張玉萍 刁秀林 黃雪華 葉齊饒 葉貞發(fā)
(江西省上猶縣人民醫(yī)院 上猶 341200)
急性心肌梗死(Acute Myocardial Infarction,AMI)是指冠狀動脈在極短時間內(nèi)完全閉塞,常見的病變基礎(chǔ)為冠狀動脈粥樣硬化狹窄,當血小板在冠狀動脈粥樣斑塊破裂表面聚集時,會進一步形成血栓,瞬間發(fā)生冠脈血管持續(xù)、完全性閉塞,進而導(dǎo)致心肌缺血壞死。AMI 發(fā)病后需及時接受治療,避免冠狀動脈長時間處于缺血缺氧狀態(tài),造成不可逆性損傷。AMI 患者住院期間死亡率為30%~40%,進行溶栓治療后降至15%以下,采用急診支架植入手術(shù)再降至4%~8%[1]。患者住院期間,若并發(fā)嚴重心律失常、心源性休克、心力衰竭、心臟破裂等心血管事件,死亡率尤高。因此,需探尋簡單、快速檢測的實驗室指標,是預(yù)測AMI 早期階段患者發(fā)生心血管事件概率的必要研究,有助于提前甄別高危患者,有助于醫(yī)生早期評估患者疾病的發(fā)展態(tài)勢,展開更有效的臨床治療。D-二聚體是來源于交聯(lián)纖維蛋白的一種繼發(fā)性纖溶特有的代謝物,可被用于評估纖維蛋白溶解功能[2]。有研究表明,D-二聚體水平對急性非ST段抬高型AMI 患者的預(yù)后具有一定的參考價值[3]。也有研究表明,D-二聚體在AMI 患者的確診和評估預(yù)后中起到輔助診斷的作用[4]。針對上述現(xiàn)狀,本研究回顧性收集我院收治的AMI 患者,分析D-二聚體與AMI 患者住院期間發(fā)生心血管事件的相關(guān)性。現(xiàn)報道如下:
1.1 一般資料 回顧性收集2019 年1 月至2022年1 月就診于我院收治的239 例AMI 患者的臨床資料。納入標準:(1)患者癥狀符合AMI 診斷和治療指南[5];(2)年齡 50~80 歲。排除標準:(1)基本臨床資料不完整,血漿D-二聚體濃度未在患者入院時測量記錄或該數(shù)據(jù)丟失;(2)患有靜脈血栓栓塞、主動脈夾層、彌漫性血管內(nèi)凝血、肺部疾病、急性胰腺炎、惡性腫瘤、腎功能不全、肝病、妊娠、先兆子癇等可能導(dǎo)致D-二聚體升高的疾病。
1.2 研究方法
1.2.1 基本資料收集 通過整理患者的基本資料,把年齡、性別(男 /女)、體質(zhì)量指數(shù)(BMI)、吸煙史(有/ 無)、高血壓病史(有/ 無)、糖尿病病史(有/無)等數(shù)據(jù)記錄下來進行后續(xù)分析。
1.2.2 患者分組 對納入的239 例AMI 患者,根據(jù)其住院期間心血管事件的發(fā)生與否分為兩組:住院期間心血管事件發(fā)生組(A 組,118 例)和住院期間心血管事件未發(fā)生組(B 組,121 例)。
1.2.3 實驗室檢查 本研究所有納入患者實驗室指標均在某醫(yī)院醫(yī)學(xué)檢驗中心檢測完成。對入院患者行空腹采血,24 h 內(nèi)完成D- 二聚體、總膽固醇(TC)、甘油三酯(TG)檢測。通過免疫比濁法檢測方法來確定D- 二聚體水平,檢測儀器為西門子CS200i/CS5100 自動檢測儀,正常范圍為<200 mg/L;TC、TG 在全自動生化分析儀中完成,其正常值分別為TC<5.18 mmol/L、TG<1.7 mmol/L。
1.3 觀察指標 (1)觀察TC、TG、D-二聚體情況;(2)觀察患者住院期間不同心血管事件中D-二聚體水平;(3)采用Logistic 回歸分析D-二聚體與AMI患者住院期間發(fā)生心血管事件的關(guān)系。
1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS26.0 軟件分析數(shù)據(jù),兩組間的計量資料以()表示,采用t檢驗,多組間的比較使用ANOVA;兩組間計數(shù)資料以%表示,采用χ2檢驗;進行多因素分析時選用Logistic 回歸分析。P<0.05 表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。
2.1 兩組患者臨床資料比較 兩組年齡、性別、吸煙史、高血壓病史、糖尿病病史、BMI、TC、TG 等指標比較差異均不顯著(P>0.05);A 組D-二聚體水平明顯高于 B 組(P<0.05)。見表 1。
表1 兩組患者臨床資料比較()
表1 兩組患者臨床資料比較()
臨床指標 A 組(n=118) B 組(n=121) χ2/t P性別[例(%)]2.5780.845吸煙[例(%)]5.2520.202高血壓[例(%)]4.8900.510糖尿病[例(%)]男女有無有無有無2.5571.000年齡(歲)BMI(kg/m2)TC(mmol/L)TG(mmol/L)D-二聚體(g/L)91(77.1)27(22.9)57(48.3)61(51.7)65(55.1)53(44.9)34(28.8)84(71.2)63.42±10.83 24.46±2.98 5.72±1.00 1.88±1.08 841.78±37.43 94(77.7)27(22.3)66(54.5)55(45.5)71(58.7)50(41.3)35(28.9)86(71.1)61.43±12.98 24.54±3.21 5.59±1.20 1.84±1.25 719.98±28.24 2.782 1.629 1.209 0.965 4.083 0.069 0.153 0.246 0.347 0.017
2.2 AMI 患者住院期間發(fā)生的主要心血管事件 A組發(fā)生心力衰竭54 例,其次是惡性心律失常35 例,心源性休克20 例,其他心血管事件9 例。A 組D-二聚體水平均高于B 組(P<0.05)。見表2。
表2 AMI 患者住院期間發(fā)生的主要心血管事件()
表2 AMI 患者住院期間發(fā)生的主要心血管事件()
注:與 B 組比較,*P<0.05。
項目 A 組(n=118)心力衰竭(n=54) 惡性心律失常(n=35) 心源性休克(n=20) B 組(n=121) F P D-二聚體(mg/L) 845.68±23.23* 837.40±24.21* 871.57±20.79* 719.98±28.24 14.318 <0.001
2.3 多因素Logistic 回歸分析 以心血管事件是否發(fā)生為因變量,將年齡、D-二聚體、TC、TG、BMI 視為自變量行多因素Logistic 回歸分析。D-二聚體與心血管事件發(fā)生的密切相關(guān)性(P<0.05)。見表3。
表3 多因素Logistic 回歸分析
AMI 是冠狀動脈急性、持續(xù)性缺氧所致心肌壞死病癥[6]。心血管事件是心血管疾病高危因素所致血管內(nèi)皮損傷,粥樣硬化斑塊形成發(fā)生心肌缺血、冠心病心絞痛等病癥,后發(fā)展到心肌梗死、心律失常、心力衰竭,甚至死亡的連續(xù)心血管事件過程[7]。AMI疾病進展及治療期間存在一定心血管事件發(fā)生風(fēng)險,一旦發(fā)生可加重病情,甚至造成患者死亡[8~10]。對AMI 患者住院治療期間心血管事件風(fēng)險預(yù)測及防控至關(guān)重要。關(guān)于預(yù)測指標,心肌梗死發(fā)生后早期階段便存在冠脈血栓形成,D-二聚體被認為是心肌梗死早期診斷的候選標志物,單獨進行此項指標檢測疾病診斷效用不高,無法做好診斷標志物。但D-二聚體在AMI 患者預(yù)后評估方面具有一定參考價值[11]。
有研究表明[12]AMI 經(jīng)皮冠狀動脈介入治療術(shù)后D-二聚體、超敏C 反應(yīng)蛋白及低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)水平可預(yù)測患者預(yù)后;在心肌梗死急性期患者中檢測到的D- 二聚體、高敏C 反應(yīng)蛋白及LDL-C 與隨后不良預(yù)后的風(fēng)險增加獨立相關(guān)。本研究中主要分析了D-二聚體與AMI 患者住院治療期間心血管事件的關(guān)聯(lián)性分析,同時也對相關(guān)指標如血脂指標TC 與TG 的相關(guān)性進行了分析。結(jié)果顯示,AMI 患者住院期間發(fā)生心血管事件組的D- 二聚體明顯比未發(fā)生心血管事件組高;多因素Logistic回歸分析結(jié)果顯示,AMI 患者D-二聚體與心血管事件發(fā)生的密切相關(guān)性,說明D-二聚體可作為評估患者住院期間發(fā)生心血管事件的重要參考指標。
AMI 患者治療期間冠脈病變加重為心血管事件發(fā)生的主要危險因素,既往也有研究表明D-二聚體與AMI 患者冠脈病變程度相關(guān)[13]。D-二聚體為交聯(lián)纖維蛋白在溶血酶作用下出現(xiàn)的特異性降解產(chǎn)物,屬于高凝與血栓形成分子標志物。D-二聚體水平異常升高可用于高凝與血栓形成的診斷或預(yù)后評估。而AMI 患者多采用冠狀動脈介入術(shù)治療,術(shù)后支架內(nèi)或血管內(nèi)有血栓形成是引發(fā)多種心血管事件的主要原因。在此病理性改變過程中,D-二聚體基于血栓形成及高凝可持續(xù)升高,或維持在高水平狀態(tài)。因此,AMI 患者治療期間主要應(yīng)密切監(jiān)測D-二聚體水平的變化情況,若有異常升高則提示心血管事件風(fēng)險較高,應(yīng)及時采用有效手段防控。
另外,AMI 后心臟功能損傷、繼發(fā)左心室重構(gòu)與心源性死亡之間存在密切關(guān)聯(lián)[14]。左室射血分數(shù)作為評估左心室重構(gòu)與心功能關(guān)鍵性指標,心肌梗死后的左心室進行性擴大,左室射血分數(shù)下降可受到大面積心肌梗死影響。而D-二聚體與左室射血分數(shù)之間存在一定關(guān)聯(lián),因此可通過提示心功能間接預(yù)測心血管事件[15]。常規(guī)情況下,D-二聚體<200 mg/L為正常高值,若AMI 患者的D-二聚體水平超過此標準,則患者治療期間預(yù)后較差,死亡風(fēng)險較高[16~19]。
AMI 患者早期的一些實驗室指標對早期預(yù)測可能出現(xiàn)不良心血管事件的發(fā)生以及患者的預(yù)后有一定的提示作用。例如,心血管事件的發(fā)生多與血脂水平相關(guān),而本研究中并未發(fā)現(xiàn)是否發(fā)生心血管事件與兩組AMI 患者的TC 及TG 水平的顯著差異性。此結(jié)果提示TC 與TG 并未參與到AMI 患者心血管事件發(fā)生過程。綜上所述,D- 二聚體水平與AMI 患者住院期間心血管事件的發(fā)生密切相關(guān),且D-二聚體水平高者,心血管事件發(fā)生風(fēng)險高。