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    開(kāi)放性零缺血結(jié)合同步切縫技術(shù)在復(fù)雜性孤立腎腎癌治療中的應(yīng)用

    2022-11-30 09:56:06滕立臣王文濤李浩潘宏鑫李長(zhǎng)福
    中國(guó)腫瘤臨床 2022年22期
    關(guān)鍵詞:切縫腎癌肌酐

    滕立臣 王文濤 李浩 潘宏鑫 李長(zhǎng)福

    因先天性或后天性獲得因素導(dǎo)致一側(cè)腎臟切除或失去功能,僅留存對(duì)側(cè)腎被稱為孤立腎,發(fā)病率極低,據(jù)統(tǒng)計(jì)僅為0.5‰~2.0‰[1-2]。孤立腎罹患腎癌更為罕見(jiàn),腎部分切除術(shù)是主要的治療方式。與單側(cè)散發(fā)性腎癌不同,因必須兼顧保證有良好的腫瘤學(xué)和腎功能結(jié)果,對(duì)于大多數(shù)泌尿外科醫(yī)生來(lái)說(shuō)其治療仍然具有較大的挑戰(zhàn)性。近年來(lái),腹腔鏡及機(jī)器人輔助腹腔鏡技術(shù)在腎部分切除術(shù)方面發(fā)展迅速,但對(duì)于腫瘤體積較大(T1b 及以上)、位置接近腎門部或內(nèi)生性等復(fù)雜性孤立腎腎癌,在腎部分切除術(shù)時(shí),為保證手術(shù)順利進(jìn)行需阻斷腎動(dòng)脈,而隨著腎臟缺血時(shí)間的延長(zhǎng),會(huì)不可避免損害腎功能,因而導(dǎo)致肌酐升高和少尿,甚至無(wú)尿。雖然腹腔鏡(包括機(jī)器人輔助腹腔鏡)手術(shù)已廣泛應(yīng)用,但也需要阻斷動(dòng)脈,否則可能引起出血,造成操作困難或其他嚴(yán)重術(shù)中及術(shù)后并發(fā)癥。為了避免這種不利因素、最大限度保留腎單位和減少腎臟缺血再灌注損傷,零缺血腎部分切除術(shù)可全程保持腎臟正常的血液灌注無(wú)疑是最佳選擇。本研究旨在通過(guò)對(duì)開(kāi)放性零缺血結(jié)合同步切縫的腎部分切除術(shù)進(jìn)行探討,為復(fù)雜性孤立腎腎癌的治療提供借鑒。

    1 材料與方法

    1.1 臨床資料

    回顧性分析2017 年10 月至2021 年10 月5 例于哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院診治的復(fù)雜性孤立腎腎癌患者的臨床資料,包括年齡、性別、體質(zhì)指數(shù)(BMI)、側(cè)別、臨床TNM 分期、腫瘤直徑、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)前及術(shù)后的肌酐、尿素氮及胱抑素變化、術(shù)后并發(fā)癥及腫瘤學(xué)結(jié)果等,其中因一側(cè)行腎癌根治術(shù)后對(duì)側(cè)的腎臟繼發(fā)腎癌3 例、先天性功能性孤立腎腎癌1 例、先天性解剖性孤立腎腎癌1 例。病理結(jié)果均為腎透明細(xì)胞癌,腫瘤直徑≥7 cm 為 2 例,4 例腎癌Fuhrman 分級(jí)為2 級(jí)、1 例為3 級(jí),由單一術(shù)者完成開(kāi)放性零缺血結(jié)合同步切縫的腎部分切除術(shù)。適應(yīng)證:1) 臨床分期T1b 及以上;2)腎竇部腫瘤,包括腎門前唇或后唇腫瘤;3)內(nèi)生性腫瘤;4)需行半腎切除術(shù)患者。

    1.2 方法

    1.2.1 手術(shù)方法 患者麻醉后,取健側(cè)臥位,后取患側(cè)第11 肋間切口,進(jìn)入腹膜后間隙,切開(kāi)側(cè)椎筋膜后顯露腎動(dòng)脈,根據(jù)影像學(xué)的結(jié)果在腫瘤邊緣處切開(kāi)腎周脂肪,但保留腫瘤表面的脂肪,顯露輸尿管。對(duì)于腎門部腫瘤,沿輸尿管向上顯露腎門部腎腫瘤,明確腫瘤與腎盂壁及腎動(dòng)脈和靜脈之間的解剖關(guān)系,避免切除過(guò)程中損傷上述結(jié)構(gòu)。緊鄰腎盂,距離腫瘤邊緣約0.5 cm 處使用組織剪切開(kāi)腎實(shí)質(zhì),沿著腫瘤的輪廓始終在腫瘤周圍正常腎組織內(nèi)保持切除,小的靜脈出血點(diǎn)使用電刀或雙極電凝鉗止血,對(duì)于葉間動(dòng)脈斷端的搏動(dòng)性出血或較大的靜脈出血?jiǎng)t使用可吸收3-0 倒刺線垂直于血管方向連續(xù)縫合或“8”字縫合,對(duì)于腎段動(dòng)脈出血也可以采用2-0 倒刺線于尾端夾一枚Hemlock夾,經(jīng)出血點(diǎn)鄰近的腎被膜入針,跨過(guò)出血點(diǎn)出針,輕輕牽拉,必要時(shí)再貫穿出血點(diǎn)縫扎,均能確切止血,保持術(shù)野清晰繼續(xù)切除剩余部分的腫瘤,以利于精準(zhǔn)切除腫瘤,避免切破腫瘤包膜造成癌細(xì)胞播散種植,保持腎臟的血供。為了保證無(wú)瘤操作,避免針尖刺破包膜,縫合方向多是背向腫瘤,即由內(nèi)向外反針縫合,如果腎集合系統(tǒng)切開(kāi)也一并縫合,直至腫瘤完整切除,再完整縫合腎組織創(chuàng)面的基底部,根據(jù)出血情況必要時(shí)加縫一層。再根據(jù)腫瘤的位置使用2-0 可吸收倒刺線行連續(xù)鎖邊縫合(腎竇部腫瘤)或腎臟切緣連續(xù)縫合(腎上下極腫瘤)。最后檢查腎縫合創(chuàng)面無(wú)出血后再使用可吸收線連續(xù)縫合腎周脂肪囊,覆蓋腎臟切緣。

    1.2.2 隨訪 術(shù)后采用定期門診復(fù)查或電話隨訪。每3~6 個(gè)月隨訪1 次,包括病史、體格檢查、血常規(guī)、血生化檢查、胸部及腹部超聲或CT 檢查。隨訪時(shí)間為3~48 個(gè)月,平均隨訪30.4 個(gè)月,最近1 次隨訪5例患者腎功能均在正常范圍。

    1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

    采用SPSS19.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。采用配對(duì)樣本t檢驗(yàn)分析術(shù)前及術(shù)后腎功能肌酐、尿素氮及胱抑素水平。以P<0.05 為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

    2 結(jié)果

    2.1 手術(shù)情況

    5 例患者均采用零缺血結(jié)合同步切縫技術(shù)順利完成手術(shù)(表1)。手術(shù)過(guò)程見(jiàn)圖1A~C,同步切縫技術(shù)的要點(diǎn)見(jiàn)圖1D,全部患者無(wú)中轉(zhuǎn)腎動(dòng)脈阻斷,亦無(wú)中轉(zhuǎn)根治性腎切除術(shù)。手術(shù)時(shí)間為135~180 min,平均手術(shù)時(shí)間165 min,術(shù)中失血量分別為300~700 mL,平均失血量450 mL,患者均在術(shù)后第1 天下床活動(dòng),術(shù)后住院時(shí)間為6~8 天。

    圖1 開(kāi)放性零缺血結(jié)合同步切縫技術(shù)的術(shù)中操作視野及關(guān)鍵步驟示意圖

    表1 患者的臨床資料

    2.2 術(shù)后腎功能的變化

    與術(shù)前腎功能相比,除1 例患者術(shù)后第1 天肌酐升高明顯外,由術(shù)前126 μmol/L 升高到174 μmol/L,其余4 例均無(wú)明顯升高。術(shù)前與術(shù)后第1 天、第3 個(gè)月、第1 年和第2 年的血肌酐、血尿素氮和胱抑素水平進(jìn)行比較發(fā)現(xiàn),除術(shù)后第1 年的胱抑素和第2 年的尿素氮外,其余時(shí)間的肌酐、尿素氮及胱抑素水平差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05,表2)。

    表2 患者的術(shù)前與術(shù)后腎功能變化

    2.3 術(shù)后并發(fā)癥

    5 例患者中1 例術(shù)后第1 天出現(xiàn)尿漏,經(jīng)行膀胱鏡留置F6 雙“J”管后,術(shù)后第2 天尿漏消失,其余4 例均未出現(xiàn)早期及晚期并發(fā)癥。5 例患者中僅1 例于術(shù)后第2 年隨診檢查胸部CT 發(fā)現(xiàn)右側(cè)第8 肋骨轉(zhuǎn)移,其余4 例隨訪中均無(wú)復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移。

    3 討論

    目前,因孤立腎腎癌的保留腎單位術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)高、難度大、并發(fā)癥多及保腎要求高,仍是泌尿外科的難點(diǎn)之一。盡管設(shè)備與技術(shù)在不斷進(jìn)步,但國(guó)內(nèi)外專家對(duì)于在諸多治療方法中如何選擇最佳的治療策略尚缺乏共識(shí)。零缺血腎部分切除術(shù)在雙腎的單發(fā)腫瘤中已有實(shí)施[3-4],但在復(fù)雜性孤立腎腎癌中鮮有報(bào)道。近年來(lái),腹腔鏡或機(jī)器人輔助的腹腔鏡手術(shù)逐漸成為腎部分切除術(shù)的主流技術(shù),但對(duì)于T1b 期及以上和復(fù)雜性孤立腎腎癌采用零缺血腎部分切除術(shù)仍存在著較大的風(fēng)險(xiǎn)。本研究采用開(kāi)放性零缺血腎部分切除術(shù)結(jié)合同步切縫技術(shù)治療復(fù)雜性孤立腎腎癌,在保護(hù)腎功能和減少術(shù)中失血并保持術(shù)野清晰方面有著獨(dú)特的優(yōu)點(diǎn),并且經(jīng)隨訪也證明了其良好的有效性和安全性。本研究的患者均未行過(guò)中轉(zhuǎn)腎動(dòng)脈阻斷的腎部分切除術(shù)或根治性腎切除術(shù),隨訪期內(nèi)長(zhǎng)期生存,并且保持良好的腎功能,取得了良好的結(jié)果。

    開(kāi)放性零缺血結(jié)合同步切縫技術(shù)較已開(kāi)展的孤立腎腎癌的治療方式有著明顯的優(yōu)勢(shì):1)常規(guī)阻斷腎動(dòng)脈后腎部分切除術(shù)除了出現(xiàn)腎缺血再灌注損傷外,部分患者可能出現(xiàn)腎動(dòng)脈栓塞,由于長(zhǎng)時(shí)間冷熱缺血可發(fā)生不可逆性損傷,腎功能難以恢復(fù),引起急性腎功能衰竭或慢性腎功能不全。盡管超選擇性腎段動(dòng)脈阻斷被認(rèn)為在保留功能方面有一定優(yōu)勢(shì),但對(duì)于復(fù)雜性孤立腎腎門部較大腫瘤和多發(fā)腫瘤在技術(shù)上仍存在較大難度,而開(kāi)放性零缺血結(jié)合同步切縫技術(shù)則有效避免了這一缺陷。2)腫瘤射頻或微波消融術(shù)的優(yōu)點(diǎn)是創(chuàng)傷較小,缺點(diǎn)是如果腫瘤體積較大或與腎動(dòng)靜脈及腎盂等結(jié)構(gòu)距離近,將會(huì)增加血管和腎盂熱損傷的風(fēng)險(xiǎn),與標(biāo)準(zhǔn)的腎部分切除術(shù)相比,由于不切除腫瘤,復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)明顯升高[5-7]。3)工作臺(tái)手術(shù)及自體腎移植與開(kāi)放性零缺血結(jié)合同步切縫技術(shù)有相似的適應(yīng)證,但缺點(diǎn)是手術(shù)復(fù)雜,總手術(shù)時(shí)間長(zhǎng),需7~10 h,創(chuàng)傷大,并且需一定基礎(chǔ)的腎移植技術(shù)作為保障[8-9],與之相比,開(kāi)放性零缺血結(jié)合同步切縫技術(shù)則有無(wú)需吻合血管、無(wú)腎臟冷缺血并保持腎臟于原位等優(yōu)點(diǎn),使手術(shù)更加簡(jiǎn)化。

    孤立腎腎癌的腎部分切除術(shù)具有更高的挑戰(zhàn)性,并且術(shù)后早期和晚期并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)高[10],常見(jiàn)的有尿漏、出血、急性腎功能衰竭等。本研究采用開(kāi)放性零缺血及同步切縫技術(shù)被證明是安全有效的,在切除腫瘤、保護(hù)腎功能及降低并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)方面發(fā)揮了非常重要作用。常規(guī)的開(kāi)放性零缺血腎部分切除術(shù)可能增加切緣陽(yáng)性率,增加復(fù)發(fā)及發(fā)生并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)[11],而同步切縫技術(shù)可始終保持清晰的手術(shù)視野,保證切除層面在正常的腎組織內(nèi),對(duì)腫瘤體積較大(T1b 期及以上)和復(fù)雜的腫瘤更有優(yōu)勢(shì),彌補(bǔ)了腹腔鏡或機(jī)器人輔助腹腔鏡下零缺血腎部分切除術(shù)僅適用于小體積(T1a)腫瘤的缺點(diǎn)。研究顯示,腹腔鏡和機(jī)器人輔助腹腔鏡腎部分切除術(shù)所切除的腫瘤直徑多為3 cm 左右,并且為非孤立腎腎癌患者[12-13]。本研究顯示,開(kāi)放性零缺血結(jié)合同步切縫技術(shù)對(duì)于腫瘤體積較大和復(fù)雜性孤立腎腎癌可優(yōu)先選擇。開(kāi)放性零缺血結(jié)合同步切縫技術(shù)的另一優(yōu)點(diǎn)是最大限度保護(hù)孤立腎腎癌患者的術(shù)后腎功能。研究顯示,近20%孤立腎腎癌患者術(shù)后肌酐升高超過(guò)50 μmol/L[14],但本研究患者的術(shù)后不同時(shí)間各項(xiàng)腎功能指標(biāo)與術(shù)前相比均無(wú)明顯升高,可能與術(shù)中保持腎臟零缺血密切相關(guān)。本研究中僅1 例患者出現(xiàn)術(shù)后肌酐水平約50 μmol/L 升高,可能與其BMI較高(27.8 kg/m2)及術(shù)前肌酐水平偏高(126 μmol/L)有關(guān),增加了腎臟代償負(fù)荷。

    綜上所述,開(kāi)放性零缺血結(jié)合同步切縫技術(shù)在孤立腎腎癌的腎部分切除術(shù)中安全有效,在腫瘤治療和保護(hù)腎功能方面有著諸多優(yōu)勢(shì),特別是對(duì)于腫瘤體積較大或復(fù)雜性孤立腎腎癌患者。雖本研究患者的例數(shù)較少且為回顧性研究,且目前無(wú)法開(kāi)展前瞻性對(duì)照研究,但由于能為孤立腎腎癌患者帶來(lái)諸多獲益,仍然值得推廣應(yīng)用。

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