直接前側(cè)入路全髖與半髖關(guān)節(jié)置換術(shù)治療高齡股骨頸骨折的療效

李駿然 翟婧秀 羅程 王磊 徐穎 韓碩 梁俊生 李力更，

唐山市第二醫(yī)院1老年骨科，2創(chuàng)傷骨科，3創(chuàng)傷外科研究所（河北 唐山 063000）

老年股骨頸骨折在臨床中十分常見，其發(fā)病率逐年上升，成為威脅老年人生命健康的重要因素之一[1-2]。針對高齡股骨頸骨折患者，內(nèi)固定治療常常造成骨折不愈合或股骨頭缺血性壞死等并發(fā)癥出現(xiàn)，嚴(yán)重影響患者術(shù)后的功能恢復(fù)[3-4]。采用人工髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)治療高齡股骨頸骨折，不僅可以在術(shù)后短期內(nèi)恢復(fù)關(guān)節(jié)功能、減輕疼痛，還能避免內(nèi)固定等治療方案引起的上述并發(fā)癥發(fā)生[5-7]。直接前側(cè)入路（direct anterior approach，DAA）是近年來新興的微創(chuàng)髖關(guān)節(jié)手術(shù)入路，具備軟組織損傷小、出血少、疼痛輕、康復(fù)快等諸多優(yōu)勢，非常適合在老年患者中應(yīng)用[8]。然而，對于高齡老年患者，選擇全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)還是半髖關(guān)節(jié)置換術(shù)，尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)[9-10]。近年來，我科采用直接前側(cè)入路全髖與半髖關(guān)節(jié)置換術(shù)治療高齡股骨頸骨折，現(xiàn)對兩種手術(shù)的臨床療效進(jìn)行比較，以期對臨床治療選擇提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 病例資料選取2019年6月至2020年10月在唐山市第二醫(yī)院收治的86例高齡股骨頸骨折患者為研究對象，41例采用人工全髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)治療（全髖組），45例采用人工股骨頭置換手術(shù)（半髖組）。全髖組中男15例，女26例，年齡75～83，平均（78.76± 2.84）歲；左側(cè)17例，右側(cè)24例；Garden分型：Ⅱ級5例，Ⅲ級9例，Ⅳ級27例。半髖組中男18例，女27例，年齡75～88，平均（79.73±4.02）歲；左側(cè)23例，右側(cè)22例；Garden分型：Ⅱ級6例，Ⅲ級19例，Ⅳ級20例。兩組患者性別、年齡、受傷側(cè)別、骨折分型等一般資料比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。

表1 兩組患者一般資料比較Tab.1 Comparison of general data between the two groups ±s

表1 兩組患者一般資料比較Tab.1 Comparison of general data between the two groups ±s

組別全髖組半髖組t/χ2值P值例數(shù)41 45男/女15/26 18/27 0.106 0.745年齡（歲）78.76±2.84 79.73±4.02-1.289 0.201側(cè)別（左/右）17/24 23/22 0.803 0.370骨折Garden分型（Ⅱ/Ⅲ/Ⅳ）5/9/27 6/19/20 4.529 0.104體質(zhì)量指數(shù)（kg/m2）24.05±1.93 23.75±1.47 0.827 0.410

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡≥ 75歲；（2）經(jīng)影像學(xué)檢查確診為單側(cè)股骨頸骨折；（3）傷前能長距離獨立行走；（4）隨訪資料完整且知情同意接受研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）術(shù)中發(fā)現(xiàn)骨皮質(zhì)菲薄，需使用骨水泥型假體；（2）既往髖關(guān)節(jié)手術(shù)史或外傷史；（3）先天性髖關(guān)節(jié)畸形或病理性骨折；（4）股骨頸不完全性骨折（GardenⅠ型）；（5）陳舊性股骨頸骨折；（6）患有認(rèn)知或精神障礙性疾病。本項研究已經(jīng)通過唐山市第二醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，獲得全部患者知情同意。

1.2 手術(shù)方法所有患者經(jīng)麻醉師評估后，采取全麻或硬膜外麻醉。兩組患者手術(shù)均由同一主刀醫(yī)生操作完成，采用牽引床輔助仰臥位經(jīng)直接前側(cè)入路手術(shù)。

全髖組：安裝并調(diào)試好牽引床（北京春立正達(dá)），將患肢足部捆綁在牽引靴內(nèi)。常規(guī)消毒、鋪巾，以髂前上棘遠(yuǎn)端、外側(cè)各2～3 cm作為切口起點，向腓骨頭方向作10～12 cm切口。逐層切開皮下組織，鈍性分離進(jìn)入闊筋膜張肌與縫匠肌、股直肌間隙，結(jié)扎旋股外側(cè)動脈血管。繼續(xù)向深層暴露、切開前方關(guān)節(jié)囊，牽引床施加牽引，在小轉(zhuǎn)子上緣1～1.5 cm處截骨，取出股骨頭，清理股骨殘端與髖臼內(nèi)軟組織。按照外展角（40±10）°，前傾角（15±10）°進(jìn)行髖臼磨挫，安裝髖臼假體與內(nèi)襯。使用牽引床將下肢外旋至80°，松解股骨近端關(guān)節(jié)囊，繼續(xù)外旋至140°～180°。使用骨鉤將股骨近端向上提拉，同時將牽引床下放、內(nèi)收。股骨近端開槽，使用髓腔挫擴(kuò)髓，置入合適型號的試模，C形臂X線機(jī)確認(rèn)試模型號和位置后，置入股骨假體。牽引床輔助將髖關(guān)節(jié)復(fù)位，檢查穩(wěn)定性和活動度，逐層縫合，關(guān)閉切口。見圖1。

半髖組：手術(shù)步驟至取出股骨頭與全髖組相同。將股骨頭取出，清理殘端。使用牽引床將下肢外旋至80°，充分松解股骨近端周圍軟組織，將下肢繼續(xù)外旋至140°～180°。股骨近端向上提拉，將牽引床下放、內(nèi)收。股骨近端開槽，髓腔銼依次擴(kuò)髓，將假體試模放入髓腔，C形臂X線機(jī)確認(rèn)后植入合適型號的股骨假體。牽引床輔助關(guān)節(jié)復(fù)位，檢查髖關(guān)節(jié)穩(wěn)定性和活動度。逐層縫合切口。

1.3 術(shù)后處理術(shù)后預(yù)防感染、抗凝、止痛、營養(yǎng)支持等治療。注意監(jiān)測患者生命體征情況，特別是原發(fā)病的病情變化。兩組患者術(shù)中均未放置引流管，術(shù)后無特殊體位限制。根據(jù)患者自身狀況，鼓勵患者及早使用輔助器械下床活動，逐漸練習(xí)為獨立負(fù)重行走。

1.4 觀察指標(biāo)和評估方法

1.4.1 觀察指標(biāo)（1）圍手術(shù)期指標(biāo)：兩組患者手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后初次下床行走時間、術(shù)后住院時間；（2）術(shù)后影像學(xué)指標(biāo)：兩組患者股骨假體中心性固定、雙側(cè)肢體長度差值；（3）Harris評分：采用Harris髖關(guān)節(jié)功能評分，對患者術(shù)后3、6、12個月的功能進(jìn)行評價；（4）并發(fā)癥：包括術(shù)中和術(shù)后的并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.4.2 觀察指標(biāo)評估方法（1）手術(shù)時間：手術(shù)皮膚切開至切口縫合完畢時間；（2）術(shù)后初次下床行走時間：手術(shù)結(jié)束至初次部分負(fù)重行走的時間；（3）股骨假體中心性固定[11]：股骨假體柄中軸線與股骨干髓腔解剖軸線的夾角≤3°為假體中心性固定（假體位置良好），＞3°為假體非中心性固定（假體位置不良）；（4）雙側(cè)肢體長度差值[12]：雙側(cè)坐骨結(jié)節(jié)連線與小轉(zhuǎn)子頂點的垂直距離差值。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法使用SPSS 26.0軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析。計量資料以（）表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗。計數(shù)資料以例（%）表示，組間比較采用χ2檢驗或Fisher確切概率法。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者圍手術(shù)期指標(biāo)比較全髖組患者手術(shù)時間和術(shù)中出血量明顯大于半髖組，組間比較差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。而兩組患者術(shù)后初次下床行走時間和術(shù)后住院時間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表2。

表2 兩組患者圍手術(shù)期指標(biāo)比較Tab.2 Comparison of perioperative indexes between the two groups ±s

表2 兩組患者圍手術(shù)期指標(biāo)比較Tab.2 Comparison of perioperative indexes between the two groups ±s

組別全髖組半髖組t值P值例數(shù)41 45手術(shù)時間（min）76.05±8.16 54.91±7.08 12.861＜0.05術(shù)中出血量（mL）244.76±22.39 190.22±20.39 11.822＜0.05術(shù)后初次下床行走時間（h）43.56±15.09 45.62±14.06-0.656＞0.05術(shù)后住院時間（d）6.83±2.21 7.31±2.34-0.978＞0.05

2.2 兩組患者術(shù)后指標(biāo)比較半髖組患者雙側(cè)肢體長度差值＜5 mm比率明顯高于全髖組，術(shù)后12個月的Harris評分明顯低于全髖組，差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。但股骨假體中心性固定率、雙側(cè)肢體長度差值＜10 mm比率和術(shù)后3、6個月Harris評分兩組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表3。

表3 兩組患者術(shù)后指標(biāo)比較Tab.3 Comparison of postoperative indexes between the two groups ±s

表3 兩組患者術(shù)后指標(biāo)比較Tab.3 Comparison of postoperative indexes between the two groups ±s

組別全髖組半髖組χ2/t值P值例數(shù)41 45股骨假體中心性固定[例（%）]37（90.2）42（93.3）0.274＞0.05 Harris評分（分）雙側(cè)肢體長度差值[例（%）]＜5 mm 29（70.7）41（91.1）5.884＜0.05＜10 mm 39（95.1）43（95.6）0.009＞0.05術(shù)后3個月84.07±5.79 83.31±5.69 0.615＞0.05術(shù)后6個月91.44±4.76 90.36±5.02 1.024＞0.05術(shù)后12個月95.39±3.14 92.96±3.59 3.336＜0.05

2.3 兩組患者并發(fā)癥情況比較全髖組并發(fā)癥發(fā)生率為17.1%（7/41），半髖組為11.1%（5/45），差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。全髖組術(shù)中出現(xiàn)2例大轉(zhuǎn)子骨折；4例股外側(cè)皮神經(jīng)損傷；1例切口延遲愈合。半髖組術(shù)中出現(xiàn)大轉(zhuǎn)子骨折1例；股外側(cè)皮神經(jīng)損傷2例；下肢深靜脈血栓1例；切口延遲愈合1例。見表4。兩組典型病例見圖2、3。

表4 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較Tab.4 Comparison of complications between the two groups 例（%）

3 討論

老年股骨頸骨折選擇內(nèi)固定治療的愈合率較低，骨折不愈合或延遲愈合將導(dǎo)致臥床時間延長，增加并發(fā)癥的發(fā)生率[3-4]。人工髖關(guān)節(jié)置換作為治療高齡股骨頸骨折的首選方法，可以使患者較快恢復(fù)傷前活動能力，減少因長期臥床而導(dǎo)致的并發(fā)癥發(fā)生[7]。理論上，采用人工全髖關(guān)節(jié)置換和半髖關(guān)節(jié)置換都可以取得令人滿意的臨床療效，但其臨床特點各有不同[13]。本研究對比DAA全髖關(guān)節(jié)置換和半髖關(guān)節(jié)置換對治療高齡股骨頸骨折術(shù)后療效的影響，發(fā)現(xiàn)半髖組患者手術(shù)時間、術(shù)中出血量以及雙側(cè)肢體長度控制顯著優(yōu)于全髖組，但術(shù)后長期關(guān)節(jié)功能較全髖組明顯較差。說明人工半髖關(guān)節(jié)置換術(shù)在手術(shù)創(chuàng)傷和操作難度方面具備優(yōu)勢，但全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的治療效果更加明顯。

全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)需將股骨頭和髖臼全部置換為人工材料，手術(shù)創(chuàng)傷較大、出血較多、手術(shù)時間較長，而單獨的人工股骨頭置換手術(shù)則使手術(shù)時間縮短，出血量減少[14-15]。但研究顯示全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的再手術(shù)概率相對較低且術(shù)后臨床效果相對確切[16-17]。在本研究中，半髖組患者手術(shù)時間和術(shù)中出血量明顯優(yōu)于全髖組，組間比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。分析原因可能是全髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)操作步驟相對復(fù)雜，手術(shù)過程中對患者損傷較大，造成手術(shù)時間延長和出血量增多。還說明人工半髖關(guān)節(jié)置換對于患者的創(chuàng)傷小，手術(shù)風(fēng)險更低，更有利于高齡患者身體的早期恢復(fù)。而兩組患者術(shù)后初次下床行走時間、術(shù)后住院時間較短，且比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），則可能主要得益于DAA手術(shù)的快速康復(fù)效果顯著，這與諸多研究報道一致[8，18]。

髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后雙側(cè)肢體不等長是導(dǎo)致患者滿意度下降的主要原因之一，嚴(yán)重將會引起腰背部疼痛、坐骨神經(jīng)疼痛、異常步態(tài)等癥狀[19-20]。EDEEN等[21]的研究表明，患側(cè)肢體較健側(cè)延長超過10 mm或短縮超過5 mm將出現(xiàn)病理癥狀，但雙側(cè)肢體長度差值的精確臨界值仍存在爭議[22]。本研究通過比較兩組患者術(shù)后雙側(cè)肢體長度差值＜5 mm和＜10 mm的比率，發(fā)現(xiàn)半髖組雙側(cè)肢體長度差值＜5 mm比率明顯高于全髖組（P＜0.05）。也再次證明半髖組手術(shù)操作難度較全髖組相對容易，有利于精確恢復(fù)患側(cè)肢體長度。鄒毅等[23]研究測量結(jié)果也表明：半髖組患者術(shù)后雙側(cè)肢體長度差顯著優(yōu)于全髖組。假體位置是影響假體壽命的重要因素之一，假體位置不良將導(dǎo)致假體異常磨損、松動以及脫位發(fā)生[24]。在本研究中，兩組患者股骨假體中心性固定率較高，且組間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。這主要得益于術(shù)中C型臂X線機(jī)的使用，可以及時對假體的位置進(jìn)行檢查和糾正。此外，利用牽引床輔助手術(shù)可以方便對手術(shù)區(qū)域進(jìn)行有效暴露，特別是有助于股骨近端的操作[25]。

本研究結(jié)果中，全髖組術(shù)后12個月Harris髖關(guān)節(jié)功能評分明顯高于半髖組（P＜0.05），術(shù)后3個月和6個月Harris評分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。這說明在關(guān)節(jié)置換術(shù)后初期，無論是全髖關(guān)節(jié)置換還是半髖關(guān)節(jié)置換都可以在短期內(nèi)使患者的活動能力得到改善。但全髖關(guān)節(jié)置換假體之間的摩擦系數(shù)較小、關(guān)節(jié)匹配度更高、關(guān)節(jié)穩(wěn)定性更強(qiáng)，隨著時間的積累，股骨頭與髖臼的不斷摩擦，其優(yōu)勢日益突出，使其長期療效也更為滿意[23]。相比之下，半髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的股骨頭假體與髖臼軟骨的摩擦系數(shù)較大、關(guān)節(jié)匹配度不佳，在關(guān)節(jié)活動時容易在負(fù)重區(qū)產(chǎn)生應(yīng)力集中而增大磨損，不利于髖關(guān)節(jié)的遠(yuǎn)期功能恢復(fù)[26]。因此，對于預(yù)期壽命較長、傷前活動量較大或術(shù)后功能要求較高的高齡股骨頸骨折患者，推薦采取全髖關(guān)節(jié)置換治療，而身體狀況不佳、活動要求較低的高齡患者，更適合人工半髖關(guān)節(jié)置換[27]。權(quán)衡好患者的自身情況和兩種手術(shù)特點的關(guān)系是獲得滿意療效的關(guān)鍵。

本研究中，全髖組并發(fā)癥發(fā)生率略高于半髖組（P＞0.05）。其中，術(shù)中骨折和股外側(cè)皮神經(jīng)損傷是DAA髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)最常見的并發(fā)癥，多由術(shù)中操作所致[28]。特別是在“學(xué)習(xí)曲線”初期，術(shù)者的手術(shù)技術(shù)不夠熟練，對手術(shù)視野顯露不足，使用手術(shù)器械時過度撬拉，造成大轉(zhuǎn)子骨折和神經(jīng)損傷[25]。隨著手術(shù)經(jīng)驗的不斷積累，手術(shù)技術(shù)的不斷精進(jìn)，此并發(fā)癥的發(fā)生率將會降低[28]。除醫(yī)源性因素外，股外側(cè)皮神經(jīng)損傷還與其解剖走行變異較多有關(guān)，將DAA手術(shù)切口偏向外側(cè)或遠(yuǎn)端可有效降低該神經(jīng)損傷的發(fā)生率[29]。高齡患者的身體狀況較弱，手術(shù)切口愈合能力和血管質(zhì)量相對較差，術(shù)中操作對軟組織的挫傷可能造成切口延遲愈合和血栓形成[30]。DAA手術(shù)操作空間狹小，對手術(shù)切口適當(dāng)延長可以有效減少該副損傷的發(fā)生。

綜上所述，DAA全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)與半髖關(guān)節(jié)置換術(shù)治療高齡股骨頸骨折短期療效均為滿意，但全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的長期療效優(yōu)于人工半髖關(guān)節(jié)置換術(shù)。人工半髖關(guān)節(jié)置換術(shù)具有手術(shù)時間短、術(shù)中出血量少、精確重建肢體長度的優(yōu)點。本研究的局限性在于樣本量較小，隨訪時間較短，無法確定兩種手術(shù)更遠(yuǎn)期的療效差異。未能對臨床上針對老年骨質(zhì)疏松患者使用的骨水泥假體進(jìn)行對比研究。在進(jìn)一步的研究中，期待進(jìn)行前瞻性、多中心、大樣本、長期隨訪觀察。