羅偉生教授從脾胃論治不寐經(jīng)驗(yàn)總結(jié)

楊靖蕓，曾俊深，袁春梅，甘雨晴，李眾欽

（廣西中醫(yī)藥大學(xué)研究生院，廣西 南寧 530200）

指導(dǎo) 羅偉生

不寐是以夜間不易入眠或眠而短淺易醒為主要癥狀的一類(lèi)病證，對(duì)應(yīng)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)“失眠癥”“非器質(zhì)性睡眠障礙”等［1］。流行病學(xué)研究調(diào)查表明，45.4%的中國(guó)受訪者在過(guò)去一個(gè)月中經(jīng)歷過(guò)不同程度的失眠，而長(zhǎng)期失眠會(huì)對(duì)工作和生活產(chǎn)生嚴(yán)重影響，甚至?xí)：】担?］。羅偉生教授為留日醫(yī)學(xué)博士，博士生導(dǎo)師，二級(jí)教授，第六批全國(guó)老中醫(yī)藥專(zhuān)家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作指導(dǎo)老師，廣西一流學(xué)科中西醫(yī)結(jié)合學(xué)科帶頭人，八桂羅氏中西醫(yī)匯通學(xué)術(shù)流派創(chuàng)始人。羅教授從醫(yī)四十余載，治學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)，以人為本，精研醫(yī)理，推崇李東垣“脾胃內(nèi)傷，百病由生”之理論，認(rèn)為任何原因?qū)е碌钠⑽甘軗p是發(fā)生不寐的主要因素，提出“不寐當(dāng)從脾胃論治”的觀點(diǎn)，若脾胃升降有常，氣血陰陽(yáng)調(diào)和而神有所養(yǎng)，水火相濟(jì)則不寐自除。筆者有幸跟隨羅教授學(xué)習(xí)，受益匪淺，現(xiàn)將羅教授從脾胃論治不寐的經(jīng)驗(yàn)介紹如下，以供同道參考。

1 病因病機(jī)

羅教授將自身的辨證思維與古代醫(yī)家思想相結(jié)合，認(rèn)為不寐與久病體虛、思慮過(guò)度、痰濕瘀阻、肝火旺盛、陰陽(yáng)失和等所致的脾胃功能受損有著密切聯(lián)系，中焦氣機(jī)逆亂，氣痞塞不舒，陽(yáng)明之脈逆而不下，陰陽(yáng)不相順接，胃不和則臥不安故而不寐。

1.1 受納失司，濕濁內(nèi)生 《靈樞·玉版》曰：“人之所受氣者，谷也，谷之所注者，胃也。胃者，水谷氣血之海也?！蔽杆臼芗{，脾司運(yùn)化，人體運(yùn)化氣血津液有賴(lài)于脾胃的納運(yùn)?！稄埵厢t(yī)通·不得臥》指出：“脈滑數(shù)有力不得臥者，中有宿滯痰火，此為胃不和則臥不安也?！睆埲a《醫(yī)學(xué)六要》亦云：“脈數(shù)實(shí)滑有力而不眠者，中有宿滯痰火，所謂胃不和則臥不安也?！币蝻嬍巢粷?、情志失常等原因?qū)е缕⑽钢畼屑~功能失司，胃失和降，濁氣壅滯而成為濁邪，而水氣不運(yùn)則內(nèi)生痰濕，痰濕久郁化熱，進(jìn)一步使中焦氣機(jī)受阻，濕熱上擾清竅，心神不寧故而不寐。

1.2 升降失序，心腎不交 《格致余論》云：“人之有生，心為之火，居上；腎為之水，居下；水能升而火有降，一升一降，無(wú)有窮已，故生意存焉。”心屬火，藏神；腎屬水，藏精。兩臟互相作用，互相制約，以維持正常的生理活動(dòng)?！夺t(yī)宗金鑒》言：“脾陽(yáng)茍不運(yùn),心腎必不交。”《素問(wèn)·六微旨大論》云：“故非出入則無(wú)以生長(zhǎng)壯老已；非升降則無(wú)以生長(zhǎng)化收藏。是以升降出入，無(wú)器不有?！薄夺t(yī)學(xué)求是》言：“中氣旺則脾升而胃降，四象得以斡旋。”《格致余論》曰：“脾具坤靜之德，而有乾健之運(yùn)，故能使心肺之陽(yáng)降，腎肝之陰升，而成天地之交泰，是為無(wú)病之人?！庇纱丝芍?，脾胃為氣機(jī)升降之樞紐，升降有常才能濟(jì)陰陽(yáng)上下。心居上焦屬火，腎居下焦屬水，脾氣上升有助腎水上濟(jì)于心，胃氣下降有助于心火下滋腎水［3］。若脾胃升降功能失常，氣機(jī)逆亂，腎陰虧虛不能上承，心火偏亢失于下降，心陽(yáng)亢勝擾神故而不寐。

1.3 脾胃虛弱，陽(yáng)不入陰 人體營(yíng)衛(wèi)氣皆由水谷精微之氣化生，營(yíng)屬陰，主營(yíng)運(yùn)、榮養(yǎng)；衛(wèi)屬陽(yáng)，主護(hù)衛(wèi)、御外。《靈樞·營(yíng)衛(wèi)生會(huì)》：“人受氣于谷，谷入于胃……其清者為營(yíng)，濁者為衛(wèi)，營(yíng)在脈中，衛(wèi)在脈外，營(yíng)周不休，五十而復(fù)大會(huì)，陰陽(yáng)相貫，如環(huán)無(wú)端?！薄鹅`樞·口問(wèn)》有云：“衛(wèi)氣晝?nèi)招杏陉?yáng)，夜半則行于陰，陰者主夜，夜者主臥……陽(yáng)氣盡陰氣盛，則目瞑；陰氣盡而陽(yáng)氣盛，則寤矣?！薄鹅`樞·大惑論》：“衛(wèi)氣不得入于陰，常留于陽(yáng)。留于陽(yáng)則陽(yáng)氣滿，陽(yáng)氣滿則陽(yáng)蹺盛，不得入于陰則陰氣虛，故目不瞑矣?！比梭w營(yíng)衛(wèi)之氣循脈上下，貫五臟絡(luò)六腑，陰陽(yáng)相隨，內(nèi)外相貫。若脾胃之氣虛弱，無(wú)力推動(dòng)水谷精微化生，營(yíng)衛(wèi)之氣無(wú)以充榮，陰陽(yáng)循行出入失序不相協(xié)調(diào)，衛(wèi)陽(yáng)不入營(yíng)陰，營(yíng)陰不足衛(wèi)陽(yáng)內(nèi)伐，陽(yáng)不入陰則不寐。

2 遣方用藥

2.1 健脾和胃，清化濕濁 脾胃受損功能失司，致中焦?jié)駶醿?nèi)生，痰濕熱邪無(wú)以運(yùn)化之不寐，患者多表現(xiàn)為心煩不寐，胸悶，喉間痰鳴，頭暈?zāi)垦?，四肢倦怠乏力，善太息，納呆噯氣，舌淡，苔白膩，脈弦滑。羅教授善用香砂六君子湯合黃連溫膽湯加減治療本證。藥物組成：人參、白術(shù)、茯苓、甘草、陳皮、半夏、砂仁、木香、黃連、竹茹、枳實(shí)、生姜。前方益氣健脾、復(fù)中焦之健運(yùn)，合后方共奏健脾和胃、清熱燥濕、理氣化痰之功效。熱甚者，加生石膏、黃芩清熱燥濕；食積重者，常伴噯腐吞酸，加以麥芽、山楂、神曲增強(qiáng)消食之功效；痰濕重者，多伴脘腹痞塞不舒，胸膈滿悶，痰多不易咳出，可與半夏厚樸湯合用以加強(qiáng)化痰理氣之功，再加白扁豆、佩蘭、白豆蔻化濕降濁；痰濕久郁化熱，伴有咳嗽者，可加清金化痰湯順氣降痰、清熱健脾利濕，中焦痰濁消散則痰熱自消；大便秘結(jié)者，方中宜用生白術(shù)，再加用大黃、火麻仁通腑瀉熱、潤(rùn)腸通便；大便溏爛者，方中宜用炒白術(shù)，與薏苡仁、芡實(shí)、白扁豆合用補(bǔ)氣健脾、燥濕止瀉；煩躁者，常伴有兩脅脹痛，口干口苦口臭，宜加用柴胡、白芍疏肝柔肝、斂陰和營(yíng)，牡丹皮、梔子清肝瀉火，連翹、佩蘭合用可除口中臭穢；頭痛眩暈者，可加石菖蒲、鉤藤、天麻。

2.2 健運(yùn)脾土，交通心腎 中焦是人體氣機(jī)升降出入之樞紐，是心腎水火相交的重要通道，中焦氣機(jī)不暢，無(wú)力宣上導(dǎo)下，腎水不能上濟(jì)心火，心火不能下溫腎水，心腎不交則不寐，患者多表現(xiàn)為心煩不寐，眩暈耳鳴，五心煩熱，咽干口燥，腰膝酸軟，遺精帶下，舌紅少苔，脈細(xì)數(shù)。羅教授常用六君子湯合交泰丸加減。藥物組成：人參、白術(shù)、茯苓、甘草、陳皮、半夏、黃連、肉桂。六君子湯益氣健運(yùn)，補(bǔ)脾和胃，助中焦氣機(jī)轉(zhuǎn)運(yùn)暢通；交泰丸降心火使其不炎上，滋腎水使其不潤(rùn)下。兩方合用可達(dá)健脾益氣和胃，交通心腎水火，清心降火除煩之功效，補(bǔ)而不膩，清中有溫，寒而不遏，寒熱并用，降心助腎，使心腎相交，水火既濟(jì)則不寐自除。心神不寧多夢(mèng)者，可加五味子、酸棗仁、龍骨、牡蠣、朱砂、磁石重鎮(zhèn)安神；夜尿頻多者，酌加益智仁、杜仲、金櫻子、山茱萸溫陽(yáng)補(bǔ)腎，助膀胱氣化有權(quán)。

2.3 補(bǔ)脾益氣，調(diào)和陰陽(yáng) 脾胃無(wú)以運(yùn)化水谷，營(yíng)陰不足則陽(yáng)氣上亢，脾胃之氣虛弱無(wú)力推動(dòng)衛(wèi)陽(yáng)入營(yíng)陰，陽(yáng)不入陰之不寐，患者多表現(xiàn)為素體虛弱，失眠多夢(mèng)，五心煩熱，盜汗，胸部憋悶，口干津少，大便干硬難以排出，舌質(zhì)紅，苔黃，脈滑數(shù)。羅教授常用六君子湯合加味半夏湯加減。藥物組成：人參、白術(shù)、茯苓、甘草、陳皮、法半夏、夏枯草、百合、紫蘇葉。前方益氣健脾，后方引陽(yáng)入陰、交通陰陽(yáng)，兩方合用標(biāo)本兼治，使氣血生化有源，營(yíng)衛(wèi)陰陽(yáng)同調(diào)。若汗多者，酌加麻黃根、浮小麥以斂陰固表止汗；口干津少重者，加葛根、麥冬、太子參以增液生津、益氣養(yǎng)陰。

3 驗(yàn)案舉隅

患者，女，47歲，教師。2021年12月1日初診。主訴：失眠10 年余。患者因長(zhǎng)期工作壓力導(dǎo)致夜不能寐，入睡困難，輾轉(zhuǎn)反側(cè)，夜間睡眠時(shí)間維持3 h 左右，短淺易醒，醒后難眠，間斷性服用右佐匹克隆片半年余，至今未愈?？淘\：口氣臭穢難聞，伴噯腐吞酸，脘腹脹滿，喉間痰鳴，口淡無(wú)味，食欲不振，疲倦乏力，情緒煩躁焦慮，大便溏爛黏滯，2～3 次/天，小便正常，舌質(zhì)淡，苔白膩，脈弦滑。西醫(yī)診斷：失眠；中醫(yī)診斷：不寐（痰濕中阻證）。治以健脾和胃、祛濕化痰為法。方選六君子湯合二陳平胃散加減，方藥如下：人參10 g，炒白術(shù)15 g，茯苓10 g，陳皮10 g，法半夏9 g，炙甘草9 g，木香6 g，砂仁6 g，蒼術(shù)10 g，厚樸10 g，代赭石10 g（先煎），枳實(shí)15 g，連翹15 g，佩蘭15 g，芡實(shí)10 g，薏苡仁10 g，神曲10 g，山楂10 g，炒麥芽10 g，郁金10 g，酸棗仁6 g,龍骨10 g，牡蠣30 g，首烏藤30 g。7劑，每日1劑，水煎，分早晚兩次飯后溫服。并囑患者忌蘋(píng)果、糯米等不易消化食物，保持心情舒暢。

2021年12 月9 日二診：患者服藥后入睡所需時(shí)間縮短，較前易入睡，睡眠維持時(shí)長(zhǎng)由3 h 增至6 h 左右，睡眠過(guò)程覺(jué)醒次數(shù)減少，已停服右佐匹克隆片，反酸噯氣已除，口淡無(wú)味、痰多、疲倦乏力癥狀減輕，情緒改善，食欲大增，偶有頭暈頭痛，小便正常，大便黏滯，1～2 次/天，舌淡紅，苔薄白，脈沉細(xì)。守上方減代赭石、枳實(shí)、厚樸、神曲、炒麥芽、山楂，加白扁豆10 g、山藥10 g、石菖蒲10 g，白芷10 g。囑服7 劑，每日1 劑，水煎，分早晚兩次飯后溫服。

2021年12 月17 日三診：患者服藥后諸癥好轉(zhuǎn)，心情舒暢，情緒平穩(wěn)，入睡較快，睡眠時(shí)長(zhǎng)可達(dá)到7 h 以上，睡眠深度可，口臭已除，痰量較前明顯減少，頭暈頭痛改善，納尚可，大便成形，1～2 次/天，舌質(zhì)淡，苔薄白，脈弦細(xì)。守上方去連翹。囑服7劑，每日1劑，水煎服，分早晚兩次飯后溫服。囑患者暢情志，調(diào)節(jié)飲食，規(guī)律作息。2022年1月3日隨訪，患者告知諸癥皆消。

按語(yǔ)：羅教授認(rèn)為，脾在志為憂思?！端貑?wèn)·天元紀(jì)大論》曰：“人有五臟化五氣，以生喜怒思憂恐。”《素問(wèn)·舉痛論》說(shuō)：“思則心有所存，神有所歸，正氣留而不行，故氣結(jié)矣。”該患者緣由長(zhǎng)期工作壓力過(guò)大，脾氣不疏憂思?xì)饨Y(jié)，故情緒煩躁焦慮。中焦氣機(jī)升降失常，脾胃升清降濁功能失司，濕濁內(nèi)生久郁化熱，痰濕熱邪上擾心神故見(jiàn)入睡困難。中焦氣結(jié)水停，痰濕內(nèi)生故見(jiàn)脘腹脹滿，喉間痰多，口淡不欲飲食。痰濁中阻，胃失和降，故見(jiàn)噯腐吞酸。舌質(zhì)淡，苔白膩，脈弦滑為濕濁中阻之象。中醫(yī)治以健脾和胃、祛濕化痰為法，以香砂六君子湯補(bǔ)中行氣、健脾化滯，二陳平胃散燥濕化痰、理氣和中。前方重在補(bǔ)益脾胃氣血，復(fù)脾胃“氣血生化之源”之職責(zé)。后方重在燥化中焦?jié)駶幔瑫持薪雇范鴱?fù)脾胃升降氣機(jī)。方中人參大補(bǔ)元?dú)狻⒀a(bǔ)脾益氣，與酸棗仁、龍骨、牡蠣、首烏藤相配共奏寧心安神之效；炒白術(shù)、茯苓、薏苡仁、芡實(shí)燥濕健脾，滲濕止瀉；陳皮理氣健脾，燥濕化痰；法半夏降逆止嘔，燥濕化痰；木香、砂仁相配化濕行氣，燥濕和胃；蒼術(shù)燥濕健脾；厚樸、枳實(shí)行氣燥濕；代赭石重鎮(zhèn)降逆，制酸止嘔；神曲、山楂、炒麥芽三者相伍，取其健脾開(kāi)胃、消食化滯之功；連翹、佩蘭醒脾開(kāi)胃，芳香化濕；郁金行氣解郁；灸甘草健脾益氣，緩急止痛，調(diào)和諸藥。兩方合用標(biāo)本兼顧，共奏健脾益胃、燥濕化痰之功效。二診患者入睡困難改善，余諸癥明顯減輕，濕濁仍存，故加白扁豆、山藥健脾消滯，助中焦運(yùn)化水濕，石菖蒲、白芷開(kāi)竅化濕。代赭石質(zhì)重而沉降，擅鎮(zhèn)肝胃之沖逆，但過(guò)服易損傷脾胃，患者反酸癥狀已除，故去代赭石；枳實(shí)、厚樸合用可行氣除脹，患者噯氣癥狀已除，故去之，以防行氣太過(guò)，耗氣傷津。三診患者諸證基本好轉(zhuǎn)，故前方繼服，同時(shí)去連翹以防清熱過(guò)甚耗傷陽(yáng)氣，最終使中焦健運(yùn)氣化有序，陰陽(yáng)順接則不寐乃愈。