膝關(guān)節(jié)半月板桶柄樣裂的MRI表現(xiàn)

程明斌，徐 冰（通信作者）

（北京市順義區(qū)醫(yī)院放射科 北京 101300）

膝關(guān)節(jié)半月板桶柄樣裂（bucket-handle tear of the meniscus，BHT）[1-2]是指半月板后角發(fā)生縱行撕裂，經(jīng)體部向前角延伸，撕裂后的半月板碎片卡壓于髁間窩內(nèi)，形成關(guān)節(jié)交鎖，是一種嚴重的關(guān)節(jié)病損傷，需要及時對患者進行手術(shù)治療。本研究以關(guān)節(jié)鏡診斷為金標準，旨在復習鞏固半月板BHT的發(fā)生機制及影像表現(xiàn)，總結(jié)BHT的MRI特征，以期提高對其診斷能力，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年5月—2022年7月于北京市順義區(qū)醫(yī)院行膝關(guān)節(jié)MRI檢查的45例患者，均經(jīng)關(guān)節(jié)鏡手術(shù)證實為半月板BHT，關(guān)節(jié)鏡BHT的標準是半月板體的垂直縱向撕裂，甚至少部分延伸到半月板的前角。納入標準：①均行西門子MRI檢查；②MRI檢查后在2個月內(nèi)均進行膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)，結(jié)果為半月板桶柄樣裂；③ 臨床、影像資料齊全，且圖像清晰顯示。排除標準：①患者在MRI檢查前有半月板手術(shù)史；②患者伴有膝關(guān)節(jié)結(jié)核性、風濕性關(guān)節(jié)炎、色素沉著絨毛結(jié)節(jié)性滑膜炎以及關(guān)節(jié)腫瘤或腫瘤樣病變；③資料不全、圖像無法滿足診斷要求。45例患者中男性21例，女性24例，年齡13～69歲，平均年齡42歲；包括外側(cè)BHT 25例，內(nèi)側(cè)BHT 20例。

1.2 方法

所有患者均行西門子MRI膝關(guān)節(jié)檢查。掃描矢狀位T1WI（TR 650 ms，TE 12 ms）、矢狀位PDWI（TR 2 900 ms，TE 32 ms）、冠狀位PDWI（TR 2 100 ms，TE 24 ms）、軸位PDWI（TR 4 000 ms，TE 36 ms），掃描參數(shù)：層厚4 mm，層間距1 mm，F(xiàn)OV 16 cm。

1.3 圖像評估

由兩名有經(jīng)驗的診斷醫(yī)生對圖像進行雙盲評估，如遇意見不一致時，由第三位高年資醫(yī)師復議。記錄以下6種MRI征象：①髁間窩碎片征：冠狀位，髁間窩區(qū)移位的條片狀低信號撕裂碎塊；②前角翻轉(zhuǎn)征（包括前角高度≥6 mm和雙前角征）：矢狀位，前角高度≥6 m m；雙前角征（前角后緣出現(xiàn)類似半月板結(jié)構(gòu)）；③雙后交叉韌帶征：矢狀位，后交叉韌帶的下方出現(xiàn)與其并行的條狀低信號影；④雙前交叉韌帶征：矢狀位，前交叉韌帶的后下方出現(xiàn)與其平行的條狀低信號影；⑤空領(lǐng)結(jié)征：矢狀位，半月板體部的領(lǐng)結(jié)形態(tài)少于2個層面；⑥外周殘半月板征：冠狀位，靠近關(guān)節(jié)囊區(qū)的半月板變小或消失。

2 結(jié)果

MRI檢查圖像顯示，內(nèi)側(cè)BHT患者中，出現(xiàn)髁間窩碎片的有17例（85.0%），前角翻轉(zhuǎn)征的有8例（40.0%），雙后交叉韌帶征的有16例（80.0%），雙前交叉韌帶征的有0例（0.0%），空領(lǐng)結(jié)征的有15例（75.0%），外周殘半月板征的有9例（45.0%）。外側(cè)BHT患者中，出現(xiàn)髁間窩碎片的有24例（96.0%），前角翻轉(zhuǎn)征的有9例（36.0%），雙后交叉韌帶征的有5例（0.0%），雙前交叉韌帶征的有11例（44.0%），空領(lǐng)結(jié)征的有18例（72.0%），外周殘半月板征的有15例（60.0%）。

表1 內(nèi)側(cè)半月板與外側(cè)半月板桶柄樣裂的MRI征象[n（%）]

圖1 髁間窩碎片征：冠狀位可見碎片向內(nèi)移位于股骨髁間；圖2 雙前角征：矢狀位，可見雙前角，前方是正常的前角，后方是碎片；圖3 半月板翻轉(zhuǎn)征：T2WI矢狀位，前角大于6 mm，碎片與前角不易區(qū)分；圖4 雙后交叉韌帶征：矢狀位，內(nèi)側(cè)半月板后交叉韌帶下方可見與之平行低信號；圖5 雙后交叉韌帶征：矢狀位，外側(cè)半月板BHT伴有前交叉韌帶撕裂，后交叉韌帶下方可見與之平行低信號；圖6 雙前交叉韌帶征：矢狀位，外側(cè)半月板BHT，前交叉韌帶后下方可見與之平行條狀低信號；圖7 空領(lǐng)結(jié)：矢狀位半月板正常領(lǐng)結(jié)形態(tài)消失；圖8外周殘半月板征：冠狀位外周貼近關(guān)節(jié)囊區(qū)的半月板影消失。

圖1 髁間窩碎片征

圖2 雙前角征

圖3 半月板翻轉(zhuǎn)征

圖4 雙后交叉韌帶征

圖5 雙后交叉韌帶征

圖6 雙前交叉韌帶征圖

圖7 空領(lǐng)結(jié)

圖8 外周殘半月板征帶征

3 討論

3.1 BHT發(fā)生機制

Manco[3]指出半月板桶柄樣裂，有兩種模式，一種模式是半月板后角和或體部不完全斷裂并附著于半月板，碎片通過髁間窩向前旋轉(zhuǎn)進入髕下脂肪墊，后角完成“翻轉(zhuǎn)”，位于前角之上。第二種模式是體部及后角桶柄撕裂，并完全脫離半月板，游離的半月板碎片向前翻轉(zhuǎn)以覆蓋前角，可移動的體部的碎片向內(nèi)側(cè)移位，并卡在髁間窩中，移位的碎片類似于桶的柄，而未移位的半月板為桶，故稱為桶柄樣撕裂。

3.2 BHT的MRI表現(xiàn)

3.2.1 髁間窩碎片征

該征象是診斷BHT最基本的征象，因撕裂的半月板碎塊可以向關(guān)節(jié)內(nèi)任何方向移位,而向髁間窩移位最為常見。Wright[1]指出碎塊內(nèi)移雖然對于鑒別BHT敏感性較高，但特異性較低，因其也可出現(xiàn)在其他類型的撕裂。研究[4]表明半月板垂直撕裂、放射狀撕裂、老年人嚴重退變性碎裂等都可出現(xiàn)碎塊內(nèi)移，由于這些假陽性存在，即使出現(xiàn)碎塊內(nèi)移征，也應聯(lián)合其他幾種征象。李云[5]研究表明髁間碎片征診斷BHT敏感度較高，特異性高達100%，本文結(jié)果顯示髁間碎片征對BHT的診斷價值最高。

3.2.2 前角翻轉(zhuǎn)征（半月板翻轉(zhuǎn)征/雙前角征）

上訴Manco[3]出的BHT兩種模式，當發(fā)生第一種模式時，即后角向前翻轉(zhuǎn)，會引起前角的形態(tài)異常，包括“半月板翻轉(zhuǎn)征”和“雙前角征”。徐永忠、Ruff C等[6-7]解釋了兩者之間的區(qū)別?！鞍朐掳宸D(zhuǎn)征”是指當發(fā)生體部或后角撕裂時，若翻轉(zhuǎn)點靠后，撕裂的后角自裂口止點處向前翻轉(zhuǎn)，則在矢狀位前角后側(cè)可見到不規(guī)則低信號，稱雙半月板前角征，矢狀面可見兩明顯的前角：前三角代表正常的前角，后三角代表前移位的碎片。若翻轉(zhuǎn)點靠前，向前翻轉(zhuǎn)的碎片和正常的半月板前角垂直并列于同側(cè)前角，形成前角異常肥大，矢狀位可見半月板前角高度≥6 m m，同時后角變小，稱為“半月板翻轉(zhuǎn)”[1,8]，此時正常的前角和移位的碎片往往無法區(qū)分，有時，前角和移位的半月板碎片可以通過線樣高信號進行區(qū)分。雖然“半月板翻轉(zhuǎn)”和“雙前角”征象幾乎總是與髁間半月板移位有關(guān)，但是當髁間窩碎片較小時，這兩種征象可能是最明顯的征象[7]。

3.2.3 雙后交叉韌帶征

內(nèi)側(cè)BHT碎片向髁間窩移動受到前交叉韌帶阻擋，停留后交叉韌帶下方，形成特征性雙后交叉韌帶征[9]。矢狀位上可見看到髁間窩半月板碎片與后交叉韌帶位于同一矢狀面，類似兩根后交叉韌帶，該征象幾乎只發(fā)生在內(nèi)側(cè)半月板BHT[1]，不見于外側(cè)半月板，因為外側(cè)半月板和后交叉韌帶之間有前交叉韌帶阻擋。本組研究中有5例外側(cè)半月板BHT也出現(xiàn)了雙后交叉韌帶，對照關(guān)節(jié)鏡結(jié)果證實是因為合并了前交叉韌帶撕裂，失去了前交叉韌帶的阻擋所致可能，楊柳青[10]也曾報道過這種情況。

3.2.4 雙前交叉韌帶征

該征象最初由Bui-Mans Field[11]報道，認為與內(nèi)側(cè)半月板桶柄樣裂“雙PCL”征形成機理相似。半月板內(nèi)緣碎片向髁間凹移位，受到前交叉韌帶的阻礙。停留于前交叉韌帶后方，形成“雙ACL”征象。有研究表明雙前交叉韌帶征可以作為診斷外側(cè)半月板桶柄撕裂的特異影像學征象[11-13]，但“雙ACL”征對診斷外側(cè)BHT敏感性較低，可能是因為外側(cè)半月板大多是放射狀撕裂，后角翻轉(zhuǎn)到前角，而不是向髁間窩移位。

3.2.5 空領(lǐng)結(jié)征/外周殘半月板征

空領(lǐng)結(jié)征和外周殘半月板征這兩種征象的本質(zhì)是指殘存的半月板在矢狀位表現(xiàn)為空領(lǐng)結(jié)征，在冠狀位表現(xiàn)為外周殘半月板征。研究[14-15]表明空領(lǐng)結(jié)征是發(fā)現(xiàn)BHT簡單有效的診斷征象，該征象雖敏感性較高，但其特異性偏低，當半月板發(fā)生退變或單純半月板損傷時均可出現(xiàn)該征象，因此特異性較低。盡管BHT經(jīng)常累及半月板體部，但也可單獨累及某一節(jié)段（前角或后角），這在矢狀位就不出現(xiàn)空領(lǐng)結(jié)征，徐永忠[6]提出了領(lǐng)結(jié)殘破征概念，高度提示BHT的發(fā)生，但也可出現(xiàn)假陽性的情況，因為任何撕裂單獨累及前（后）角或體部都可出現(xiàn)上述征象，此時，若在冠狀位上見到髁間窩碎塊征，即可確診BHT。

綜上所述，髁間窩碎片征、雙前交叉征、雙后交叉征及半月板翻轉(zhuǎn)征這四種征象為半月板撕裂后碎片移位所致征象，空領(lǐng)結(jié)征及外周殘半月板征為殘存的半月板征象。通過多方位觀察認識這幾種征象，可以提高基層醫(yī)院放射科醫(yī)師診斷BHT的準確率，從而為臨床提供更多的影像細節(jié)。