人血白蛋白聯(lián)合目標導(dǎo)向性補液對膿毒性休克并發(fā)急性呼吸窘迫綜合征的治療效果

王磊，李冀，唐娟，陳春蔓

膿毒性休克(septic shock)是膿毒癥引發(fā)組織灌注不足導(dǎo)致的綜合征，其中25%～50%患者合并急性呼吸窘迫綜合征(acute respiratory distress syndrome，ARDS)[1]。補液是改善機體低灌注的關(guān)鍵方案，對促使循環(huán)血容量恢復(fù)有重要意義，但補液不足或過量均可增加死亡風(fēng)險，且膿毒性休克合并ARDS患者在進行液體復(fù)蘇時易加劇肺水腫，組織缺氧風(fēng)險高。目標導(dǎo)向性補液可根據(jù)患者血流動力學(xué)變化調(diào)整補液量，可為臨床治療方案制定提供合理依據(jù)，該方案中“盡可能將監(jiān)測指標控制在正常范圍內(nèi)以提高救治效率”的思路是膿毒癥/膿毒性休克的主要治療原則。近年來有研究認為，低蛋白血癥是導(dǎo)致膿毒癥疾病患者預(yù)后較差的重要因素，糾正低蛋白血癥對改善患者器官功能有明顯收益[2]?，F(xiàn)分析人血白蛋白聯(lián)合目標導(dǎo)向性補液對膿毒性休克合并ARDS患者的臨床療效，報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2020年2月—2021年10月海南省腫瘤醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科診治膿毒性休克合并ARDS患者76例，以區(qū)組隨機分組法分為對照組、觀察組，各38例。2組性別、年齡、病程、家族史、吸煙史、飲酒史、既往治療史、冠心病、高血壓、糖尿病、代償期/失代償期、感染部位、急性生理與慢性健康狀況評分系統(tǒng)Ⅱ(APACHEⅡ)、序貫器官衰竭評分(sequential organ failure assessment，SOFA)、紅細胞計數(shù)(RBC)、血小板計數(shù)(PLT)、白細胞計數(shù)(WBC)、血肌酐(SCr)比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性，見表1。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(20200108012)，患者或家屬知情同意并簽署知情同意書。

表1 對照組與觀察組臨床資料比較

1.2 病例選擇標準 (1)納入標準：符合膿毒性休克及ARDS診斷標準[3-4]；有明確感染灶，且合并全身炎性反應(yīng)綜合征；年齡>18歲；住重癥監(jiān)護病房(intensive care unit，ICU)時間>24 h 。(2) 排除標準：股動脈置管禁忌；慢性腎功能不全史；入院前發(fā)生急性腎損傷；入院24 h死亡；治療28 d自主終止治療或失訪；精神疾病史；需立即進行手術(shù)；合并終末期疾??；心源性休克；年齡>75歲；合并肺栓塞、肺不張或經(jīng)肺葉切除術(shù)治療；凝血功能障礙；存在活動性出血；危及生命的低氧血癥；鎖骨下或右頸內(nèi)靜脈留置中心靜脈導(dǎo)管禁忌。

1.3 治療方法 2組均常規(guī)干預(yù)。在常規(guī)干預(yù)基礎(chǔ)上對照組采用目標導(dǎo)向性補液治療：常規(guī)評估患者血乳酸、平均動脈壓、中心靜脈壓及血氧飽和度水平，入住ICU后首次檢測，此后6、12、24 h分別檢測，若進行額外干預(yù)則需在干預(yù)后30 min進行檢測；根據(jù)檢測結(jié)果進行補液(生理鹽水注射液)，維持中心靜脈壓8～12 mmHg，而后靜脈泵注去甲腎上腺素維持平均動脈壓>65 mmHg；中心靜脈壓及平均動脈壓達標后，若血乳酸清除率<10%、中心靜脈血氧飽和度<70%則給予多巴酚丁胺5～15 μg·kg-1·min-1。觀察組在對照組基礎(chǔ)上輸注人血白蛋白(20%)，先輸注生理鹽水注射液，后輸注人血白蛋白。2組進行補液時均遵循“先快后慢、少量多次”原則。2組均在末次補液8 h后進行肺泡灌洗。

1.4 觀測指標與方法

1.4.1 臨床治療觀察：記錄2組患者住ICU時間、機械通氣時間、去甲腎上腺素用量、補液量等。

1.4.2 液體平衡變化：治療6、12、24 h記錄2組液體平衡變化情況及液體負平衡時間。液體平衡量=入量-出量。入量包括鼻飼或口入總量、靜脈補液量，出量包括尿量、引流量、經(jīng)消化道丟失量。

1.4.3 白蛋白檢測：檢測血清白蛋白及肺泡灌洗液白蛋白水平。采集患者治療前及治療24 h空腹靜脈血4 ml，肺泡灌洗后采集肺泡灌洗液，均離心留取上層液體，選擇e-1080全自動酶聯(lián)免疫分析儀及配套試劑盒(上海聚慕醫(yī)療器械有限公司)以酶聯(lián)免疫法檢測白蛋白水平。

1.4.4 炎性因子檢測：治療前及治療24 h采集空腹靜脈血4 ml，離心采集血清，選擇e-1080全自動酶聯(lián)免疫分析儀及配套試劑盒以酶聯(lián)免疫法檢測C-反應(yīng)蛋白(CRP)、降鈣素原(PCT)水平。

1.4.5 血氣分析檢測：治療前及治療6、12、24 h采用德國西門子RAPIDPoint500血氣分析儀檢測動脈血氧分壓(PaO2)、氧合指數(shù)(OI)。

1.4.6 血流動力學(xué)檢測：治療前及治療6、12、24 h以德國PULSION公司生產(chǎn)的PICCO監(jiān)測儀進行血流動力學(xué)監(jiān)測，記錄心率、平均動脈壓、中心靜脈壓。

1.4.7 隨訪預(yù)后：統(tǒng)計2組治療后1個月死亡情況，計算病死率。

2 結(jié) 果

2.1 2組治療相關(guān)指標比較 觀察組機械通氣時間、補液量低于對照組(P<0.05)，2組患者住ICU時間、去甲腎上腺素用量比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表2。

表2 對照組與觀察組治療相關(guān)指標比較

2.2 2組液體平衡量及負平衡時間比較 2組治療6 h后液體平衡量均為正平衡，治療12 h后有所提高，治療24 h后明顯下降(P<0.01)，且治療后觀察組均低于對照組(P<0.01)，見表3。觀察組液體負平衡時間短于對照組[(2.54±0.81)d vs.(3.71±1.06)d](t=5.406，P<0.001)。

表3 對照組、觀察組治療6、12、24 h液體平衡量比較

2.3 2組治療前后白蛋白水平比較 與治療前比較，治療24 h觀察組血清白蛋白顯著升高，對照組降低(P均<0.01)，且觀察組高于對照組(P<0.01)，見表4。觀察組肺泡灌洗液白蛋白低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義[(1.42±0.46)mg/ml vs.(1.80±0.49)g/L](t/P=3.485/0.001)。

表4 對照組與觀察組治療前后血清白蛋白水平比較

2.4 2組治療前后血清炎性指標比較 與治療前比較，治療24 h 2組血清CRP、PCT水平均降低，且觀察組低于對照組(P<0.05)，見表5。

表5 對照組與觀察組治療前后血清炎性指標比較

2.5 2組治療前后血氣分析比較 與治療前比較，治療6、12、24 h 2組PaO2、OI依次提高，且觀察組均高于對照組(P<0.01)，見表6。

表6 對照組與觀察組治療前后血氣狀態(tài)比較

2.6 2組治療前后血流動力學(xué)比較 與治療前比較，治療6、12、24 h 2組心率依次降低，平均動脈壓、中心靜脈壓水平依次提高，且觀察組改善程度優(yōu)于對照組(P均<0.01)，見表7。

表7 對照組與觀察組治療前后血流動力學(xué)比較

2.7 2組病死率比較 治療后1個月，觀察組未出現(xiàn)死亡病例，對照組死亡2例(5.26%)，2組病死率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P=1.000)。

3 討 論

液體復(fù)蘇是膿毒性休克治療的重要措施，補液的目的在于提供有效循環(huán)量，確保器官、組織有效灌注，維持機體內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定[5]。目標導(dǎo)向性補液是根據(jù)患者血流動力學(xué)變化進行有計劃、有目標的補液方案，部分研究表明其在改善組織灌注、促進血流動力學(xué)穩(wěn)定方面具有積極效果，過去十幾年在膿毒癥/膿毒性休克患者液體復(fù)蘇方案中居于主導(dǎo)地位[6-7]。但國外相關(guān)報道指出[8-10]，目標導(dǎo)向性液體復(fù)蘇治療膿毒癥/膿毒性休克患者的收益情況仍存在一定爭議，如何進一步提高治療效果是臨床研究重點方向。白蛋白是天然膠體，具有抗炎、抗氧化、提高血漿膠體滲透壓、維持酸堿平衡等多種生物學(xué)作用，近年來關(guān)于在液體復(fù)蘇基礎(chǔ)上聯(lián)合白蛋白輸注的研究不斷增多[11-13]。

膿毒性休克合并ARDS可導(dǎo)致全身炎性反應(yīng)綜合征，分泌大量CRP、PCT、I型干擾素、腫瘤壞死因子-α等炎性介質(zhì)，通過炎性級聯(lián)反應(yīng)損傷肺泡，提高肺微血管通透性，造成蛋白滲漏，誘導(dǎo)出現(xiàn)低蛋白血癥[14-16]。白蛋白是急性時相炎性反應(yīng)蛋白，出現(xiàn)炎性反應(yīng)后其濃度迅速降低，有研究指出[17-18]，低蛋白血癥是導(dǎo)致感染性休克患者出現(xiàn)心肌損傷的獨立危險因素；另有報道表明[19-20]，血清白蛋白水平降低會增加膿毒癥患者死亡風(fēng)險。本研究采用人血白蛋白聯(lián)合目標導(dǎo)向性補液治療膿毒性休克合并ARDS患者，結(jié)果顯示在目標導(dǎo)向治療基礎(chǔ)上聯(lián)合人血白蛋白有助于提高患者血清白蛋白水平，改善肺毛細血管蛋白滲漏癥狀，減輕炎性反應(yīng)，改善血氣狀態(tài)，其原因可能在于血清白蛋白水平提高可增加膠體滲透壓，對降低毛細血管通透性有一定作用，從而減少蛋白滲漏，改善通氣。

膿毒性休克合并ARDS發(fā)病后由于病原微生物大量繁殖而導(dǎo)致微循環(huán)障礙，促使細胞外液分布異常，導(dǎo)致血小板聚集及毛細血管滲漏，影響血流動力學(xué)[21]。目標導(dǎo)向性補液可保持循環(huán)血量，糾正組織缺氧及低灌注，可在一定程度上平衡血流動力學(xué)。常規(guī)補液一般以生理鹽水、林格氏液為主，但本研究發(fā)現(xiàn)，在生理鹽水基礎(chǔ)上聯(lián)合人血白蛋白可進一步改善血流動力學(xué)指標。目前臨床研究一致認為[22-23]，盡快達到液體負平衡狀態(tài)對改善膿毒癥/膿毒性休克患者預(yù)后、降低病死率有積極作用。有數(shù)據(jù)證實[24]液體平衡量為-500 ml/d對膿毒性休克患者收益最大。本研究發(fā)現(xiàn)，觀察組液體平衡量及補液量均較低，且能縮短液體負平衡時間及機械通氣時間，說明人血白蛋白聯(lián)合目標導(dǎo)向性補液對改善患者預(yù)后有積極作用。分析其機制在于：白蛋白聯(lián)合生理鹽水可明顯提高膠體滲透壓，誘導(dǎo)組織間隙水分向血管反流，既能改善血流動力學(xué)，又有助于調(diào)節(jié)液體平衡；同時白蛋白能提高內(nèi)皮細胞活性，削弱中性粒細胞黏附性，降低毛細血管通透性，對預(yù)防水腫有積極作用。另外，2組治療后1個月病死率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，可能與本研究所選病例偏少有關(guān)，有待臨床多中心選取病例進一步分析輸注人血白蛋白對膿毒性休克合并ARDS患者的生存收益價值。

綜上，人血白蛋白應(yīng)用于膿毒性休克合并ARDS患者具有一定價值，聯(lián)合目標導(dǎo)向性補液可減少液體平衡量及補液量，促使快速達到液體負平衡，且能改善血流動力學(xué)，提高血清白蛋白水平，減輕炎性反應(yīng)，改善血氣狀態(tài)，減少蛋白滲漏，縮短機械通氣時間。

利益沖突：所有作者聲明無利益沖突

作者貢獻聲明

王磊：設(shè)計研究方案，實施研究過程，論文撰寫；李冀：提出研究思路，分析試驗數(shù)據(jù)，論文審核；唐娟：實施研究過程，資料搜集整理，論文修改；陳春蔓：進行統(tǒng)計學(xué)分析