我國商業(yè)健康保險(xiǎn)政策的演進(jìn)、效力及優(yōu)化
——基于2002年—2021年的政策文本分析

李麗紅 陳佳歆

（中國石油大學(xué)經(jīng)濟(jì)管理學(xué)院 北京 102200）

1 引言

黨的十八大以來，“健康中國”上升為國家戰(zhàn)略，醫(yī)療健康的重點(diǎn)從治療轉(zhuǎn)向預(yù)防，商業(yè)健康保險(xiǎn)蓬勃發(fā)展，保費(fèi)收入持續(xù)增長，在經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償、社會治理、醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)管理等方面發(fā)揮了積極作用。我國商業(yè)健康保險(xiǎn)市場在政策的推動(dòng)下實(shí)現(xiàn)了市場主體多元競爭和多層次滲透。商業(yè)健康保險(xiǎn)市場增速持續(xù)超過保險(xiǎn)市場整體增速，但其發(fā)展面臨渠道困境、市場飽和、投保人購買方式轉(zhuǎn)變等問題。

政策研究和評價(jià)不僅對政策制定、執(zhí)行和反饋具有直接促進(jìn)作用，對市場趨勢的認(rèn)識及商業(yè)健康保險(xiǎn)戰(zhàn)略的建立和調(diào)整也具有重要影響。目前，政策評價(jià)的國內(nèi)外文獻(xiàn)均以實(shí)證研究為主。PMC 指數(shù)模型是指通過文本挖掘的方式，獲取關(guān)鍵政策數(shù)據(jù)，建立政策評價(jià)指數(shù)。目前該模型已廣泛應(yīng)用于我國的金融、碳減排、房地產(chǎn)等多個(gè)領(lǐng)域的政策量化評價(jià)，也有學(xué)者使用該模型對我國長期護(hù)理保險(xiǎn)政策進(jìn)行量化分析[1-5]。

商業(yè)健康保險(xiǎn)市場的可持續(xù)發(fā)展需要政府政策的支持。本文以政策文本分析為切入點(diǎn)，對我國現(xiàn)有商業(yè)健康保險(xiǎn)的政策邏輯、效力和優(yōu)化路徑進(jìn)行分析，揭示政策制定的規(guī)律和原理，對商業(yè)健康保險(xiǎn)政策的制定和完善提供理論依據(jù)。

2 我國商業(yè)健康保險(xiǎn)政策發(fā)展階段和演變邏輯

為提高商業(yè)健康保險(xiǎn)管理水平，我國政府專門制定了有關(guān)加快商業(yè)健康保險(xiǎn)發(fā)展的政策措施。2002 年，原保監(jiān)會提出要加強(qiáng)專業(yè)化經(jīng)營和管理，積極探索新型健康風(fēng)險(xiǎn)管理模式[6]。2006 年，國務(wù)院發(fā)布《關(guān)于保險(xiǎn)業(yè)改革發(fā)展的若干意見》（國發(fā)〔2006〕23 號），鼓勵(lì)發(fā)展專業(yè)健康保險(xiǎn)公司[7]，通過商業(yè)健康保險(xiǎn)解決基本醫(yī)療保險(xiǎn)以外的醫(yī)療費(fèi)用，支持健康保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)投資醫(yī)療機(jī)構(gòu)和養(yǎng)老實(shí)體[8]。2014年，國務(wù)院辦公廳《關(guān)于加快發(fā)展商業(yè)健康保險(xiǎn)的若干意見》（國辦發(fā)〔2014〕50 號），要求推動(dòng)構(gòu)建包括商業(yè)健康保險(xiǎn)和健康管理在內(nèi)的健康服務(wù)產(chǎn)業(yè)，使其在深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革中發(fā)揮主力軍的作用[9]。2016 年，國務(wù)院發(fā)布文件鼓勵(lì)開發(fā)具有多重保障的綜合性健康保險(xiǎn)產(chǎn)品[10]，除此之外中國人民銀行、民政部等部門相繼發(fā)布文件，提出大力發(fā)展消費(fèi)型健康保險(xiǎn)[11]。

由于涉及商業(yè)健康保險(xiǎn)的政策文本數(shù)量較多，為了得到更全面的政策分析結(jié)果，本文遴選政策的原則如下：一是發(fā)文單位為國務(wù)院直屬機(jī)構(gòu)；二是政策中包含健康保險(xiǎn)；三是政策類型選取法律法規(guī)、規(guī)劃、意見、辦法、通知公告等政策文件。據(jù)此標(biāo)準(zhǔn)選取所有政策內(nèi)容包含“健康保險(xiǎn)”的文件，時(shí)間跨度為2002年12月至2021年2月，共計(jì)66 份。

我國商業(yè)健康保險(xiǎn)相關(guān)政策的主題、重心與變化具有明顯的階段性特征?；谡邇?nèi)容和健康保險(xiǎn)市場發(fā)展特點(diǎn)，將商業(yè)健康保險(xiǎn)政策發(fā)展分為四個(gè)階段（見圖1）。根據(jù)政策詞頻統(tǒng)計(jì)繪制詞云圖，第一個(gè)階段由于文件較少，僅展示詞頻排名前35 位的詞語，其他階段詞云圖均展示詞頻排名前40 位的詞語，詞頻高低與顯示大小成正比。通過觀察不同階段詞語的變化，發(fā)現(xiàn)政策實(shí)施重點(diǎn)的變化。因?yàn)楸疚难芯恐黝}是我國商業(yè)健康保險(xiǎn)政策，選取的都是健康保險(xiǎn)相關(guān)文件，所以“保險(xiǎn)”“健康”“中國”等詞語的詞頻很高，加入這些詞語會干擾分析，遂將其刪除。

圖1 2002年—2021年健康保險(xiǎn)政策分階段詞云圖

2.1 推動(dòng)商業(yè)健康保險(xiǎn)專業(yè)化轉(zhuǎn)型階段（2002年—2005年）

這一階段詞頻排名前兩位的是“管理”“發(fā)展”，結(jié)合“經(jīng)營”“精算”“傷害”“風(fēng)險(xiǎn)”等其他詞頻較高的詞語，這個(gè)階段的政策旨在規(guī)范商業(yè)健康保險(xiǎn)公司的行為，降低經(jīng)營風(fēng)險(xiǎn)，通過加強(qiáng)專業(yè)化水平、人才培養(yǎng)、體系建設(shè)、完善市場等方式加快商業(yè)健康保險(xiǎn)的發(fā)展。

該階段我國商業(yè)健康保險(xiǎn)市場處于快速發(fā)展的時(shí)期[12]，2002 年《保險(xiǎn)法》修訂，財(cái)險(xiǎn)公司可經(jīng)營意外傷害險(xiǎn)和短期健康險(xiǎn)業(yè)務(wù)，形成了以壽險(xiǎn)公司為主，多主體共同發(fā)展的市場格局。同時(shí)出現(xiàn)了專門針對商業(yè)健康保險(xiǎn)的政策文件，2002 年原保監(jiān)會發(fā)布《關(guān)于印發(fā)加快健康保險(xiǎn)發(fā)展的指導(dǎo)意見的通知》（保監(jiān)發(fā)〔2002〕130 號），提出要加強(qiáng)健康保險(xiǎn)的專業(yè)化經(jīng)營管理、探索新型風(fēng)險(xiǎn)管理模式、培養(yǎng)專業(yè)人才等措施。在政策推動(dòng)下，2004 年我國成立國內(nèi)第一家專業(yè)健康保險(xiǎn)公司。健康保險(xiǎn)市場主體更加多元，產(chǎn)品更為豐富，保障更加充分。

2.2 規(guī)范商業(yè)保險(xiǎn)公司經(jīng)營管理階段（2006年—2011年）

這一階段密集出臺了13 份政策文件，包括《健康保險(xiǎn)管理辦法》《健康保險(xiǎn)統(tǒng)計(jì)制度》等專門針對健康保險(xiǎn)管理的政策。高頻詞與第一階段基本類似，政策重點(diǎn)還是規(guī)范商業(yè)健康保險(xiǎn)公司的經(jīng)營行為，對其經(jīng)營管理做了全面指導(dǎo)，定義了商業(yè)健康保險(xiǎn)的概念，對健康保險(xiǎn)產(chǎn)品、再保險(xiǎn)管理、保險(xiǎn)精算要求進(jìn)行了詳細(xì)規(guī)定。從政策層面鼓勵(lì)企業(yè)和個(gè)人通過參加商業(yè)保險(xiǎn)及補(bǔ)充保險(xiǎn)解決基本醫(yī)療保障之外的需求，為商業(yè)健康保險(xiǎn)成為我國多層次醫(yī)療保障體系的重要一環(huán)提供政策支撐。詞云圖中新出現(xiàn)的“社會”“醫(yī)療”等詞語，與這一階段政策涉及的商業(yè)健康保險(xiǎn)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)合作，與社會醫(yī)療保險(xiǎn)結(jié)合的內(nèi)容一致。

2.3 推動(dòng)商業(yè)健康保險(xiǎn)合作銜接階段（2012年—2016年）

這一階段政策重點(diǎn)從市場管理轉(zhuǎn)向推動(dòng)商業(yè)健康保險(xiǎn)發(fā)展。詞云圖發(fā)生顯著變化，與前兩個(gè)階段相比，“管理”“發(fā)展”“短期”“意外”“經(jīng)營”“精算”“傷害”等詞語頻率降低?！吧虡I(yè)”“醫(yī)療”“服務(wù)”“發(fā)展”“國務(wù)院”“機(jī)構(gòu)”出現(xiàn)的頻率遠(yuǎn)高于其他詞語。詞云圖中出現(xiàn)了“醫(yī)藥”“衛(wèi)生”等詞語，說明該階段重點(diǎn)旨在推動(dòng)商業(yè)健康保險(xiǎn)多樣化、多層次、規(guī)范化發(fā)展，建立商業(yè)健康保險(xiǎn)公司與其他機(jī)構(gòu)的合作機(jī)制，鼓勵(lì)商業(yè)健康保險(xiǎn)與醫(yī)療保險(xiǎn)、救助體系相銜接。

2.4 促進(jìn)商業(yè)健康保險(xiǎn)創(chuàng)新發(fā)展階段（2017年至今）

黨的十九大報(bào)告提出全面實(shí)施“健康中國”戰(zhàn)略，推動(dòng)商業(yè)健康保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)以各種方式整合醫(yī)療服務(wù)產(chǎn)業(yè)鏈。2017 年后“醫(yī)療”出現(xiàn)的頻率遠(yuǎn)超其他詞，在四個(gè)階段出現(xiàn)的頻率依次增加，說明商業(yè)健康保險(xiǎn)與醫(yī)療保險(xiǎn)體系的銜接不斷加強(qiáng)。

圍繞對商業(yè)健康保險(xiǎn)經(jīng)營機(jī)構(gòu)的監(jiān)管，2019 年銀保監(jiān)會發(fā)布了新修訂的《健康保險(xiǎn)管理辦法》，進(jìn)一步明確商業(yè)健康保險(xiǎn)的發(fā)展方向，對其經(jīng)營管理和監(jiān)管有了更高的要求，鼓勵(lì)保險(xiǎn)公司開發(fā)具有多重保障的綜合性健康保險(xiǎn)產(chǎn)品，規(guī)范短期健康保險(xiǎn)的產(chǎn)品設(shè)計(jì)和經(jīng)營管理，保障消費(fèi)者權(quán)益。

綜上分析發(fā)現(xiàn)，商業(yè)健康保險(xiǎn)政策的演進(jìn)邏輯有兩條：一是商業(yè)健康保險(xiǎn)在社會保障和健康產(chǎn)業(yè)領(lǐng)域定位導(dǎo)向邏輯，健康保險(xiǎn)經(jīng)歷了市場化、補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)、與醫(yī)療保險(xiǎn)合作、與社會保障銜接等市場定位，這是商業(yè)健康保險(xiǎn)政策演變的邏輯起點(diǎn)。二是商業(yè)健康保險(xiǎn)的市場主體、產(chǎn)品、運(yùn)營等的監(jiān)管導(dǎo)向邏輯，從單主體到多主體經(jīng)營，從補(bǔ)償型到給付型，從健康服務(wù)到健康管理，這是健康保險(xiǎn)政策演變的邏輯內(nèi)核。

3 健康保險(xiǎn)政策效力

PMC 指數(shù)模型是一種政策評價(jià)工具，源于“Omnia Mobilis”假設(shè)，認(rèn)為所有事物都處于運(yùn)動(dòng)狀態(tài)，這一假設(shè)主要用于對政策進(jìn)行評價(jià)，對變量建立政策評價(jià)一致性指數(shù)。

3.1 變量選取及參數(shù)設(shè)定

在Ruiz Estrada（2011） 的PMC 指數(shù)模型中，包含10 個(gè)一級變量：研究類型、研究方向、數(shù)據(jù)來源、計(jì)量經(jīng)濟(jì)學(xué)方法、研究領(lǐng)域、研究理論框架、按行業(yè)建立政策模型、經(jīng)濟(jì)學(xué)框架、地理分析、論文引用。參考其他文獻(xiàn)變量選取和商業(yè)健康保險(xiǎn)的政策特點(diǎn)，本文的模型變量選取如表1 所示。

表1 商業(yè)健康保險(xiǎn)政策變量設(shè)置

3.2 政策文件PMC指數(shù)分析

逐條分析每條政策文件，若內(nèi)容涉及二級變量取1，不涉及則取0。根據(jù)公式（1），計(jì)算出每條政策的PMC 指數(shù)，如表2 所示，政策發(fā)布時(shí)間以在政府網(wǎng)、銀保監(jiān)會等公布的時(shí)間為準(zhǔn)①2018年12月發(fā)布的《中華人民共和國個(gè)人所得稅法實(shí)施條例》由于2019年1月1日開始實(shí)施，所以本文將該政策歸于2019年。。

表2 政策文件P1～P66 PMC指數(shù)

（續(xù)表2）

從政策受體來看，2002 年至2008 年，涉及商業(yè)健康保險(xiǎn)的文件大多針對健康保險(xiǎn)管理。2008年之后提到商業(yè)健康保險(xiǎn)的政策數(shù)量增多，主要集中在健康保險(xiǎn)政策和醫(yī)藥衛(wèi)生體系改革政策，說明商業(yè)健康保險(xiǎn)與我國醫(yī)療保障體系的銜接逐漸增強(qiáng)（見表3）。

表3 健康保險(xiǎn)政策分類指數(shù)

從政策內(nèi)容的全面性來看，政策PMC指數(shù)總體偏低，全面性不足，超過5 分的政策文件僅有3 份②PMC指數(shù)最高的文件為《國務(wù)院辦公廳關(guān)于加快發(fā)展商業(yè)健康保險(xiǎn)的若干意見》，內(nèi)容最為全面。。從政策類型看，醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革文件占比最大，專門針對健康保險(xiǎn)發(fā)布的政策次之。PMC 指數(shù)較高的政策來自專門針對商業(yè)健康保險(xiǎn)發(fā)展管理的政策、醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革政策、健康產(chǎn)業(yè)發(fā)展政策以及保險(xiǎn)業(yè)發(fā)展政策。

3.3 政策效力的時(shí)間趨勢分析

政策整體效力是每年出臺的所有政策文件的效力之和，平均效力是當(dāng)年政策整體效力/當(dāng)年發(fā)文數(shù)量（見表4）。

表4 年度PMC指數(shù)

2012 年之前，政策整體效力較低，發(fā)文數(shù)量少，政策效力得分的提升主要因?yàn)閷ｉT針對健康保險(xiǎn)的政策發(fā)布。2012 年國務(wù)院發(fā)布的深化醫(yī)藥體制改革方案，提到商業(yè)健康保險(xiǎn)的頻率和篇幅均有增加，政策整體效力出現(xiàn)跳躍式上升，但平均效力只有小幅上漲，說明大部分涉及商業(yè)健康保險(xiǎn)的政策全面性和深入程度較低。2017 年后，發(fā)文數(shù)量驟降，政策整體效力出現(xiàn)斷崖式下降，2018 年后略有提升（見圖2）。

圖2 政策整體效力、發(fā)文數(shù)量及平均效力

4 政策多維度分析與優(yōu)化路徑

4.1 政策多維度分析

選取專門針對商業(yè)健康保險(xiǎn)發(fā)布的PMC 指數(shù)超過3 和其他政策PMC 指數(shù)超過4 的12 份文件，對一級變量得分進(jìn)行分析（見表5）。

表5 部分政策一級變量得分

從政策整體來看，政策性質(zhì)變量X1 得分較高，說明政策總體性質(zhì)較為全面，但仍有改善空間。政策時(shí)效變量X2 得分較低，4 份文件未說明政策時(shí)效。明確提出政策時(shí)效的政策PMC 得分更高，醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革、“十二五”“十三五”規(guī)劃綱要等文件有時(shí)效得分，但同時(shí)覆蓋全階段的政策數(shù)量少。政策受體變量X3 得分差異較大，相同類型的政策文件X3 得分呈現(xiàn)增長趨勢，說明政策受體的全面性在逐漸增加。

從政策內(nèi)含來看，專門針對健康保險(xiǎn)發(fā)布的政策，政策內(nèi)容變量X4 得分更高，包含了商業(yè)健康保險(xiǎn)發(fā)展、產(chǎn)品服務(wù)設(shè)計(jì)、經(jīng)營管理、監(jiān)督、政策制定等內(nèi)容。政策激勵(lì)變量X5 得分普遍偏低，健康保險(xiǎn)文件提到二級變量專業(yè)人才培養(yǎng)，規(guī)劃文件提到二級變量鼓勵(lì)發(fā)展，2012 年，商業(yè)健康保險(xiǎn)文件提到稅收優(yōu)惠，隨后稅收優(yōu)惠出現(xiàn)頻次不斷增加。政策評價(jià)變量X6 得分大部分高于0.75，得分較高的政策普遍具有內(nèi)容詳實(shí)、方向明確、目標(biāo)明確的特點(diǎn)，但符合“權(quán)責(zé)清晰”這個(gè)二級變量的政策較少，權(quán)責(zé)分配不明確。

從政策外延來看，各政策的合作銜接變量X7 得分相差較大，專門針對商業(yè)健康保險(xiǎn)發(fā)布的文件合作得分普遍低于其他政策，商業(yè)健康保險(xiǎn)與基本醫(yī)療保障、醫(yī)療服務(wù)、健康管理、養(yǎng)老服務(wù)、醫(yī)療救助與慈善結(jié)合，參與構(gòu)建產(chǎn)業(yè)鏈的內(nèi)容大多出現(xiàn)在非健康保險(xiǎn)政策文件中。政策創(chuàng)新變量X8 得分總體偏低，但呈逐年增長趨勢，有關(guān)信息互聯(lián)與數(shù)據(jù)共享、信息平臺建設(shè)、模式創(chuàng)新及探索的內(nèi)容大多是后期提出的。作用方式變量X9 得分較高，較全面性的文件作用方式也具有多樣性。

總體來看，商業(yè)健康保險(xiǎn)政策的發(fā)展為我國醫(yī)療保障制度的完善發(fā)揮了重要作用，但政策整體效力不高，政策主題分布較散，政策間的合作銜接有待提高，仍需進(jìn)一步優(yōu)化與完善。

4.2 政策優(yōu)化路徑分析

選取專門針對健康保險(xiǎn)的政策，通過PMC 曲面③PMC曲面可以將政策評價(jià)結(jié)果可視化，由于一級變量有9個(gè)，所以每個(gè)政策可以得到一個(gè)3x3的矩陣，從而可以建立一個(gè)立體的對稱曲面。由于論文選取政策文件數(shù)量多，作者對PMC指數(shù)超過3的專門針對健康保險(xiǎn)發(fā)布的文件和其他政策中PMC指數(shù)超過4的12份文件進(jìn)行分析，并繪制了PMC曲面。及雷達(dá)圖④由于X2政策時(shí)效一級變量設(shè)置為是否明確提到政策時(shí)效，是為了更好地突出政策的差異性，此項(xiàng)得分低并不是說明政策沒有時(shí)效，所以在研究政策優(yōu)化路徑中不考慮X2的得分。（見圖3），結(jié)合一級變量得分及變量政策間差異進(jìn)行分析，建議商業(yè)健康保險(xiǎn)政策以“促創(chuàng)新—重激勵(lì)—強(qiáng)合作—多方式—廣受益—增內(nèi)容”（X8—X5—X7—X9—X3—X4）的路徑進(jìn)行優(yōu)化。

圖3 專門針對商業(yè)健康保險(xiǎn)的政策一級變量得分雷達(dá)圖

商業(yè)健康保險(xiǎn)應(yīng)堅(jiān)持創(chuàng)新發(fā)展，加強(qiáng)信息互聯(lián)共享，積極探索商業(yè)健康保險(xiǎn)發(fā)展新模式，制定明確的實(shí)施方案。加強(qiáng)商業(yè)健康保險(xiǎn)政策的激勵(lì)措施，激勵(lì)保險(xiǎn)公司提供更優(yōu)質(zhì)的產(chǎn)品及服務(wù)，加強(qiáng)對消費(fèi)者的保險(xiǎn)教育，激發(fā)潛在的健康保險(xiǎn)需求。加強(qiáng)商業(yè)健康保險(xiǎn)與健康管理、養(yǎng)老、醫(yī)療、救助等領(lǐng)域合作，制定具體的銜接措施，打造健康產(chǎn)業(yè)鏈。健康保險(xiǎn)政策內(nèi)容應(yīng)具備激勵(lì)性、服務(wù)性和強(qiáng)制性，增加政策作用路徑，提升政策效力，擴(kuò)大政策覆蓋面。增加政策內(nèi)容，從產(chǎn)品、服務(wù)、經(jīng)營、制度、監(jiān)管等多方面促進(jìn)商業(yè)健康保險(xiǎn)發(fā)展。

5 小結(jié)

我國商業(yè)健康保險(xiǎn)政策具有明顯的階段性特征，但政策整體效力不高，主題分散，政策間的合作力度有待加強(qiáng)。應(yīng)按照“促創(chuàng)新—重激勵(lì)—強(qiáng)合作—多方式—廣受益—增內(nèi)容”的路徑優(yōu)化商業(yè)健康保險(xiǎn)政策。提高政策對商業(yè)健康保險(xiǎn)行業(yè)發(fā)展指導(dǎo)的全面性和深入性，加強(qiáng)行業(yè)間合作銜接，明確不同險(xiǎn)種角色定位及創(chuàng)新方式，促進(jìn)產(chǎn)品創(chuàng)新與跨界融合，推動(dòng)商業(yè)健康保險(xiǎn)更好地融入多層次醫(yī)療保障體系與大健康產(chǎn)業(yè)鏈。