致流產(chǎn)[3]。何嘉琳教授，享受國務(wù)院政府特殊津貼專家，主任中醫(yī)師，碩士生導(dǎo)師，系浙江“何氏婦科”第四代嫡系傳人，第三、四、六批全國老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作指導(dǎo)老師。何老師從事中醫(yī)婦科臨床、教學(xué)、科研工作逾五十載，在治療宮腔粘連致不孕癥方面經(jīng)驗(yàn)豐富，筆者有幸跟其門診，獲益頗豐，現(xiàn)總結(jié)如下。

1 病因病機(jī)

中醫(yī)古籍中沒有宮腔粘連致不孕癥相關(guān)記載，根據(jù)其臨床癥狀，可歸屬于中醫(yī)“不孕”“墮胎”“滑胎”等范疇。素體虛弱，流產(chǎn)或?qū)m腔操作損傷胞宮胞絡(luò)，導(dǎo)致腎—天癸—沖任—胞宮的功能失調(diào)，以致腎中精氣不足，沖任虧虛；感染邪毒，以致氣血運(yùn)行不暢，瘀血停滯，沖任受阻，胞宮、胞脈閉塞，從而出現(xiàn)不孕、墮胎、滑胎等癥狀。該病的病因病機(jī)多責(zé)之“虛”“瘀”，同時(shí)兼有“濕”“熱”，病位在胞宮，病性屬本虛標(biāo)實(shí)，虛實(shí)夾雜。

2 治療特色

何老師認(rèn)為宮腔粘連導(dǎo)致的不孕癥，有其明確的病因——宮腔操作不當(dāng)或?qū)m腔操作次數(shù)過多，從而導(dǎo)致宮腔的形態(tài)及功能失常。臨證時(shí)首先注重詳問病史（孕產(chǎn)史），主張?jiān)诒孀C論治的基礎(chǔ)上盡早結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的檢查方法明確診斷，目前常用的現(xiàn)代醫(yī)學(xué)檢查方法主要為B 超及宮腔鏡。宮腔鏡是診斷宮腔粘連的金標(biāo)準(zhǔn)，也是治療宮腔粘連的主要手段。中醫(yī)治病講究望聞問切，何老師認(rèn)為現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的檢查方法和治療手段可以更加直觀地了解宮腔情況，從而延伸中醫(yī)“望診”的能力。

對于繼發(fā)不孕或者反復(fù)流產(chǎn)伴隨有月經(jīng)量少甚至閉經(jīng)的患者，一旦B 超檢查提示宮腔粘連或內(nèi)膜薄，何老師首先建議先行宮腔鏡下粘連分離術(shù)，以恢復(fù)宮腔的正常解剖形態(tài)結(jié)構(gòu)。中醫(yī)圍繞宮腔鏡手術(shù)期、宮腔鏡術(shù)后助孕期、妊娠后保胎期三個(gè)階段進(jìn)行辨證施治。

2.1 宮腔鏡手術(shù)期 宮腔粘連患者在宮腔鏡直視下可見子宮內(nèi)膜充血明顯，病理檢查多提示子宮內(nèi)膜炎癥反應(yīng)，且宮腔鏡手術(shù)本身亦為一種金刃操作，需預(yù)防感染發(fā)生。何老師結(jié)合多年臨床經(jīng)驗(yàn)，在宮腔鏡手術(shù)期治療上以益氣化瘀，清熱利濕為主，自擬何氏益氣化瘀方，藥物組成：黃芪15 g，焦白術(shù)10 g，紅藤、敗醬草各30 g，蚤休9 g，蛇舌草30 g，丹皮10 g，生地炭12 g，山萸肉、當(dāng)歸、川芎各10 g，赤芍15 g，茯苓12 g，澤瀉10 g，生甘草3 g。

對于中重度宮腔粘連患者，為盡快促進(jìn)內(nèi)膜增長以預(yù)防復(fù)粘，何老師通常輔以人工周期治療（補(bǔ)佳樂1 次2 片，1 天1 次，連服21 天，第12 天加服地屈孕酮片，每次1 片，1 天2 次，兩藥同時(shí)服完）。

2.2 宮腔鏡術(shù)后助孕期 對于輕度宮腔粘連患者，下個(gè)月經(jīng)周期開始即可給予助孕治療。對于中重度宮腔粘連患者，需再次復(fù)查宮腔鏡，明確無復(fù)粘后，下個(gè)月經(jīng)周期即可助孕。助孕期間以何氏育麟方加減，藥物組成：黃芪15 g，太子參20 g，當(dāng)歸12 g，川芎10 g，熟地12 g，砂仁（后下）5 g，枸杞子12 g，菟絲子15 g，覆盆子12 g，香附10 g，蛇床子、防風(fēng)各6 g，蓯蓉10 g，仙靈脾15 g，炙甘草5 g。排卵前可輔以活血化瘀或清熱利濕之品，如紅藤、敗醬草、茯苓、澤瀉等，排卵后輔以巴戟天、杜仲溫腎助陽，蘇梗、陳皮理氣助孕卵著床。對于宮腔粘連術(shù)后存在薄型子宮內(nèi)膜患者，當(dāng)加強(qiáng)補(bǔ)腎活血助膜之品，比如龜板、黃精、雞血藤、丹參等。

2.3 妊娠后保胎期 何老師認(rèn)為，中重度宮腔粘連或者多次宮腔粘連分離術(shù)史的患者，內(nèi)膜功能有不同程度的損傷，需關(guān)注孕后陰道出血及腰酸腹痛情況，血清人絨毛促性腺激素、雌二醇以及孕酮的水平，B 超胚胎發(fā)育、子宮動(dòng)脈血流阻力及胎盤位置情況?？傮w治療上以何氏益腎健脾安胎方加減，藥物組成：黃芪15 g，太子參30 g，炒白術(shù)10 g，炒白芍15 g，阿膠珠（烊化）9 g，黃芩10 g，砂仁（后下）5 g，川斷15 g，菟絲子30 g，杜仲、桑寄生、苧麻根各15 g，生甘草3 g，蘇梗、陳皮各5 g。可酌情加予當(dāng)歸、川芎、丹參等行氣活血之品，增加子宮血供以改善內(nèi)膜功能，同時(shí)后期亦需關(guān)注胎盤位置，若胎盤位置偏低，可加用升麻、桔梗、柴胡益氣升提之品，促進(jìn)胎盤提升。

3 典型病例

邱某某，女，36 歲，已婚，因“3 次不良妊娠”于2018 年12 月初診。患者14 歲月經(jīng)來潮，平素月經(jīng)周期規(guī)律，30～33 天一行，5 天凈，生育史：1-0-3-1，孩11 歲，3 次難免流產(chǎn)清宮術(shù)（2015 年3 月、2016 年5月、2018 年6 月）。末次月經(jīng)2018 年11 月29 日?？滔略陆?jīng)量少、色暗，腰酸，胃納可，夜寐欠安，舌暗紅，苔薄白，脈細(xì)澀。西醫(yī)診斷：復(fù)發(fā)性流產(chǎn)；中醫(yī)診斷：滑胎，腎虛血瘀證。曾外院查夫妻雙方染色體正常，此次就診完善母體血栓前狀態(tài)、免疫、內(nèi)分泌等因素及男方因素，均未見明顯異常。12 月12 日行陰道B超：內(nèi)膜雙層0.7 cm，內(nèi)膜呈Y 型，連續(xù)性中斷。B 超提示宮腔粘連，何老師建議經(jīng)凈后盡早行宮腔鏡手術(shù)。患者2019 年1 月4 日在杭州市中醫(yī)院行宮腔鏡下粘連分離術(shù)，宮腔鏡術(shù)中情況：重度粘連，宮腔形態(tài)嚴(yán)重失常，只可窺及部分左側(cè)宮腔，內(nèi)膜充血雜亂極明顯，宮底向前突出，呈弓型子宮，雙側(cè)輸卵管通暢。術(shù)后輔以何氏益氣化瘀湯益氣養(yǎng)血、利濕化瘀，方藥：黃芪15 g，焦白術(shù)10 g，紅藤、敗醬草各30 g，蚤休9 g，蛇舌草30 g，丹皮10 g，生地炭12 g，萸肉、當(dāng)歸、川芎各10g，赤芍15 g，茯苓12 g，澤瀉10 g，生甘草3g，14 貼，每日1 劑，水煎，分2 次服。同時(shí)配合人工周期（補(bǔ)佳樂2 mg，每天1 次口服，共21 天；地屈孕酮片10 mg，每天2 次口服，共10 天）。宮腔鏡術(shù)后2 周復(fù)診，去生地炭、丹皮等涼血散瘀之品，加枸杞、熟地各12 g，巴戟天10 g 滋腎填精，溫補(bǔ)腎陽。3月6 日行宮腔鏡復(fù)查，術(shù)中提示：宮腔形態(tài)基本恢復(fù)正常，內(nèi)膜分布均勻?；颊? 月轉(zhuǎn)經(jīng)后即開始備孕，予何氏育麟方加減，補(bǔ)腎健脾，溫陽助孕。調(diào)理1 個(gè)月后懷孕，孕后積極保胎，予何氏益腎健脾安胎方加減，補(bǔ)腎固沖安胎?；颊邿o陰道出血，B 超檢查子宮動(dòng)脈血流阻力高，加予當(dāng)歸10 g、丹參10 g 改善子宮動(dòng)脈血流，促進(jìn)胚胎發(fā)育。查B 超檢查胎兒頸后透明層（NT）：1.8 mm。孕15+周時(shí)B 超提示胎盤位置低，接近宮頸內(nèi)口，何老師于安胎方中加升麻10 g、柴胡5 g、桔梗12 g 益氣升提，助胎盤提升。之后隨訪終獲良好妊娠結(jié)局。