仲景“汗法”在皮膚病治療中的應(yīng)用?

楊素清，柏青松，王姍姍△

1 黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第一醫(yī)院皮膚科，黑龍江 哈爾濱 150500；2 黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)

汗法是利用解表之品辛散宣發(fā)之性，開泄腠理，發(fā)其汗，給邪以出路，使邪氣隨汗而解的一種治療方法。張仲景《傷寒雜病論》中有大量發(fā)汗解表之劑，如麻黃湯類方及桂枝湯類方等，經(jīng)方雖藥味少，但力量恢宏，根據(jù)所描述的方證，為后世對(duì)汗法的運(yùn)用奠定了基礎(chǔ)。自古以來(lái)，汗法多應(yīng)用于外感表證，又有表實(shí)表虛、風(fēng)寒風(fēng)熱之不同，據(jù)證選方。隨著對(duì)疾病的不斷探索發(fā)現(xiàn)，該法逐漸被應(yīng)用于多個(gè)領(lǐng)域，如腎系疾病、心系疾病、婦科疾病等，近年來(lái)應(yīng)用于皮膚科疾病的治療中，療效尚可。

1 汗法治療皮膚疾病的病機(jī)

皮膚病的發(fā)生與“風(fēng)”“寒”“濕”“熱”“燥”“瘀”等致病因素密切相關(guān)。風(fēng)、寒、濕邪從肌表而入，營(yíng)衛(wèi)功能失調(diào)，營(yíng)氣不從，衛(wèi)氣失護(hù)，營(yíng)衛(wèi)功能失調(diào)，邪氣壅阻于肌表，內(nèi)不得通，外不得泄，故郁積于肌膚發(fā)為斑疹、丘疹、風(fēng)團(tuán)；素體陽(yáng)虛，或過用寒涼之品傷及陽(yáng)氣，陽(yáng)氣虛衰，無(wú)力溫煦腠理，血得寒則凝，發(fā)為結(jié)節(jié)、斑疹；陽(yáng)氣虛衰，失于蒸騰水濕于肌表，燥邪內(nèi)生，則皮膚失于濡潤(rùn)，發(fā)為脫屑、干燥、皸裂；冒雨涉水，久居潮濕之地，濕邪入里，或陽(yáng)氣虛衰，脾臟運(yùn)化功能、腎氣蒸化功能失常，則生內(nèi)濕，郁久化熱，濕熱互結(jié)，蒸于肌表則為滲液、糜爛、水皰、膿皰；“癰疽原是火毒生”，皮膚疾病因火熱之邪致病者居多，火熱之邪燔灼肌膚，發(fā)為紅斑、丘疹，病勢(shì)較?。患膊∪站贸绅?，皮疹頑固，病難愈。《金匱要略》中記載：“風(fēng)濕相搏，一身盡疼痛，法當(dāng)汗出而解……若治風(fēng)濕者，發(fā)其汗，但微微似欲出汗者，風(fēng)濕俱去也?！睉?yīng)用汗法，微發(fā)其汗，腠理開泄，使風(fēng)、寒、濕等邪氣隨汗而解，給邪以出路；且汗法方藥大都辛散，可助陽(yáng)益氣，宣通經(jīng)絡(luò)脈竅，氣血運(yùn)行通暢，調(diào)暢臟腑氣機(jī)，脾氣得升，胃氣得降，脾胃功能恢復(fù)正常，內(nèi)濕化，內(nèi)寒出，瘀結(jié)散；對(duì)于火邪致病者，辛能散能發(fā)，使火邪隨其辛散之性發(fā)越于外，順其性得之以升散，常能起到火郁發(fā)之之效。汗法可通過和營(yíng)衛(wèi)、潤(rùn)膚燥、調(diào)氣機(jī)、祛外邪、散郁火、開瘀結(jié)而祛諸邪。

2 汗法方藥的現(xiàn)代機(jī)理研究

現(xiàn)代研究表明［1］，汗法可通過加速汗液的分泌來(lái)調(diào)節(jié)血管的舒張反應(yīng)，進(jìn)而增強(qiáng)機(jī)體代謝，抑制細(xì)菌快速生長(zhǎng)繁殖，加強(qiáng)機(jī)體抗邪能力，也通過擴(kuò)張身體周圍的血管，調(diào)控體溫，同時(shí)汗法可以改善體循環(huán)功能，以消除身體局部的炎癥反應(yīng)，有利于病態(tài)機(jī)體的轉(zhuǎn)歸愈合。汗法常用的方藥以麻黃、桂枝為代表，麻黃可調(diào)節(jié)免疫力、鎮(zhèn)痛、抗菌、抗病原微生物［2］。桂枝可抗菌、抗病毒、解熱鎮(zhèn)痛、抗炎、抗過敏，桂皮醛還可增加患者血管的擴(kuò)張力、散熱及血液循環(huán)能力，顯著加快血液流向體表的速度，與麻黃共奏發(fā)汗功效［3］。王曉明等［4］最新實(shí)驗(yàn)研究顯示麻黃、桂枝藥對(duì)對(duì)急、慢性炎癥均具有明顯的抑制作用，而且高劑量還具有一定的中樞鎮(zhèn)痛作用。臨床常用的汗法方劑麻黃湯［5］、桂枝湯［6］、麻黃附子細(xì)辛湯［7］、麻黃連翹赤小豆湯［8-9］經(jīng)研究表明，均有一定的調(diào)節(jié)免疫、抗炎、抗過敏、止癢作用。

3 汗法治療皮膚病的最新應(yīng)用、研究進(jìn)展

3.1 汗法在銀屑病治療中的應(yīng)用汗法在銀屑病的治療中，一方面對(duì)于發(fā)病初期外邪致病者，可使腠理開泄，讓壅阻于皮膚血脈之間的風(fēng)、寒、濕、熱、毒等邪氣隨汗而解，對(duì)于燥邪致病為主者，通過解表法微發(fā)其汗，調(diào)和營(yíng)衛(wèi)，氣血津液運(yùn)行正常，肌膚得養(yǎng)，燥邪得除。另一方面，對(duì)于皮損較厚者，如斑塊型銀屑病的治療，利用汗法方藥辛散之性，上通下達(dá)增強(qiáng)活血化瘀之力。高云逸等［10］基于玄府理論，以“開通玄府、通絡(luò)解毒”為治療核心治療尋常型銀屑病，臨床效果顯著。孫光榮教授［11］應(yīng)用麻黃連翹赤小豆湯加減治療濕熱蘊(yùn)表的銀屑病，解表散邪，使?jié)駸嶂坝杀矶?。王玉璽教授［12］善用解表法治療銀屑病，認(rèn)為銀屑病的發(fā)生與“風(fēng)”“寒”“濕”“熱”“燥”“瘀”等邪氣關(guān)系密切。王遠(yuǎn)紅［13］用桂枝麻黃各半湯加減治療尋常型銀屑病患者44 例，治療組總有效率為95.45%，對(duì)照組口服療癬卡西甫丸，總有效率為77.50%。陳恩軍［14］對(duì)78 例銀屑病患者以桂枝湯加烏梢蛇、土茯苓、生地黃、雞血藤治療，痊愈52例，有效18例，無(wú)效8例，總有效率為89.74%。

3.2 汗法在瘙癢類皮膚疾病治療中的應(yīng)用《諸病源候論》曰：“風(fēng)入腠理，與氣血相搏，而俱往來(lái)在皮膚之間，邪氣微不能沖擊為痛，故但癢也。”風(fēng)邪為身癢的主要致病因素，此外水濕之邪阻滯、熱邪熏蒸等也可致癢。病機(jī)關(guān)鍵在于外邪侵襲于肌表，機(jī)體奮力抗邪，正邪交爭(zhēng)劇烈，欲通過發(fā)汗鼓邪外出，但如邪無(wú)所出，欲汗不汗，反使津液困于肌膚之間不得汗出而作癢。汗法開腠理，和營(yíng)衛(wèi)，給邪所出，邪去癢自止。胡二為等［15］用麻黃連翹赤小豆湯治療蕁麻疹、皮膚瘙癢癥，收效顯著，安全性高，能有效提高患者的生活質(zhì)量。李建峰［16］治療蕁麻疹，對(duì)于寒邪致病為主者，常以麻黃為君藥成方解表祛風(fēng)，調(diào)和營(yíng)衛(wèi)；熱邪為主者，常以荊芥、防風(fēng)、牛蒡子、菊花、薄荷、浮萍等組方疏風(fēng)散熱，透疹止癢。劉國(guó)慶［17］選取慢性蕁麻疹患者42例，治療組口服桂枝湯治療，對(duì)照組口服常規(guī)西藥治療，治療組總有效率為85.7%，對(duì)照組為57.1%，且治療組的不良反應(yīng)低，安全性高。李春鳥［18］選取慢性特發(fā)性蕁麻疹患者60例，對(duì)照組30例口服氯雷他定聯(lián)合西替利嗪治療，治療組30 例在對(duì)照組的基礎(chǔ)上加服桂枝湯，治療28 天后，治療組總有效率為86.67%，對(duì)照組為66.67%，且治療組患者外周血25 羥維生素D 濃度的上升幅度以及MMP-9 濃度的下降幅度均較對(duì)照組明顯，差異顯著。吳顥昕教授［19］治療因素體陽(yáng)虛，風(fēng)寒束表、營(yíng)衛(wèi)不和，而致的皮膚瘙癢癥時(shí)采用麻黃附子細(xì)辛湯為主方加減治療，祛風(fēng)解表，溫陽(yáng)散寒，邪氣得解疾病向愈。劉志龍［20］用麻黃連翹赤小豆湯治療皮膚瘙癢癥，收取良效，認(rèn)為此方不必被“身必黃”所限，凡風(fēng)寒外束于表，內(nèi)有濕熱者，均可應(yīng)用其解表散邪，清利濕熱。

3.3 汗法在皮炎濕疹類皮膚疾病治療中的應(yīng)用現(xiàn)代醫(yī)學(xué)多認(rèn)為過敏性皮炎、特應(yīng)性皮炎、濕疹等與變態(tài)反應(yīng)有關(guān)［21］。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為多由稟賦不耐，風(fēng)、濕、熱邪阻于肌膚，玄府開闔失司所致；或脾臟功能失常，運(yùn)化失職，濕熱蘊(yùn)結(jié)于內(nèi)，熏蒸肌表，熱灼津液為痰而致，病情多遷延；后期傷陰化燥，氣陰兩虛，血不營(yíng)膚。治療重在開玄府，暢氣血，通津液，以維持肌膚的正常生理狀態(tài)。甄慶育［22］運(yùn)用六經(jīng)辨證治療濕疹，對(duì)于急性濕疹合并感染，局部滲出、腫脹者，采用越婢湯發(fā)汗解表以祛濕，通利水氣以消腫；形體結(jié)實(shí)，腠理密固，伴發(fā)熱或微惡風(fēng)寒之表實(shí)證者，應(yīng)用麻杏苡甘湯、麻黃連翹赤小豆湯解表發(fā)汗，清熱利濕。陳育生［23］用桂枝湯治療慢性濕疹60 例，對(duì)照組口服西替利嗪片，治療組總有效率為95.0%，對(duì)照組為68.3%。范一平等［24］研究發(fā)現(xiàn)，對(duì)于皮膚過敏者，單純屬風(fēng)寒表證者應(yīng)用桂枝麻黃各半湯解表寒微清熱；屬風(fēng)寒之邪郁久化熱者用桂枝二越婢一湯，散寒解表兼清里熱；對(duì)于以熱、濕為主要表現(xiàn)者，應(yīng)用麻黃連翹赤小豆湯，療效顯著。

3.4 汗法在皮膚附屬器類皮膚疾病治療中的應(yīng)用《靈樞·決氣》篇曰：“上焦開發(fā)，宣五谷味，熏膚，充身，澤毛，若霧露之溉，是謂氣?！狈卧隗w合皮，其華在毛。皮毛，包括皮膚、汗腺、毫毛等組織，乃為一身之表，為邪氣侵襲肌表的主要保護(hù)屏障。肺為嬌臟，易受外邪所害，風(fēng)、熱、濕、毒等外邪從皮毛而入，首先犯肺，傳變?nèi)肜飳?dǎo)致肺衛(wèi)不宣，氣郁，腠理閉，諸邪郁于肌膚孔竅，而發(fā)為痤瘡，故又稱其肺風(fēng)粉刺。肺氣充，則潤(rùn)皮毛，固肌表，肺氣虛，精氣失于布散，皮毛憔悴枯槁，故出現(xiàn)脫發(fā)?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》中言：“平治于權(quán)衡，去菀陳莝，開鬼門，潔凈府。”充分說明肺的宣發(fā)功能與汗法的相互關(guān)系。肺氣郁發(fā)為皮毛病，當(dāng)發(fā)其汗，散邪，通郁閉，暢氣血，使肺氣調(diào)節(jié)有序，臟腑功能自調(diào)，郁解，促進(jìn)毛發(fā)再生，病愈。趙雯雯等［25］認(rèn)為閉合性痤瘡多為濕、痰、瘀等邪氣郁積于肌表，閉阻陽(yáng)氣，氣血運(yùn)行不暢所致，除需要清熱瀉火外，更要調(diào)暢氣血的運(yùn)行，治療時(shí)巧用麻黃，借其辛溫之性“發(fā)”臟腑之“汗”，使瘀化，郁發(fā)，邪出。岳仁宋教授對(duì)該病的治療常會(huì)使用葛根湯，認(rèn)為辛溫宣散法可使氣機(jī)暢達(dá)，切中病機(jī)。袁鐘瑜［26］運(yùn)用文獻(xiàn)分析法對(duì)麻黃湯類方的運(yùn)用情況進(jìn)行匯總分析，發(fā)現(xiàn)麻黃類方可宣發(fā)肅降，外合皮毛，由辛溫發(fā)散之品組方，宣開皮毛，給邪以出路，使熱邪從表而出，郁熱得解，氣血暢通，面部皰疹自愈。鄭舒月等［27］進(jìn)行了治療EGFRIS 相關(guān)皮疹的用藥研究，EGFRIS 相關(guān)皮疹屬中醫(yī)“藥疹”“痤瘡”范疇，其病機(jī)總為素體虛弱，藥毒所中，入營(yíng)化熱，風(fēng)濕熱邪搏結(jié)于肌膚而發(fā)疹。治療宜疏風(fēng)解毒清熱，通過對(duì)中藥頻數(shù)分析可見，用藥多以解表藥為主，如金銀花、白鮮皮、苦參、荊芥、防風(fēng)等。張景龍［28］應(yīng)用六經(jīng)辨證治療女性痤瘡，外有風(fēng)寒、內(nèi)有濕熱者用麻黃連翹赤小豆湯，其中麻黃為主藥解表發(fā)汗通腠理，解肺郁，全方奏解表、清熱、利濕，瘡愈。高瑩［29］用桂枝湯治療痤瘡30 例，痊愈14 例，顯效15例，無(wú)效1例，總有效率為96.67%。邱媛等［30］采用宣肺發(fā)汗法治療脫發(fā)，開通肺氣，通暢氣機(jī)，引藥達(dá)表，有所成效。

3.5 汗法在帶狀皰疹治療中的應(yīng)用帶狀皰疹為臟腑氣化失調(diào)，風(fēng)濕毒邪蘊(yùn)結(jié)肌膚皮毛所發(fā)，熱毒易清，濕邪難除，濕邪留戀，易導(dǎo)致神經(jīng)痛后遺癥，其病所當(dāng)屬表證，治病應(yīng)求于本，運(yùn)用汗法可透熱、解毒、除濕，疾病可愈。張紫君等［31］認(rèn)為帶狀皰疹的治療當(dāng)注重解表，以祛邪外出。治病必求于本。閆麗麗［32］用麻黃附子細(xì)辛湯治療脾腎陽(yáng)虛，寒濕蘊(yùn)表的帶狀皰疹，效果尚可。孫光榮教授［11］治療帶狀皰疹由外感表邪，濕熱內(nèi)蘊(yùn)所致者，運(yùn)用麻黃連翹赤小豆湯，解表，發(fā)越郁火，疹平病愈。

3.6 汗法在瘡瘍病治療中的應(yīng)用《靈樞·癰疽》篇曰：“寒邪客于經(jīng)絡(luò)中則血泣，血泣則不通，不通則衛(wèi)氣歸之，不得復(fù)返，故癰腫?！逼つw腠理為營(yíng)衛(wèi)之氣運(yùn)行之處，因此營(yíng)衛(wèi)運(yùn)行正常與否直接影響皮膚疾病的發(fā)生與否。衛(wèi)氣運(yùn)行失常，失溫分肉、充皮膚、潤(rùn)澤腠理之功，可引起癤腫、癰疽等皮膚肌肉病變。邪毒搏于血脈，營(yíng)氣不從，逆于分肉，則熱壅血瘀，使局部組織發(fā)生腫脹、疼痛、肉腐化膿。《外科正宗·卷一》載治療瘡癰：“得汗解為妙……毒氣隨汗而散，最為捷徑?！蓖ㄟ^解表發(fā)汗法方藥可以暢通營(yíng)衛(wèi)、透發(fā)邪毒，皮膚瘡瘍腫毒從表而消散。孫光榮教授［11］應(yīng)用麻黃連翹赤小豆湯加減治療癤腫，使郁于內(nèi)的毒熱之邪從表而解，服藥半月，癤腫消退，對(duì)于癰的治療，采用本方加減治療解表同時(shí)，利用麻黃辛散之性以升陽(yáng)舉陷、透毒外出，熱退身涼，則愈。此外，臨床也有用汗法治療過敏性紫癜［32］、硬皮?。?3］、白癜風(fēng)［33］、單純性紫癜［33］、色素性紫癜性皮炎［33］、黃褐斑［33］、輕型多形紅斑［34］的記載。

4 汗法應(yīng)用的注意與禁忌

當(dāng)汗而汗，不傷正，隨著汗法應(yīng)用的愈加廣泛，更要注意汗法的正確使用，應(yīng)用汗法要以“標(biāo)本兼治，攻伐適度”為原則。對(duì)于微汗與大汗而言，張仲景微汗之法邪正兼顧，固然精妙，然尚需臨證辨析，不可拘泥一法，要根據(jù)具體情況而定，對(duì)于病邪深入于里而非在表、營(yíng)氣虛弱、陽(yáng)虛、陰血不足、陰虛內(nèi)熱者，則不宜用汗法，以免因發(fā)汗太過傷氣傷津，而失治誤治。此外要把握汗法的運(yùn)用時(shí)間，用之過早邪氣不除，用之過晚邪氣內(nèi)陷。

5 小結(jié)

當(dāng)代醫(yī)家因受表證臨床表現(xiàn)的限制，忽略了汗法的應(yīng)用。雖然皮膚疾病臨床表現(xiàn)復(fù)雜，但不要為表象所迷惑，需辨清疾病的本質(zhì)加以施治，使疾病早期而解，防止轉(zhuǎn)為慢性，遷延難愈，對(duì)于張仲景所述汗法使用禁忌需有一定的原則性和靈活性。此外，對(duì)于汗法的使用目前尚存在一定的問題，有當(dāng)汗不汗、不當(dāng)汗而汗、汗出不徹、發(fā)汗太過等情況［35］，對(duì)于汗法藥物的用量醫(yī)家學(xué)者們莫衷一是，希望日后在此方面加以研究，以便安全有效地運(yùn)用于臨床。