經(jīng)陰道彩超對子宮內(nèi)膜息肉和子宮內(nèi)膜增生的鑒別診斷研究

張珊珊

（江西省撫州市南豐縣人民醫(yī)院 南豐 344500）

子宮內(nèi)膜息肉、子宮內(nèi)膜增生、子宮內(nèi)膜癌及黏膜下肌瘤等均為臨床常見的子宮內(nèi)膜病變，屬婦科常見疾病，患者伴有不同程度的經(jīng)期延長、白帶增多等臨床癥狀，隨著病情發(fā)展，病情嚴(yán)重者會危及生命安全[1]。因此，對于子宮內(nèi)膜病變患者做到早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療對改善病情及促進(jìn)病情轉(zhuǎn)歸等具有重要作用。既往臨床對于子宮內(nèi)膜病變的檢查主要采用診斷性刮宮檢查，雖具有一定的臨床應(yīng)用價值，但因該方法屬盲檢，在臨床診斷中易出現(xiàn)漏診現(xiàn)象[2]。大量數(shù)據(jù)顯示[3～4]，診斷性刮宮在子宮內(nèi)膜病變診斷中漏診率為10%～30%，存在假陰性等現(xiàn)象，使其在臨床應(yīng)用中受限。近年來，隨著超聲技術(shù)在臨床上的應(yīng)用及發(fā)展，其在子宮內(nèi)膜病變鑒別診斷中的優(yōu)勢日益明顯。經(jīng)陰道彩超檢查具有無創(chuàng)性、操作簡單、重復(fù)性高等特點(diǎn)，能夠及時明確子宮內(nèi)膜病變范圍、子宮斷層、子宮病變情況及與周圍組織間的關(guān)系，為臨床鑒別診斷子宮內(nèi)膜病變提供可靠的參考依據(jù)[5～6]。鑒于此，本研究回顧性分析因超聲提示宮腔占位、內(nèi)膜增厚不均、不規(guī)則出血的68 例患者作為研究對象，對子宮內(nèi)膜病變患者應(yīng)用經(jīng)陰道彩超鑒別診斷，旨在探究其臨床應(yīng)用價值?，F(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2020 年5 月至2022年4 月因超聲提示宮腔占位、內(nèi)膜增厚不均、不規(guī)則出血的68 例患者作為研究對象，所有患者均經(jīng)宮腔鏡結(jié)合病理檢查，診斷為子宮內(nèi)膜息肉35 例入息肉組，另診斷為子宮內(nèi)膜增生者33 例入增生組。其中息肉組年齡 31～46 歲，平均年齡（38.59±3.51）歲；體質(zhì)量指數(shù)20.08～24.16 kg/m2，平均體質(zhì)量指數(shù)（22.12±0.38）kg/m2；孕次 0～4 次，平均孕次（1.86±0.27）次；產(chǎn)次 0～4 次，平均產(chǎn)次（1.69±0.30）次。增生組年齡 32～45 歲，平均年齡（38.60±3.56）歲；體質(zhì)量指數(shù)20.10～24.26 kg/m2，平均體質(zhì)量指數(shù)（22.18±0.43）kg/m2；孕次 0～4 次，平均孕次（1.82±0.29）次；產(chǎn)次 0～4 次，平均產(chǎn)次（1.71±0.34）次。另選擇同期于我院行健康體檢的女性30 例入對照組，年齡 33～45 歲，平均年齡（38.57±3.64）歲；體質(zhì)量指數(shù)20.13～24.30 kg/m2，平均體質(zhì)量指數(shù)（22.20±0.46）kg/m2；孕次 0～5 次，平均孕次（1.90±0.30）次；產(chǎn)次 0～5 次，平均產(chǎn)次（1.76±0.31）次。三組年齡、體質(zhì)量指數(shù)、孕次、產(chǎn)次等一般資料對比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)（批號：2020-A13）。

1.2 入選標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：均接受經(jīng)陰道超聲檢查；均經(jīng)超聲檢查后48 h 行宮腔鏡檢查，并將獲得的組織送至病理學(xué)檢查；病歷資料齊全。排除標(biāo)準(zhǔn)：存在血液系統(tǒng)異常性疾?。挥袃?nèi)分泌及免疫系統(tǒng)疾?。换紜D科惡性腫瘤，如卵巢癌等；有婦科手術(shù)史；伴其他系統(tǒng)轉(zhuǎn)移瘤及惡性腫瘤；伴精神異常，無法自主交流。

1.3 方法 采用Voluson E10 型彩色多普勒超聲診斷儀（美國GE 公司），選擇頻率為5～9 MHz 的腔內(nèi)容積探頭，配置有虛擬器官計算機(jī)輔助分析（Virtual Organ Computer-Aided Analysis, VOCAL）軟件，能夠?qū)ο嚓P(guān)的血管參數(shù)值進(jìn)行測量，包括血管指數(shù)（Vascularity Index, VI）、血流指數(shù)（Flow Index,FI）、血管 -血流指數(shù)（Vascular Flow Index,VFI）。選擇脈沖重復(fù)頻率（Pulse Repetition Frequency,PRF）為0.9，增益為1.0，低頻濾波為40 Hz。檢查時，使患者保持膀胱截石位，在探頭頂端涂抹耦合劑后套入避孕套，隨后緩慢送入陰道穹窿處，旋轉(zhuǎn)探頭觀察子宮內(nèi)膜情況，測量子宮內(nèi)膜最大后徑，并測定供養(yǎng)子宮內(nèi)膜的動脈血流阻力指數(shù)（Resistive Index,RI），當(dāng)RI 值＜0.5 時，判斷為低阻力動脈血流；反之，為高阻力動脈血流。同時觀察各參檢者子宮內(nèi)膜形態(tài)、內(nèi)部回聲特點(diǎn)、邊界、病灶表面及基底與子宮內(nèi)膜的關(guān)系等。在進(jìn)入VOCAL 程序后，使用手動描繪輪廓取樣法，每15 度選擇一個切面，完成12 個不同切面描記后，軟件自動產(chǎn)生內(nèi)膜形態(tài)的三維體積，在VOCAL 軟件下自動算出體積數(shù)及內(nèi)膜內(nèi)各參數(shù)水平。另將層厚定位2 mm，軟件再次自動生成包括內(nèi)膜周邊2 mm 的各參數(shù)，連續(xù)測量3 次后取平均值。

1.4 觀察指標(biāo) （1）對比三組多普勒血流情況：分別于內(nèi)膜內(nèi)及內(nèi)膜下 2 mm 處觀察 VI1、FI1、VFI1及VI2、FI2、VFI2水平。（2）分析超聲聲像圖表現(xiàn)：包括子宮內(nèi)膜增生及子宮內(nèi)膜息肉情況。（3）以病理學(xué)檢查結(jié)果作為“金標(biāo)準(zhǔn)”，分析經(jīng)陰道彩超在子宮內(nèi)膜增生及子宮內(nèi)膜息肉中的診斷價值。（4）計算彩色多普勒超聲在子宮內(nèi)膜增生及子宮內(nèi)膜息肉中的一致性。

1.5 統(tǒng)計學(xué)分析 數(shù)據(jù)采用SPSS22.0 軟件處理，計數(shù)資料以%表示，采用χ2檢驗(yàn)，計量資料以（）表示，采用t檢驗(yàn)。多組間比較采用單因素方差分析，一致性使用kappa 檢驗(yàn)，一致性良好以kappa值≥0.75 表示，一致性尚可以kappa 值0.4～0.74 表示，一致性不佳以kappa值＜0.4 表示，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 三組彩色多普勒超聲檢查的血流參數(shù)比較三組患者均成功采集超聲圖像，增生組三維內(nèi)膜體積大于息肉組及對照組，息肉組內(nèi)膜內(nèi)的VI1、FI1、VFI1指標(biāo)水平均高于增生組及對照組，且息肉組內(nèi)膜下2 mm VI2、VFI2指標(biāo)水平均低于增生組，但高于對照組（P＜0.05）；FI2水平息肉組與增生組相比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。

表1 三組彩色多普勒超聲檢查的血流參數(shù)比較（）

表1 三組彩色多普勒超聲檢查的血流參數(shù)比較（）

組別 n V 三維內(nèi)膜體積（cm3） 內(nèi)膜內(nèi)VI1（%）FI1VFI1內(nèi)膜下2 mm VI2（%）FI2VFI2息肉組增生組對照組F P 35 33 30 6.53±1.34 9.88±2.16 3.57±1.06 22.862 0.000 6.23±1.15 2.34±0.83 0.96±0.11 49.158 0.000 31.66±3.75 26.89±3.38 24.10±3.09 40.657 0.000 1.86±0.81 0.66±0.15 0.24±0.06 96.249 0.000 5.50±1.26 7.79±2.18 1.75±0.63 26.850 0.000 30.24±3.35 30.30±3.29 25.24±2.86 25.914 0.000 1.68±0.89 2.33±0.86 0.49±0.07 50.882 0.000

2.2 超聲聲像圖表現(xiàn) （1）子宮內(nèi)膜息肉：經(jīng)陰道超聲檢查可見宮腔內(nèi)存在單發(fā)或多發(fā)團(tuán)塊或結(jié)節(jié)，呈橢圓形、乳頭狀及舌狀，與內(nèi)膜回聲相比，回聲偏高或相等，內(nèi)膜與肌層間分界較為清晰。（2）子宮內(nèi)膜增生：經(jīng)陰道超聲檢查可見子宮內(nèi)膜回聲均勻，子宮內(nèi)膜厚度與月經(jīng)周期相關(guān)，隨著月經(jīng)周期的不同而表現(xiàn)不同，絕經(jīng)患者因卵巢功能衰退，子宮內(nèi)膜出現(xiàn)萎縮，內(nèi)膜變薄等。正常子宮內(nèi)膜厚度通?！?2 mm，絕經(jīng)后內(nèi)膜厚度≤5 mm。另超聲檢查可見內(nèi)膜呈均勻彌漫性增厚，回聲增強(qiáng)，囊性增生區(qū)域可見大小不等的無回聲區(qū)，表現(xiàn)為“篩孔樣”暗區(qū)，宮腔線居中，子宮內(nèi)膜與子宮肌層間分界清晰，有時可見低回聲聲暈，于兩層內(nèi)膜間可見條性宮腔波，并可見星點(diǎn)狀血流。

2.3 診斷價值 kappa 檢驗(yàn)顯示：經(jīng)陰道彩超與病理學(xué)檢查結(jié)果在子宮內(nèi)膜息肉中診斷的一致性良好（kappa 值 =0.882，P=0.000）；經(jīng)陰道彩超與病理學(xué)檢查結(jié)果在子宮內(nèi)膜增生中診斷的一致性良好（kappa值 =0.823，P=0.000）。見表 2～ 表 4。

表2 經(jīng)陰道彩超在子宮內(nèi)膜息肉中的診斷結(jié)果（例）

表3 經(jīng)陰道彩超在子宮內(nèi)膜增生中的診斷結(jié)果（例）

表4 經(jīng)陰道彩超在子宮內(nèi)膜息肉及子宮內(nèi)膜增生中的診斷價值[%（例/例）]

3 討論

子宮內(nèi)膜增生及子宮內(nèi)膜息肉均為臨床常見的婦科疾病，受到育齡期女性體內(nèi)激素水平的波動出現(xiàn)子宮內(nèi)膜剝脫及增殖，加之受患者接觸更多合成甾體激素等影響，使得子宮內(nèi)膜出現(xiàn)過度增生或息肉，且發(fā)生率呈逐年升高的趨勢[7]。另子宮內(nèi)膜增生與子宮內(nèi)膜息肉極易復(fù)發(fā)，采用超聲檢查時可見子宮內(nèi)膜息肉患者子宮內(nèi)膜出現(xiàn)均勻性增厚，但若患者內(nèi)膜增生表現(xiàn)為不均勻性增厚時，則較難與多發(fā)小息肉鑒別[8]。宮腔鏡檢查及診斷性刮宮是診斷子宮內(nèi)膜增生及息肉的有效手段，但因受造成創(chuàng)傷較大、檢查費(fèi)用高等因素影響，部分患者接受度較低[9]。因此，找尋一種操作簡單、無創(chuàng)性、檢查費(fèi)用低的方法在子宮內(nèi)膜增生及息肉鑒別診斷中具有重要意義。

經(jīng)陰道三維能量多普勒超聲技術(shù)在臨床上的應(yīng)用不僅僅能夠清晰顯示宮腔內(nèi)部結(jié)構(gòu)、息肉及增生相關(guān)信息，同時還可提供血流參數(shù)變化，且所提供的參數(shù)為血流細(xì)胞的能量信號，不受血流角度方向等因素影響[10]。本研究結(jié)果顯示，增生組三維內(nèi)膜體積大于息肉組及對照組，息肉組內(nèi)膜內(nèi)的VI1、FI1、VFI1指標(biāo)水平均高于增生組及對照組，且息肉組內(nèi)膜下2 mm VI2、VFI2指標(biāo)水平均低于增生組，但高于對照組（P＜0.05）；FI2水平息肉組與增生組相比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。經(jīng)陰道彩超在子宮內(nèi)膜息肉中診斷靈敏度為94.29%、特異度為93.94%、準(zhǔn)確度為94.12%；在子宮內(nèi)膜增生中診斷靈敏度為90.91%、特異度為91.43%、準(zhǔn)確度為91.18%；kappa 檢驗(yàn)顯示：經(jīng)陰道彩超與病理學(xué)檢查結(jié)果在子宮內(nèi)膜息肉中診斷的一致性良好（kappa值 =0.882，P=0.000）；經(jīng)陰道彩超與病理學(xué)檢查結(jié)果在子宮內(nèi)膜增生中診斷的一致性良好（kappa值 =0.823，P=0.000），表明經(jīng)陰道彩超在鑒別診斷子宮內(nèi)膜息肉及子宮內(nèi)膜增生中具有較高的應(yīng)用價值，與病理結(jié)果一致性較強(qiáng)，并可清晰反映各疾病血流信號，為臨床診療提供參考。分析其原因可知，三維內(nèi)膜體積測量中增生組大于息肉組，其原因在于子宮內(nèi)膜增生為彌漫性病變，而子宮內(nèi)膜息肉中大部分為局限性病變，小部分體積較大的息肉或多發(fā)性息肉的內(nèi)膜體積明顯增大，故數(shù)據(jù)間存在重疊[11～12]。另子宮內(nèi)膜息肉組織學(xué)特點(diǎn)在于子宮內(nèi)膜腺體、間質(zhì)及伴隨血管的過度生長，或含有平滑肌組織突入至子宮腔內(nèi)，其內(nèi)部血管分布形式多樣，數(shù)量明顯增多，存在明顯迂曲擴(kuò)張的厚壁血管，故行經(jīng)陰道超聲檢查可見血流流速較快，血流信號呈樹狀、長條狀分布，周邊伴有點(diǎn)狀血流[13]。而子宮內(nèi)膜增生是因子宮內(nèi)膜腺體或間質(zhì)增生而形成，行超聲檢查可見子宮內(nèi)膜息肉間質(zhì)內(nèi)存在明顯迂曲擴(kuò)張的厚壁血管特征，其血流信號主要分布于基底層及功能層淺部，并呈短條狀分布[14～15]。此外，經(jīng)陰道彩超檢查將探頭伸至陰道深處，更加靠近子宮，可獲得較為清晰的影像圖像，更加精準(zhǔn)地測量子宮內(nèi)膜厚度，并可反映子宮內(nèi)膜血流情況，較好地避免了腹部脂肪及腸內(nèi)氣體對診斷結(jié)果的影響，可有效提高診斷準(zhǔn)確度，保證診斷結(jié)果與病理結(jié)果的一致性。由此可見，經(jīng)陰道彩色多普勒超聲在子宮內(nèi)膜增生及子宮內(nèi)膜息肉鑒別診斷中更加簡單、便捷、經(jīng)濟(jì)，能更好地為臨床診療提供參考。

綜上所述，在子宮內(nèi)膜息肉及子宮內(nèi)膜增生鑒別診斷中經(jīng)陰道彩超具有較高的臨床診斷價值，可充分反映不同子宮內(nèi)膜病變患者血流情況，與病理結(jié)果一致性較強(qiáng)，可為臨床診療提供更加可靠的參考依據(jù)，值得推廣。但因本研究納入樣本量較少，在后續(xù)研究中需擴(kuò)大研究樣本量，以獲得更可靠的數(shù)據(jù)。