四肢開放性骨折伴重要血管損傷的顯微外科修復(fù)效果研究

王小立,晏桂明,何天頌,羅彬,高征煜（廣州和平骨科醫(yī)院,廣東 廣州 510399）

近些年來，受到多種因素的影響，高能量損傷的發(fā)病率呈逐年增加的趨勢(shì)，部分四肢嚴(yán)重開放性骨折患者多合并重要血管損傷，導(dǎo)致其病情嚴(yán)重、復(fù)雜，治療難度較大。急性大出血及肢體缺血壞死具有較高的致殘風(fēng)險(xiǎn)和致死風(fēng)險(xiǎn)，因此早期階段對(duì)患者采取及時(shí)有效的治療十分必要。隨著醫(yī)療技術(shù)的不斷發(fā)展，顯微外科技術(shù)得到了臨床的廣泛應(yīng)用，對(duì)于嚴(yán)重創(chuàng)傷具有良好的治療效果，能夠有效保全患者肢體，避免截肢[1]?；诖?，本研究對(duì)顯微外科的修復(fù)效果展開分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料 研究對(duì)象為2015年4月-2018年4月在我院收治的20例四肢開放性骨折伴重要血管損傷患者，男、女例數(shù)分別為14例和6例，年齡區(qū)間23-57歲，平均（33.56±5.02）歲；致傷原因：交通事故傷9例，機(jī)械傷5例，高空墜落傷6例；受傷類型：肱骨近端損傷伴肱動(dòng)脈損傷3例；肱骨干骨折伴肱動(dòng)脈損傷4例，股骨干骨折伴股動(dòng)脈損傷6例，膝關(guān)節(jié)脫位、脛骨筋斷骨折伴腘動(dòng)脈損傷7例；動(dòng)脈受損程度：完全斷裂14例，不完全斷裂2例，血管栓塞4例。

1.2 方法 術(shù)前做好相關(guān)準(zhǔn)備工作，肢體傷口存在出血癥狀患者，需要及時(shí)進(jìn)行止血處理，主要方法為加壓包扎法及壓力止血帶止血法等?；颊呷朐汉蠹皶r(shí)建立靜脈通路，做好補(bǔ)液、備血準(zhǔn)備，糾正休克。對(duì)患肢采取夾板固定。如果患者存在顱腦外傷、胸腹閉合損傷，需要及時(shí)前往科室會(huì)診，優(yōu)先對(duì)威脅最大部位進(jìn)行處理。對(duì)患者進(jìn)行清創(chuàng)處理，早期全面清創(chuàng)對(duì)于預(yù)防術(shù)后感染具有重要作用。清創(chuàng)范圍主要為受損肢體傷口位置污染組織、異物及失活組織，韌帶、關(guān)節(jié)囊等重要組織需要保留。清創(chuàng)時(shí)需要最大程度地保留斷端血管、神經(jīng)，通過絲線縫合。肌肉清創(chuàng)過程中需要結(jié)合肌肉顏色、刺激是否有反應(yīng)決定是否保留，如果肌肉顏色暗紅，刺激后收縮，則需要進(jìn)行保留，如果肌肉顏色暗淡、無張力、有出血情況，刺激后無收縮，則需要切除壞死肌肉。存在嚴(yán)重污染的骨端需去除，同時(shí)應(yīng)結(jié)合軟組織受損情況縮短骨骼，避免斷裂血管、神經(jīng)及肌肉造成的缺損。①骨折固定處理。需要結(jié)合患者病情選擇合理的骨折固定方法，治療原則為簡(jiǎn)單易行且固定有效，通常情況下需要使用鋼板或外固定架?；贾嵌饲鍎?chuàng)適當(dāng)縮短后，使其具備較大、穩(wěn)定的接觸面，恢復(fù)肢體基本力線，糾正成角、旋轉(zhuǎn)、分離畸形。本次研究20例患者上肢9例均通過鋼板內(nèi)固定，下肢11例患者中7例通過鋼板固定，4例通過外固定架固定。②吻合血管、修復(fù)損傷軟組織。對(duì)于缺血時(shí)間超過8h的患肢，為了減少長(zhǎng)時(shí)間缺血對(duì)肢體造成不良影響，完成骨折固定后，通過輸血管暫時(shí)接通肢體兩端動(dòng)脈，確保肢體遠(yuǎn)端得到暫時(shí)性的血液供應(yīng)。對(duì)動(dòng)脈栓塞患肢來說，需要將血管剪至正常段，將血栓去除，并通過肝素鹽水進(jìn)行沖洗，鏡下可發(fā)現(xiàn)動(dòng)脈內(nèi)膜光滑，松開止血夾能夠發(fā)現(xiàn)動(dòng)脈噴血良好，然后進(jìn)行端端吻合。肢體通血后，能夠發(fā)現(xiàn)遠(yuǎn)端末梢顏色紅潤(rùn)、張力得到恢復(fù)。完成吻合后，血管需要放置在健康軟組織內(nèi)，并且用周圍組織覆蓋對(duì)其進(jìn)行保護(hù)，可以采用損傷修復(fù)后肌肉等。本次研究中8例神經(jīng)損傷患者，通過充分游離、修剪斷端后均通過外膜縫合法修復(fù)。③創(chuàng)面修復(fù)。完成骨折和軟組織損傷修復(fù)后，通常情況下皮膚由于缺損或者張力較高等因素，肢體存在腫脹情況，無法直接閉合。因此需要對(duì)患者前臂掌側(cè)及小腿內(nèi)側(cè)、外側(cè)進(jìn)行切開減壓處理。全部傷口及創(chuàng)面放置VSD接負(fù)壓吸引。術(shù)后，根據(jù)顯微外科術(shù)后護(hù)理常規(guī)對(duì)患者進(jìn)行對(duì)癥治療，如抗炎、抗凝等。術(shù)后5-7d將VSD裝置拆除，如果存在軟組織壞死嚴(yán)重，需要進(jìn)行再次擴(kuò)創(chuàng)，進(jìn)行VSD處理，直到創(chuàng)面新鮮，決定再次進(jìn)行皮瓣或游離植皮治療。本次研究中直接縫合閉合創(chuàng)面6例，游離植皮修復(fù)8例，3例采取局部轉(zhuǎn)移皮瓣，1例患者采取游離股前外側(cè)Flow-through皮瓣修復(fù)。

2 結(jié)果

20例患者均保肢成功，對(duì)患者進(jìn)行5-24個(gè)月隨訪，全部患者均獲得骨愈合。成活肢體中，15例患者獲得骨愈合，肢體功能基本恢復(fù)，4例下肢損傷存在不同程度足下垂和踝關(guān)節(jié)攣縮，1例患者上肢術(shù)后存在輕度爪形手畸形。通過肢體功能評(píng)分（Fugl-Meyer）患者肌肉收縮及關(guān)節(jié)活動(dòng)良好者15例（75.00%）。

3 討論

四肢開放性骨折伴重要血管損傷多為高能量損傷，多數(shù)患者存在顱腦、胸腹及其他部位損傷，病情嚴(yán)重患者入院后存在休克癥狀。此外，該骨折為粉碎性，病情嚴(yán)重的患者存在骨缺損，骨折復(fù)位及固定難度較大[2]。其不僅包括四肢主干血管受損，同時(shí)常伴隨廣泛且較為嚴(yán)重的軟組織損傷，合并大面積撕脫甚至組織缺損。本次研究中血管損傷均為主干血管，主要為股動(dòng)脈、腘動(dòng)脈、肱動(dòng)脈等。主干血管損傷可導(dǎo)致肢體遠(yuǎn)端血運(yùn)喪失，血管損傷范圍較為廣泛，多存在長(zhǎng)節(jié)段栓塞，修復(fù)難度較大；此外，患者肌肉等軟組織受損嚴(yán)重，后期多存在壞死、缺損等情況，創(chuàng)面覆蓋難度較大，導(dǎo)致臨床治療難度較大。保肢的難度在于術(shù)后肢體感染、壞死等，對(duì)患者健康造成嚴(yán)重威脅，即使肢體成活，也可能存在軟組織壞死、傷口長(zhǎng)期不愈合等情況，通常情況下需要多次進(jìn)行手術(shù)治療，病程緩慢，晚期功能不佳[3]。

目前，顯微外科修復(fù)在骨折及神經(jīng)損傷中的應(yīng)用效果得到了廣泛認(rèn)可，對(duì)四肢開放性骨折伴重要血管損傷采取顯微外科手術(shù)進(jìn)行修復(fù)效果確切，能夠緩解組織損傷程度，并且操作方法簡(jiǎn)便，具有較強(qiáng)的抗張力特征，效果理想[4]。根據(jù)本次研究結(jié)果可知，20例患者均保肢成功，成活肢體中15例患者獲得骨愈合，肢體功能基本恢復(fù)，通過肢體功能評(píng)分（Fugl-Meyer），患者肌肉收縮及關(guān)節(jié)活動(dòng)良好者15例（75.00%）。這也說明對(duì)患者采取顯微外科技術(shù)進(jìn)行修復(fù)效果確切，有助于改善患者肢體功能，促進(jìn)患者恢復(fù)。在對(duì)患者進(jìn)行治療的過程中，需要嚴(yán)密觀察其全身情況，進(jìn)行全面查體，查看是否存在休克等危及生命的創(chuàng)傷，將搶救生命放于首位。待患者生命體征趨于穩(wěn)定，需要對(duì)確診主干血管損傷的患者及時(shí)進(jìn)行手術(shù)探查。手術(shù)成功的關(guān)鍵在于及時(shí)恢復(fù)肢體血供，但是關(guān)于骨折處理及血管修復(fù)仍存在一定的爭(zhēng)議。通常情況下，需要在患者肢體缺血相對(duì)較短的時(shí)間內(nèi)，骨折類型相對(duì)不復(fù)雜，預(yù)計(jì)處理時(shí)間在1h之內(nèi)，及時(shí)穩(wěn)定骨折，以防受到體位因素的影響導(dǎo)致骨折復(fù)位難度增加以及反復(fù)牽拉等動(dòng)作的影響導(dǎo)致吻合血管的再次損傷[5-6]。對(duì)肢體缺血時(shí)間較長(zhǎng)、骨折粉碎較為嚴(yán)重、預(yù)計(jì)復(fù)位及固定時(shí)間較長(zhǎng)的患者來說，需要及時(shí)采取吻合血管的方式，在早期階段有效恢復(fù)肢體遠(yuǎn)端血供，或者通過輸液管暫時(shí)連接遠(yuǎn)端與近端血管，確保肢體獲得暫時(shí)血供，之后進(jìn)行完善固定[7-8]。肢體再通血后，需要及時(shí)觀察患者肢體筋膜間室壓力是否存在提高的情況，如果沒有及時(shí)發(fā)現(xiàn)或者操作不合理，會(huì)對(duì)手術(shù)效果造成影響。手術(shù)不僅需要吻合淺靜脈，還需修復(fù)伴行靜脈，這對(duì)于促進(jìn)回流、預(yù)防血腫、減少肢體消腫時(shí)間具有積極作用[9-11]。此外，深筋膜切開減壓也是術(shù)后主要治療措施之一。早期階段對(duì)患者采取筋膜間室切開有助于消除筋膜間室高壓的惡性循環(huán)情況，同時(shí)對(duì)于側(cè)支循環(huán)開放及靜脈回流也具有重要作用[12-13]。而且需要進(jìn)行完全減壓，否則可能導(dǎo)致肢體壞死截肢或者缺血性肌攣縮的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增加。然而，即使對(duì)患者及時(shí)采取了手術(shù)治療，但是因?yàn)榛颊邠p傷情況較為嚴(yán)重，術(shù)后也存在一定的并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，因此醫(yī)護(hù)人員需要做好相關(guān)對(duì)癥干預(yù)措施，如補(bǔ)液、利尿等，加強(qiáng)對(duì)患肢末梢循環(huán)情況的觀察，并給予患者適量抗生素治療[14]。

綜上所述，對(duì)四肢開放性骨折伴重要血管損傷患者采取顯微外科技術(shù)進(jìn)行修復(fù)效果確切，能夠幫助患者保全肢體，避免截肢，值得臨床推廣應(yīng)用。