辛開苦降法的理論及臨床研究進展

段鳳祥，王威

(天津中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院國家中醫(yī)針灸臨床醫(yī)學研究中心，天津 300112)

1 歷史沿革

辛開苦降法屬于“八法”中的“和法”[1][2]。其理論淵源可追溯至戰(zhàn)國時期，《素問·陰陽應象大論》云：“氣味，辛甘發(fā)散為陽，酸苦涌泄為陰?！逼湔J為辛走氣而行散，苦主瀉下而涌泄，此辛開苦降法理論淵源。到了東漢，《傷寒論》云：“但滿而不痛者，此為痞，柴胡不中與之，宜半夏瀉心湯?！贝诉\用辛開苦降治療小柴胡湯證誤下而致的痞證，乃辛開苦降法首次運用于臨床實踐的記載。南宋醫(yī)家成無己指出辛可“散結氣”、苦可“瀉痞熱”，乃辛開苦降法的具體釋義。到元代，朱震亨認為“痞用黃連、黃芩、枳實之苦泄之，厚樸、生姜、半夏之辛以散之……即痞同濕治，惟宜上下分消其氣?！边\用辛開苦降調暢氣機而治療“痞、濕”合病。直至清代，葉天士提出“微苦以清降，微辛以宣通”，“辛開苦降”至此才被首次提出[1]?，F在，辛開苦降法廣泛運用于臨床治療各系統(tǒng)疾病，繼續(xù)探索辛開苦降法的理論及作用機制，總結其的臨床經驗，對提高臨床療效、拓寬臨床思路，有著積極而深刻的意義。

2 立法理論-氣機升降學說

《素問·六微旨大論》云“氣之升降，天地之更用也……升已而降，降者為天；降已而升，升者為地……故高下相召，升降相因，而變作矣”，表明天地之氣的升降不息造就了自然界的勃勃生機。天人相應，人體氣機升降出入與天地陰陽之氣運動相感而同理?！端貑枴り庩枒蟠笳摗吩啤扒尻柍錾细[，濁陰出下竅；清陽發(fā)腠理，濁陰走五臟；清陽實四肢，濁陰歸六腑”，指出升降出入運動亦是人體陰陽運動的基本形式。肝氣自左而升，肺氣自右而降，一升一降；心陽散布體表，腎陰固藏體內，一出一入；升則賴脾氣之左旋，降則賴胃土之右轉，脾胃同居中焦，為其他四臟氣機升降出入的樞紐，所謂“脾宜升則健，胃宜降則和”。升降有序則五臟安和，運化有權，氣血生化有源；升降失常則中氣衰敗，四象失運，則清陽不升、濁氣不降，可見泄瀉、腹脹、痞滿、噯氣，嘔吐、頭暈目眩等。所以，氣機升降和健有著重要生理作用，氣機升降失常促進疾病的發(fā)生發(fā)展，而辛開苦降法乃氣機升降理論的具體臨床運用，其核心價值為調暢氣機。

3 氣味配伍

氣味配伍，氣，指寒、涼、溫、熱；味，即酸、苦、甘、辛、咸。“辛開苦降”氣味配伍即辛溫發(fā)散藥配伍苦寒涌泄藥，運用發(fā)散、苦降來調暢氣機。辛散之中寓以苦降、降泄之中包含升散，清泄而不寒涼、宣散而不溫熱?！端貑枴ぶ琳嬉笳摗吩疲骸盁嵋趦?，治以咸寒，佐以甘苦……寒淫于內，治以甘熱，佐以苦辛”，乃寒熱失調氣味用藥法則，為辛開苦降配伍的理論源頭，辛長于升發(fā)、宣散，苦長于沉降、清泄。辛開苦降的首次、具體臨床運用為半夏瀉心湯，半夏辛溫，消痞散結；干姜辛熱，溫中散寒；黃芩、黃連苦寒，清熱燥濕、泄熱消痞，辛溫配苦寒，寒熱平調、辛開苦降。朱丹溪以辛開苦降創(chuàng)立左金丸，吳又可指出“辛溫行氣而通腑、苦寒瀉熱而涼血”，創(chuàng)立辛開苦降、辟穢化濁之達原飲。葉天士提出“苦降其逆、辛通其痹”，辛開氣機、苦除穢濁，調暢三焦氣機而治濕熱，辛開與苦降相伍而清解濕熱?？傊?，辛開苦降是在氣味配伍理論指導下，將辛溫藥與苦寒藥配伍使用的方法。

4 辛開苦降法指導下的藥理研究

4.1 調節(jié)炎癥因子水平

致炎因子作用于機體引發(fā)炎癥反應從而引起組織損傷，抗炎因子能抑制炎癥反應過度發(fā)展?；A研究表明，“辛開苦降法”系列方可調節(jié)炎癥因子水平。基于辛開苦降法，自擬宣痹散結方對促炎因子NF-k B、IL-6、TNF-α 等有下調作用，而對炎癥抑制因子IL-10 有促生作用[3]，半夏瀉心湯能調節(jié)免疫蛋白IgG、slgA 及CD8 的表達[4][5]，連樸飲能下調IFN-γ、IL-4 水平及抑制Bcl-2、p53 蛋白的表達[6]，烏梅丸能上調Th1、IL-2、TNF-α、IFN-γ 水平[7]，并且半夏瀉心湯及烏梅丸還能使TLR4/NF-κBp65 蛋白的表達下降，抑制TLR4/NF-κB 信號通路激活，減少炎癥因子釋放[8]。所以，在辛開苦降法指導下創(chuàng)立的各方劑，具有不同程度的調節(jié)炎癥因子水平、改善免疫狀態(tài)的作用，從而抑制炎癥反應。

4.2 調節(jié)腸道菌群

腸道菌群失調是某些消化系統(tǒng)疾病和全身性疾病的病因或相關因素，與消化系統(tǒng)疾病關系最為密切。研究發(fā)現半夏瀉心湯能促進糖尿病胃輕癱大鼠腸道益生菌的增殖、減少致病菌水平，糾正腸道內環(huán)境紊亂，從而改善腸道微生態(tài)環(huán)境[4,9]。

4.3 改善胃腸道動力

胃腸動力障礙包括胃排空延遲、胃十二指腸運動協調失常，與功能性消化不良密切相關，而胃腸動力亢進易導致腹痛、腹瀉等。研究發(fā)現烏梅丸可有效改善小鼠的胃腸傳輸功能，使胃排空率及小腸推進率明顯增強[7]。半夏瀉心湯通過調節(jié)5-HT4、DA2、AchE 和c-kit 的表達，降低Cajal 間質細胞內的Ca2+濃度，防止Cajal 間質細胞興奮節(jié)律失常，從調節(jié)成胃腸道運動[10]。

4.4 降低PG Ⅰ、PG Ⅱ

胃蛋白酶原(PG)主要有主細胞合成和分泌，可將蛋白質降解為眎、胨、多肽、氨基酸，具有助消化的作用。平痞湯可使PG Ⅰ、PG Ⅱ水平明顯降低，PGR(PG Ⅰ/PG Ⅱ)明顯升高，胃黏膜炎性病變程度明顯降低[11]，提示辛開苦降法可降低外周血胃蛋白酶原水平。

5 臨床應用

5.1 消化系統(tǒng)

消化系統(tǒng)疾病種類繁多，發(fā)病與氣機升降失調密切相關，辛開苦降法在消化系統(tǒng)疾病中的運用較為廣泛，常以調節(jié)脾胃升降功能、斡旋中焦氣機，寒熱平調、調暢氣機為治療大法。

5.1.1 胃食管反流病

胃食管反流病(GERD)是一種由胃十二指腸內容物反流入食管引起不適癥狀和(或)并發(fā)的疾病，反酸和燒心是其常見癥狀。在中醫(yī)中屬于“吐酸”等病癥，以肝氣犯胃、胃失和降為基本病機。中醫(yī)基于辛開苦降理論在治療GERD 中應用較為廣泛、形式多樣，如經方、經驗方、穴位埋線、針藥聯合等。半夏瀉心湯能明顯改善泛酸燒心、胃脘灼痛、胸痛累及兩脅、口苦口干等癥狀，GERD 采用半夏瀉心湯加減治療的效果明顯[12]。薛西林[13]、唐旭東[14]運用辛開苦降、行氣除痞治療GERD，胃脘脹痛、噯氣、泛酸、干嘔等癥狀明顯緩解，取得較好的臨床療效。劉亞欣[15]運用辛開苦降法指導下的中藥結合穴位埋線療法治療難治性GERD、吳菁等[16]用半夏瀉心湯聯合針灸治療寒熱錯雜型GERD，反酸、燒灼等臨床癥狀均得到明顯改善。GERD 的發(fā)病與氣機失調關系密切，所以常以辛開苦降、清肝和胃、泄火制酸為治療GERD 的基本法則。

5.1.2 慢性胃炎

慢性胃炎是多種病因引起的慢性胃黏膜炎癥病變，分為慢性萎縮性和非萎縮性胃炎，歸屬于中醫(yī)胃痛、痞滿等范疇，以胃失和降、胃絡失養(yǎng)、脾胃氣機失常為病機關鍵，臨床上常采用辛開苦降來治療此類病癥。趙躍恒[11]、儲小騰[17]發(fā)現辛開苦降法平痞湯在改善慢性非萎縮性胃炎的臨床癥狀、胃黏膜病變以及減輕炎癥程度方面的療效均優(yōu)于三九胃泰顆粒。魏仕兵等[18]發(fā)現辛開苦降方較胃復春片，不但顯著改善慢性萎縮性胃炎患者的臨床癥狀，還能明顯改善萎縮、腸化。慢性胃炎雖總以辛開苦降為根本大法，臨床還須辨證論治，常以辛熱苦寒、辛涼苦溫、辛平苦淡[19]，佐以扶正、化瘀、消痰、解毒[20]，提高臨床療效。

5.1.3 腸道疾病

腸易激綜合征(IBS)是以腹痛伴排便習慣改變?yōu)樘卣鞯墓δ苄阅c病，中醫(yī)歸屬于腹痛、泄瀉、便秘等。李一桐等[21]探討辛開苦降法治療IBS 發(fā)現，與西藥對照組比較，單用辛開苦降法相關方劑或聯合常規(guī)西藥均能提高IBS 患者臨床療效，可見辛開苦降法治療IBS 療效優(yōu)于常規(guī)西藥。以烏梅丸、半夏瀉心湯為代表的辛開苦降法，具有協調氣機升降、通腑排濁之妙用[22]。炎癥性腸病(IBD)以慢性非特異性腸道炎癥為特征，包括潰瘍性結腸炎(UC)和克羅恩病(CD)，張旭東[23]研究發(fā)現辛開苦降代表方能治療可通過減少炎癥因子的釋放而治療UC。楊麗艷等[24]用半夏瀉心湯聯合美沙拉嗪治療輕度活動期CD，可效緩解臨床癥狀，抑制炎癥反應，提高臨床療效，改善患者生活質量。六腑以通為用、以降為順，故常以辛開苦降調暢六腑氣機，故辛開苦降在腸道疾病中運用較為廣泛。

5.1.4 消化道惡性腫瘤

消化道惡性腫瘤包括食管癌、胃癌、結腸癌等，氣機失調為其首要病機，氣滯、血瘀、痰凝為標，正虛為本，痰瘀互結形成腫塊。郭婷婷[25]等運用辛開苦降、調和脾胃的方法治療以進食哽咽感、食欲不振為主要表現的寒熱錯雜型胃癌，經治后進食哽咽感、食欲不振、呃逆等癥狀好轉。李淦[26]等將mFOLFOX6 和半夏瀉心湯聯合應用于晚期結腸癌患者，有助于改善患者的腸道功能，改善患者的腸道紊亂狀況，半夏瀉心湯能有效降低結腸癌患者主要癥狀積分，改善患者生活質量[27]。辛可助脾升清陽、運化精微以行氣、活血、化濕，苦可助胃之降逆，通腑以祛郁結，以辛味藥開壅滯之中焦，以苦味藥降不通之腑氣，所以常以辛開苦降法治療惡性腸梗阻[28]。

5.2 其他系統(tǒng)疾病

岳仁宋[29]認為2 型糖尿病胃輕癱以“伏邪內擾，胃強脾弱，升降失調”為病機根本，以“助脾運毒、化濁祛邪”為治療大法，常治以調理脾胃、協調升降，助脾運毒，化濁祛邪治療2 型糖尿病。腸粘膜免疫系統(tǒng)紊亂，免疫復合物沉積于系膜區(qū)常引起腎小球損傷[30]，劉童童發(fā)現半夏瀉心湯通過干預腸道黏膜免疫相關功能，從而治療IgA 腎病[31]，以辛開苦降、益氣健脾治療的Ι 期膜性腎病[32]。栗卿等[33]用辛開苦降、開郁散滯，擬方半夏厚樸湯合逍遙散加減治療肝肺氣滯、痰濁壅胸型胸悶變異型哮喘，胸悶氣短等癥狀得到明顯緩解。此外，辛開苦降法也用于胃食管反流性咳嗽[34]、痤瘡[35]、失眠[36]等病證，臨床辨證運用辛開苦降，往往效如桴鼓。

6 總結與展望

辛開苦降法歷史源遠流長，其從戰(zhàn)國至今經過幾千年的發(fā)展，組方多變、化裁靈活，現廣泛應用于臨床治療各系統(tǒng)疾病。辛開苦降法核心是調理氣機、斡旋中焦，后世以辛苦同用而延伸至行氣消脹、分消濕熱、活血化瘀等，日趨豐富，但臨證多變，須謹守病機，察陰陽、知升降、明寒熱。當前，雖辛開苦降在臨床應用廣泛，但缺乏多中心隨機、雙盲、安慰劑對照研究，基礎研究也有待進一步提高，在今后的臨床中，應進一步明晰辛開苦降法的性味、配伍及藥理作用，進行多中心、大樣本研究，繼續(xù)完善辛開苦降法理論，更好的服務于臨床。