妊娠期糖尿病合并高脂血癥的臨床特點與治療研究新進展

閻樂（天津市河西區(qū)東海街社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心,天津 300222）

妊娠期糖尿?。℅DM）是妊娠期常見的一種疾病。2019年國際糖尿病聯(lián)盟數(shù)據(jù)顯示，全球妊娠期高血糖發(fā)生率高達(dá)15.8%，其中83.6%為GDM患者[1-3]。GDM病患臨床主要體現(xiàn)在機體懷孕前后血糖之間的變化，孕前糖代謝并無異常，而妊娠期間血糖卻超出常規(guī)水平。當(dāng)前我國糖尿病孕婦中至少80%為GDM[4]。GDM病患血糖在胎兒娩出后大多可恢復(fù)正常，但以后仍可能出現(xiàn)異常增高狀況。相關(guān)數(shù)據(jù)顯示，我國GDM患病率約為13%，存在一定地區(qū)差異；華東、華北、華南、華中、西北、西南發(fā)病率依次約為15%、13%、12%、11%、5%、4%。病患血脂不正常以血清甘油三酯水平增高為主要表現(xiàn)形式。高低密度脂蛋白（HDL-C、LDL-C）水平分別體現(xiàn)在前者下降，后者并無異?；蚴窃龈?。低密度脂蛋白水平提升，血脂的不正?？梢栽黾硬』及l(fā)生心血管疾病風(fēng)險[5-6]。高脂血癥對于GDM病患來說，其危險性主要體現(xiàn)在母體患心血管疾病風(fēng)險增加及胎兒的生命安全受到威脅。故掌握GDM合并高脂血癥的臨床特征及發(fā)病根源，選擇正確的應(yīng)對措施，有利于病癥的防治及改善預(yù)后。本次筆者就GDM合并高脂血癥病患的臨床特點及防治情況綜述如下。

1 孕期脂代謝特點

孕期母體內(nèi)糖、脂肪、蛋白質(zhì)三大營養(yǎng)物質(zhì)代謝發(fā)生明顯改變，導(dǎo)致其血脂水平較未孕時期高，臨床將這種變化稱為生理學(xué)高脂血癥。曲冬穎[7]等在研究中指出：對比未孕健康女性，孕期女性總膽固醇、甘油三酯、VLDL-C、LDL- C水平都會增高，其中以甘油三酯水平增高為主，而HDL-C水平則表現(xiàn)為下降。引起妊娠期高脂血癥的原因并不單一，臨床目前還需加大研究以進一步明確。有觀點認(rèn)為膳食營養(yǎng)攝入不科學(xué)是導(dǎo)致體內(nèi)脂質(zhì)水平升高的根源。人體對飽和脂肪酸攝入未能控制在合理范圍內(nèi)，將會使機體由于吸收太多脂質(zhì)物質(zhì)而增強肝臟降解能力，進入循環(huán)的非酯化脂肪酸和甘油三酯增多，肝臟合成脂質(zhì)能力變強，并導(dǎo)致體內(nèi)血脂水平改變。妊娠期高脂血癥與孕婦體重和懷孕時間存在一定關(guān)聯(lián)，通常情況下，孕周增加，孕婦體重及脂質(zhì)也會隨之增加。相關(guān)文獻指出，妊娠前體質(zhì)指數(shù)是影響孕后甘油三酯、LDL-C水平的重要因素之一，超胖妊娠女性此三項水平均較體重正常妊娠女性高，且隨著懷孕時間增加，此三項水平也會逐漸提升。張震[8]在研究中認(rèn)為血脂變化與孕酮、雌二醇分泌量增加有關(guān)，后者促成了VLDL，同時也影響了肝脂肪酶活性。孕期血脂水平發(fā)生生理性改變是母體為保護胎兒對體內(nèi)外環(huán)境所做出的妥協(xié)與改變，常規(guī)狀況下，對母嬰的身體健康并無明顯危險性。

2 GDM合并高脂血癥的發(fā)病機制

影響GDM的因素較多，遺傳、胰島素抵抗和胰島β細(xì)胞功能不足等均與其相關(guān)[9-10]。GDM合并高脂血癥的發(fā)病機制較復(fù)雜，與之相關(guān)聯(lián)的各因素間可能存在相互作用，故臨床當(dāng)前對該病的發(fā)病機制還未完全明確。

2.1 脂代謝異常 導(dǎo)致GDM的病因普遍與孕婦體內(nèi)抗胰島素樣物質(zhì)增加，從而使孕婦對胰島素的敏感性隨孕周增加而降低，為了維持正常糖代謝水平，胰島素需求量則隨之增加；而對于胰島素分泌受限的孕婦，胰島素分泌不能滿足機體需求，將會發(fā)生繼發(fā)性脂肪或蛋白質(zhì)等物質(zhì)不能正常代謝，并發(fā)生GDM。GDM患者體內(nèi)的血糖及脂肪酸通常存在代謝異常，且雙方相互作用和影響。袁寧霞[11]、史欣[12]等在研究中發(fā)現(xiàn)，對比健康孕婦，GDM病患的空腹血糖、甘油三酯、LDL-C水平明顯較高，HDL-C水平明顯較低，且孕晚期高甘油三酯血癥癥狀更為突出，從而得出引起GDM發(fā)病的獨立因素也包括高空腹血糖和高甘油三酯水平的結(jié)論。GDM病患若未能及時有效地將血糖控制在正常范圍內(nèi)，極可能引起代謝性酸中毒和體內(nèi)營養(yǎng)物質(zhì)代謝異常，也可能會引發(fā)母體心血管不良事件甚至死亡，“三高”是導(dǎo)致GDM病患死亡的主要原因。相關(guān)文獻顯示，GDM病患的血脂水平與其空腹血糖呈正相關(guān)，即病患血脂水平增高，對應(yīng)其甘油三酯水平也增高，但其HDL-C水平則與血脂水平呈負(fù)相關(guān)。

2.2 胰島素抵抗與脂代謝 胰島素抵抗是導(dǎo)致GDM合并高脂血癥發(fā)病的重要機制[13]。胰島素抵抗可導(dǎo)致體內(nèi)脂肪不能正常代謝，繼而發(fā)生胰島素抵抗和（或）分泌不足。相較于正常懷孕女性，GDM病患體內(nèi)的胰島素抵抗及胰島素明顯不夠敏感。孕婦體內(nèi)胰島素抵抗與孕前脂肪量、孕期體內(nèi)激素水平等相關(guān)，該物質(zhì)還可引起機體血漿乳糜微粒與VLDL水平提升而發(fā)生高VLDL血癥。部分癥狀較輕的非胰島素依賴GDM病患，特別是肥胖者，因胰島素抵抗而出現(xiàn)體內(nèi)血糖不能正常代謝而導(dǎo)致脂肪突然增多；部分癥狀較重的病患，由于其體內(nèi)胰島素不能滿足機體正常供求關(guān)系，從而發(fā)生胰高血糖素或脂肪堆積增量，VLDL的合成及水平均明顯提升并發(fā)生血脂異常。機體內(nèi)一旦出現(xiàn)胰島素抵抗，將會引起脂肪細(xì)胞內(nèi)激素敏感脂酶受到抑制，肌肉內(nèi)的糖無法在體內(nèi)被有效利用而引起脂肪堆積，并由此釋出脂肪酸而增高VLDL、甘油三酯、膽固醇水平引發(fā)高脂血癥。

也有學(xué)者提出不同的觀點，認(rèn)為GDM不會誘發(fā)孕婦體內(nèi)的脂代謝異常。有報道指出，總膽固醇LDL-C水平與糖代謝異常有著密切關(guān)聯(lián)，后者異常程度愈嚴(yán)重其相關(guān)水平降幅愈大，總膽固醇LDL-C水平提升與GDM發(fā)病風(fēng)險之間的聯(lián)系并不明顯[14]。也有研究認(rèn)為GDM病患血脂指標(biāo)中只有VLDL水平與正常孕婦VLDL水平進行比較，差異不顯著?？梢?，GDM與脂代謝異常之間的關(guān)聯(lián)目前還存在一定爭議，還需深入研討。

3 GDM合并高脂血癥的防治

GDM合并高脂血癥的治療，因其病因并非單一而明確的一種因素，臨床也尚無統(tǒng)一治療標(biāo)準(zhǔn)。但就治療原則早已達(dá)成了共識，即以安全合理為前提，盡可能降低病癥發(fā)生率和促進妊娠結(jié)局好轉(zhuǎn)，提高母嬰健康水平。

3.1 基礎(chǔ)治療 飲食調(diào)整與運動是當(dāng)前治療GDM合并高脂血癥最簡單、最基礎(chǔ)的方法[15]。具體是在確保母體與胎兒營養(yǎng)供給與安全的前提下，借助科學(xué)合理的飲食結(jié)構(gòu)及運動來降低血糖、控制血脂。孕期機體對營養(yǎng)的供給極為敏感，不僅需要滿足母體對營養(yǎng)的需求，還要滿足胎兒健康成長所需的充足營養(yǎng)。GDM合并高脂血癥病患雖借助降糖類藥物可盡快將血糖控制在理想范圍內(nèi)，但藥物所引發(fā)或潛在的副作用會對母體與胎兒造成程度不一的危害，故若能通過飲食調(diào)理與運動控制好血糖血脂的話，臨床建議盡可能不應(yīng)用藥物進行降糖降脂處理。GDM合并高脂血癥病患飲食應(yīng)盡可能選擇科學(xué)合理的膳食結(jié)構(gòu)，在確保營養(yǎng)供給的基礎(chǔ)上也保證營養(yǎng)均衡，降低糖分與脂肪的攝入量，盡可能避免出現(xiàn)高血糖或低血糖這種營養(yǎng)失衡狀況，也要防止饑餓性酮癥的發(fā)生。

糖尿病患者治療時首要目標(biāo)為將血糖控制在合理范圍內(nèi)[16]。運動可促進糖脂代謝，故臨床可指導(dǎo)病患在自身機體可承受的范圍內(nèi)堅持每天進行適度運動，建議運動強度為中度，運動時間每天不低于半小時。相關(guān)調(diào)研指出，對比同期身體無異常的孕婦，孕中晚期患GDM合并高脂血癥者采用基礎(chǔ)食療配合抗阻運動，其血糖血脂水平均會明顯降低，由此說明，應(yīng)用該法對母嬰身體狀況乃至妊娠結(jié)局均具有積極作用。也有研究將食療聯(lián)合皮下注射胰島素用于降糖降脂，效果較顯著，病患生活質(zhì)量乃至妊娠結(jié)局均得到明顯改善。

3.2 藥物治療 若通過運動與調(diào)理飲食，GDM合并高脂血癥病患血糖血脂還未能得到有效控制，臨床則需考慮應(yīng)用藥物降糖降脂。西醫(yī)臨床上主要擇取他汀類、貝特類等藥物以促進血脂水平改善。除應(yīng)用胰島素、雙胍類、格列本脲和中藥等藥物降糖外，益生菌膠囊或以益生菌成分為主的酸奶也具有調(diào)節(jié)胰島素抵抗和血糖的作用[17-18]。有觀點提出，規(guī)范應(yīng)用維生素D可促進該類病患胰島素抵抗與胰島β細(xì)胞功能好轉(zhuǎn)，且還可提升胰島素敏感性。

我國傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)對GDM合并高脂血癥的治療效果顯著。傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)將該類病癥歸為“消渴病”范疇，引起此類病癥的根源在于患者氣血兩虛、痰濁、血瘀參與整個發(fā)病過程，故而治療消渴病最關(guān)鍵在于益氣養(yǎng)陰與活血化瘀，也就是對血脂、血糖進行調(diào)控。中醫(yī)認(rèn)為該類病癥是由于脾腎不足以及痰瘀互阻導(dǎo)致，臨床可采用藥性溫和且副作用較小的中藥血脂康治療，該藥成分包含超過13種他汀類降血脂同系物，具有除濕祛痰、活血化瘀、健脾消食的功效。奉淑君[19]等研究顯示，血脂康在調(diào)節(jié)血脂、降低心血管疾病病死率等方面功效顯著。也有研究將血脂康應(yīng)用于治療合并冠心病的糖尿病病患中，發(fā)現(xiàn)死亡率、臨床不良事件發(fā)生率、腦卒中率均明顯較低。李盼盼[20]在研究中對患者采取中西醫(yī)聯(lián)合治療的方式，在口服二甲雙胍的基礎(chǔ)上，聯(lián)合中藥湯劑治療，療效顯著。小檗堿是在中藥黃連中提取出的生物堿單體成分，其對感染性腹瀉療效確切，但有研究發(fā)現(xiàn)其還有降血糖、抗炎、抗血小板、抗腫瘤以及調(diào)節(jié)血脂等作用。甘草提取物、地黃寡糖、葛根素、桑葉多糖等對調(diào)脂、防治心血管疾病及糖尿病合并高脂血癥等均有一定功效。但由于此類病癥中醫(yī)藥治療的相關(guān)報道并不多見，還需進一步證實，以明確和完善治療方案。GDM病患的身體處于極為特殊的階段，在應(yīng)用中藥治療時還應(yīng)根據(jù)身體的特殊性，選擇適宜的治療方案，將確保母嬰安全作為擇取方案的金標(biāo)準(zhǔn)，需對血糖血脂定期監(jiān)控并做好隨訪，以掌握母嬰身體健康狀況，規(guī)范用藥安全，指導(dǎo)患者將科學(xué)合理的飲食調(diào)理與運動結(jié)合，以期達(dá)到最理想的控糖控脂效果。

4 小結(jié)及展望

由于女性懷孕期間為了確保給胎兒生長發(fā)育提供所必需的營養(yǎng)物質(zhì)，通?？赡軙l(fā)生血糖血脂增高的狀況，但血脂水平過度提升不利于母嬰健康。血糖血脂在一定范圍內(nèi)提升并不會影響母體心血管以及胎兒正常生長發(fā)育，但過度增高則會對母嬰生命安全帶來威脅。GDM是女性孕期的常見疾病之一，且常伴有高脂血癥。飲食調(diào)整與運動是當(dāng)前治療該類病患最簡單、最基礎(chǔ)的一種方法。西醫(yī)認(rèn)為遺傳、胰島素抵抗等多種因素均會引起該病，而中醫(yī)卻將其歸屬在消渴病范疇，認(rèn)為該病是因病患脾腎不足及痰瘀互阻導(dǎo)致，治療時應(yīng)選擇具有除濕祛痰、活血化瘀、健脾消食功效的藥物。臨床不論應(yīng)用何種方法治療，均應(yīng)將母嬰安全、發(fā)病機制及影響因素等考慮其中，并以此為依據(jù)，根據(jù)病患機體自身狀況，制定個性化的治療方案。但因當(dāng)前相關(guān)GDM合并高脂血癥的具體發(fā)病機制并未完全明確，還需進一步研討，故對該類病患的治療方案也還需進一步探索與完善，以期更好地服務(wù)于臨床。