髕內(nèi)側(cè)滑膜皺襞綜合征的診斷進(jìn)展 *

鄭貴浩 綜述，孫貴才 審校

(1.南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院骨科，南昌 330006；2.南昌大學(xué)江西醫(yī)學(xué)院研究生院，南昌 330036)

髕內(nèi)側(cè)滑膜皺襞為胚胎發(fā)育時間葉組織不完全吸收的殘余，它起源于膝關(guān)節(jié)的內(nèi)側(cè)壁，斜向下止于髕下脂肪墊[1-5]。有學(xué)者認(rèn)為它的作用是利于關(guān)節(jié)液的潤滑和組成前關(guān)節(jié)囊的部分，也有學(xué)者認(rèn)為它本身并沒有意義[6]。髕內(nèi)側(cè)皺襞的發(fā)生率約在18.5%～95.0%[1,7]，當(dāng)內(nèi)側(cè)滑膜皺襞經(jīng)歷膝關(guān)節(jié)的過度運動及內(nèi)部環(huán)境紊亂時，就會在臨床上表現(xiàn)出內(nèi)側(cè)膝痛、腫脹、彈響、打軟腿、假性閉鎖等膝關(guān)節(jié)非特異性癥狀，并造成相應(yīng)區(qū)域的股骨內(nèi)側(cè)髁軟骨損傷，稱為病理性內(nèi)側(cè)皺襞或內(nèi)側(cè)滑膜皺襞綜合征[3-4,8-11]。

正因為該疾病的癥狀沒有特異性，常被定義為膝關(guān)節(jié)功能的疼痛損害，其唯一的發(fā)現(xiàn)是增厚、肥大的皺襞形成[12]，現(xiàn)有研究表明其與創(chuàng)傷、過度使用損傷、血腫、糖尿病和炎性關(guān)節(jié)病相關(guān)[13]，并且目前尚未發(fā)現(xiàn)診斷該疾病的特征性檢驗指標(biāo)及影像學(xué)檢查，使得其診斷一直存在爭議，常被誤診為半月板損傷、骨性關(guān)節(jié)炎、髕軟骨軟化癥、滑膜炎等，同時有學(xué)者認(rèn)為該病被過度診斷[9,13]。為了提高關(guān)節(jié)鏡手術(shù)前該疾病的診斷準(zhǔn)確率，本文分別從癥狀學(xué)診斷、體征診斷、超聲診斷、磁共振(MRI)診斷及關(guān)節(jié)鏡診斷(一直被認(rèn)為是診斷的金標(biāo)準(zhǔn)[3,14-16])進(jìn)行綜述。

1 臨床表現(xiàn)

據(jù)報道，髕內(nèi)側(cè)滑膜皺襞有60%的概率同時出現(xiàn)在雙側(cè)[13]，在對內(nèi)側(cè)皺襞綜合征的臨床表現(xiàn)的報道中，幾乎都提到內(nèi)側(cè)膝痛。并且在上下樓梯及下蹲起立等活動中加重。主要的癥狀有內(nèi)側(cè)膝痛、膝關(guān)節(jié)彈響、打軟腿、交鎖及內(nèi)側(cè)觸及韌性條索等，研究發(fā)現(xiàn)，關(guān)于髕內(nèi)側(cè)滑膜皺襞綜合征(medial plica syndrome，MPS)常見的癥狀如內(nèi)側(cè)麥?zhǔn)险麝栃浴⑾リP(guān)節(jié)彈響都不具有統(tǒng)計學(xué)意義[8]。

2 診 斷

2.1 臨床癥狀學(xué)診斷

因為髕內(nèi)側(cè)滑膜皺襞綜合征的臨床表現(xiàn)沒有特異性，所以很少有以臨床表現(xiàn)作為診斷依據(jù)的研究。在1項有48例66膝的前瞻性研究中[17]，作者以臨床癥狀作為診斷標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行探討(該試驗未使用影像學(xué)手段幫助診斷)，分為5個基本標(biāo)準(zhǔn)及4個理想標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行，基本標(biāo)準(zhǔn)包括：(1)膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)疼痛史；(2)疼痛主要發(fā)生于股骨內(nèi)側(cè)髁；(3)可見或可觸及內(nèi)側(cè)條索；(4)可觸及皺襞壓痛；(5)排除其他引起內(nèi)側(cè)疼痛的疾?。焕硐霕?biāo)準(zhǔn)：(1)起病于鈍性或輕微的外傷；(2)Duvet test:側(cè)睡時在需在兩膝之間放置羽絨被以防止疼痛；(3)屈伸膝關(guān)節(jié)可聞及聲響；(4)屈伸時可及彈響；最后得出其準(zhǔn)確度為91.7%，敏感度為100%，但文章未提及特異性[17]。其優(yōu)點為以臨床癥狀為切入點，適合廣大臨床醫(yī)師借助詳細(xì)的詢問病史診斷疾病，同時簡單、無創(chuàng)、廉價、可靠，降低了影像診斷的成本。但由于該研究病例數(shù)較少，使得其得出的結(jié)果沒那么具有說服力。

2.2 臨床體征診斷

臨床體征主要是為了誘發(fā)內(nèi)側(cè)膝痛，主要有以下體征試驗。

旋轉(zhuǎn)外翻試驗[18]：患者仰臥位，檢查者站在被檢者患側(cè)，檢查者的一手握住患膝足踝，另一手的手指放于內(nèi)側(cè)的髕骨周圍區(qū)域并將髕骨向內(nèi)側(cè)推，同時屈曲膝關(guān)節(jié)，將脛骨向內(nèi)或外側(cè)旋轉(zhuǎn)。內(nèi)側(cè)產(chǎn)生疼痛提示陽性。維持試驗[18]：患者患膝緩慢伸直，過程中檢查者盡量將患膝彎曲對抗患者力量，同時一手內(nèi)推髕骨，在此過程出現(xiàn)膝關(guān)節(jié)彈響及疼痛提示陽性。這2項試驗，文中未對其敏感度及特異度進(jìn)行具體的描述。也未對符合單項試驗的病例診斷率進(jìn)行說明及評估[18]。

Hughston’s plica test[19]：與旋轉(zhuǎn)外翻試驗相似，患者仰臥位，患膝放松，檢查者站于被檢者患側(cè)，一手握住患肢足踝，一手掌頂于患膝關(guān)節(jié)外側(cè)，手指位于股骨內(nèi)側(cè)髁上，同時將伸直的患肢緩慢彎曲并內(nèi)旋脛骨及內(nèi)推髕骨，出現(xiàn)膝蓋彈響及疼痛提示陽性，一般出現(xiàn)在屈曲30°～60°。Stutter test[19]：似反維持試驗，患肢取坐位，屈膝90°，檢查者下蹲至膝關(guān)節(jié)水平，將食指、中指放于膝關(guān)節(jié)中央，并囑患者緩慢伸膝，如出現(xiàn)彈響及卡頓(不順暢)提示陽性。常出現(xiàn)于屈曲45°～70°。有文獻(xiàn)中認(rèn)為，當(dāng)2項檢查都呈陽性，往往能更加支持診斷的準(zhǔn)確度，但只有一項陽性，則結(jié)果不太可靠，其敏感度及特異度差異將會加大，但未具體對其靈敏度及特異度進(jìn)行描述[20]。

主動伸展試驗[21]：即快速伸展脛骨，如踢球動作。由于股四頭肌對皺襞的突然張力而導(dǎo)致疼痛時，檢測呈陽性。屈曲試驗[21]：膝關(guān)節(jié)從完全伸直迅速屈曲，在30°～60°之間時感到疼痛，即為陽性。這是股四頭肌快速收縮對皺襞的牽拉引起的。有文獻(xiàn)指出，這些試驗的敏感度、特異度和診斷準(zhǔn)確度較低。而且，文獻(xiàn)中關(guān)于它們的報道很少，而且報道時間也比較早，也沒有與關(guān)節(jié)鏡對比研究其診斷的準(zhǔn)確度，可信度不高[17]。

MPP試驗[22]：患者伸膝位，用拇指按壓髕骨關(guān)節(jié)下的內(nèi)側(cè)，產(chǎn)生持續(xù)的疼痛感。在保持按壓同時緩慢曲膝90°，疼痛消除或明顯減輕提示陽性。 并與對側(cè)膝關(guān)節(jié)對比。該試驗?zāi)苷T發(fā)滑膜皺襞在股骨髁及髕骨下的卡頓，引起疼痛。該原理在關(guān)節(jié)鏡下可見：屈曲至30°時，滑膜皺襞與股骨內(nèi)髁相接觸，當(dāng)屈曲至60°時，該現(xiàn)象仍然存在，并出現(xiàn)翻轉(zhuǎn)跡象，當(dāng)繼續(xù)屈曲至90°時，滑膜皺襞與股骨內(nèi)髁分離。這些現(xiàn)象剛好符合MPP征的體征，證明MPP試驗的可行性。有1項172膝研究[22]顯示該試驗的敏感度和特異度分別為 89.5%和 88.7%，診斷準(zhǔn)確度為 89.0%?？梢奙PP試驗是一種新的、有價值的診斷內(nèi)側(cè)滑膜皺襞綜合征的臨床試驗。

2.3 超聲診斷

早在1986年就有關(guān)于使用超聲來診斷髕內(nèi)側(cè)滑膜皺襞的報道，但當(dāng)時使用的是靜態(tài)超聲，并不能用其單獨確診為病理性滑膜皺襞[23]。文獻(xiàn)認(rèn)為正常髕股間隙是空的，當(dāng)存在滑膜時能測到強(qiáng)回聲，并在膝關(guān)節(jié)在0°～30°活動時可見區(qū)域尖端發(fā)生移動。并且在38例膝關(guān)節(jié)不適患者的研究中其靈敏度為92%，特異性為73%[24]。隨著探討的深入，如今有報道行動態(tài)超聲檢查來確診髕內(nèi)側(cè)滑膜皺襞綜合征[16]。在1項120例患者151膝的前瞻性動態(tài)超聲診斷研究中[23]，該研究的納入標(biāo)準(zhǔn)為保守治療后6個月存在內(nèi)側(cè)膝痛、活動彈響、內(nèi)側(cè)可及條索及打軟腿的患者。同時定下超聲診斷的標(biāo)準(zhǔn)：(1)超聲檢查在內(nèi)側(cè)膝滑動時存在連續(xù)的回聲；(2)當(dāng)活動膝關(guān)節(jié)可探測回聲與股骨內(nèi)髁撞擊；(3)在檢查時患者會出現(xiàn)內(nèi)側(cè)的疼痛不適，并且認(rèn)為標(biāo)準(zhǔn)(1)只能證明患者有內(nèi)側(cè)滑膜皺襞，但并不能表示其有癥狀，標(biāo)準(zhǔn)(2)提示滑膜皺襞與股骨髁存在撞擊提示有病理癥狀，認(rèn)為只有當(dāng)3個標(biāo)準(zhǔn)均為陽性才能作為診斷標(biāo)準(zhǔn)，不滿足其中任何一條都視為陰性。據(jù)文獻(xiàn)報道，此方法的診斷準(zhǔn)確率為88%，靈敏度及特異度分別為90%、83%[23]。同樣，該診斷方法的優(yōu)點為無創(chuàng)、廉價及便于推廣。但同時存在報道較少及受膝關(guān)節(jié)積液的影響嚴(yán)重，作者認(rèn)為，有少量膝關(guān)節(jié)積液就能降低診斷的準(zhǔn)確度，并建議遇此情況采用MRI診斷檢查[23-24]。

2.4 MRI診斷

MRI作為內(nèi)側(cè)滑膜皺襞綜合征的診斷還存在一定的爭議，因為它不能分辨皺襞是否是病理性的，但其在鑒別診斷方面有著較好的優(yōu)勢。MRI診斷內(nèi)側(cè)皺襞主要在脂肪抑制質(zhì)子加權(quán)快速自旋回波序列(fatsuppressi-onproton density weighted imaging fast spin echo，F(xiàn)S PDWI FSE)軸位像看到起于內(nèi)側(cè)壁，向內(nèi)側(cè)髕股關(guān)節(jié)延伸的低密度的信號影，MRI下診斷內(nèi)側(cè)皺襞的靈敏度、特異度大致的文獻(xiàn)有27例膝關(guān)節(jié)的90%、70%，40例膝關(guān)節(jié)的93%、81%，和155例膝關(guān)節(jié)的95%、72%等。并且，KOBAYASHI等[25]在文獻(xiàn)中給出了在MRI下髕內(nèi)側(cè)滑膜皺襞分型，A型：皺襞寬度<5 mm；B型：皺襞寬度>5 mm，但是沒有覆蓋到股骨內(nèi)側(cè)髁；C型：皺襞呈大的棚架樣外觀，覆蓋到股骨內(nèi)側(cè)髁的前表面；D型：棚架樣外觀的皺襞寬度覆蓋到股骨內(nèi)側(cè)髁的前表面，并且中部出現(xiàn)孔洞。有學(xué)者認(rèn)為在MRI下并不能確診皺襞的亞型。

在1項相關(guān)的有138例患者169例膝的以MRI為診斷的meta分析中，分析得其敏感度為77%，特異度為58%[3]。在膝關(guān)節(jié)有積液或者更高分辨率磁共振情況下MRI診斷率會相應(yīng)上升，原因為可更清楚地顯示滑膜皺襞。遺憾的是，MRI檢查并不能預(yù)測內(nèi)側(cè)皺襞在關(guān)節(jié)鏡下的切除，也就是說，并不能單獨依賴MRI來診斷內(nèi)側(cè)滑膜皺襞綜合征，但可以做鑒別診斷[5]。同時，也有文獻(xiàn)報道關(guān)節(jié)造影的診斷率較MRI更高[3]。它彌補了沒有積液的患者的MRI診斷的不足，遺憾的是它是相對有創(chuàng)的診斷方法，不易在臨床推廣及被患者廣泛接受。近年來，有學(xué)者[26]發(fā)現(xiàn)內(nèi)側(cè)滑膜皺襞綜合征患者的MRI下測量患者髕骨髕腱角度減小具有統(tǒng)計學(xué)意義，但其平均角度(138.1°±3.2°)與正常值(141.4°±2.9°)有交集。

2.5 關(guān)節(jié)鏡診斷

關(guān)節(jié)鏡一直作為診斷內(nèi)側(cè)滑膜皺襞綜合征的金標(biāo)準(zhǔn)，并且在診斷的同時可以進(jìn)行治療，幸運的是，關(guān)節(jié)鏡下的治療還是能達(dá)到滿意的效果[4-5,27-28]。但是在臨床上不提倡廣泛地進(jìn)行關(guān)節(jié)鏡下的診斷，因為，大多數(shù)患者前期可以保守治療，而關(guān)節(jié)鏡下診斷，有可能會導(dǎo)致正?；蛱幱谇捌诘幕ぐ欞耪尺B及纖維化，加重臨床癥狀及體征。

關(guān)節(jié)鏡能成為診斷的金標(biāo)準(zhǔn)，因為其可以在肉眼可視下見到滑膜皺襞。大多學(xué)者認(rèn)為正常的內(nèi)側(cè)滑膜皺襞表現(xiàn)為薄的、柔軟的、柔韌的、粉紅色的、無血管的透明組織，而當(dāng)變成病理性皺襞，就會表現(xiàn)出增厚、出血、纖維化并可能與股骨內(nèi)側(cè)髁產(chǎn)生撞擊[9,29]。HUFELAND等[4]定義了關(guān)節(jié)鏡下的分型并被廣為使用，A 型：關(guān)節(jié)囊內(nèi)側(cè)壁上的條索狀突起；B型：內(nèi)側(cè)壁上的突起較寬大，呈棚架樣改變，但沒有覆蓋到股骨內(nèi)側(cè)髁的前表面；C型：棚架樣改變的皺襞覆蓋到股骨內(nèi)側(cè)髁的前表面；D型：棚架樣改變的皺襞在關(guān)節(jié)囊內(nèi)側(cè)壁上有2個止點，或者在皺襞上有孔洞。但是，即使是在關(guān)節(jié)鏡檢查期間，確定皺襞是否屬于病理學(xué)也是有爭議的，而且診斷的閾值在外科醫(yī)生之間不可避免地存在差異。

3 鑒別診斷

內(nèi)側(cè)滑膜皺襞綜合征因為其臨床表現(xiàn)沒有特異性，使得其診斷較為困難，并且容易誤診為半月板損傷、骨性關(guān)節(jié)炎、髕軟骨軟化癥、滑膜炎等[30]，需要予以鑒別。

髕軟骨軟化癥，通常表現(xiàn)為膝前痛，上下樓、蹲起時痛，可以有髕內(nèi)側(cè)壓痛，但體檢髕骨壓痛明顯，髕骨研磨試驗陽性，并且不會有膝內(nèi)側(cè)痛性索條，MPP試驗亦呈陰性。

內(nèi)側(cè)半月板損傷，自覺癥狀常與髕內(nèi)側(cè)滑膜皺襞綜合征近似，但一般無明顯“膠著”現(xiàn)象；交鎖常發(fā)生于立位，壓痛點均在內(nèi)側(cè)膝眼和內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)間隙位置，在醫(yī)生仔細(xì)檢查時能夠明確；并且通常MPP試驗呈陰性，麥?zhǔn)险饔谕鈧?cè)不呈陽性。

滑膜炎，初期可出現(xiàn)內(nèi)側(cè)膝痛的癥狀，并且可有髕內(nèi)側(cè)滑膜皺襞綜合征一樣的過度創(chuàng)傷誘因，活動后加重，休息可緩解，但MPP試驗陰性，并隨著疾病的進(jìn)展膝關(guān)節(jié)腫脹往往很嚴(yán)重，并會出現(xiàn)膝關(guān)節(jié)發(fā)熱。

4 總 結(jié)

顯然，該疾病診斷時患者的癥狀是最主要的指標(biāo)，根據(jù)目前各個臨床醫(yī)師實踐及文獻(xiàn)報道，筆者認(rèn)為診斷標(biāo)準(zhǔn)可以劃分為，主要指標(biāo)：過度活動、創(chuàng)傷、寒冷等誘因?qū)е碌膬?nèi)側(cè)膝疼痛(主要)、活動受限、打軟腿、伸屈困難、絞索、彈響癥狀并排除半月板、軟骨、骨性等膝關(guān)節(jié)常見疾??；輔助指標(biāo)：(1)MRI(造影)或者(動態(tài))超聲發(fā)現(xiàn)內(nèi)側(cè)滑膜皺襞；(2)MPP試驗陽性。符合主要指標(biāo)加一條輔助指標(biāo)即可診斷內(nèi)側(cè)滑膜皺襞綜合征。當(dāng)然，關(guān)節(jié)鏡檢查仍然是診斷的金標(biāo)準(zhǔn)。