國醫(yī)大師李濟(jì)仁教授運(yùn)用藤類藥治療痹證經(jīng)驗(yàn)

趙 政，儲(chǔ)成志，李 艷

（1.皖南醫(yī)學(xué)院，安徽 蕪湖 241002；2.安徽中醫(yī)藥高等?？茖W(xué)校，安徽 蕪湖 241003；3.皖南醫(yī)學(xué)院弋磯山醫(yī)院，安徽 蕪湖 241004）

李濟(jì)仁教授是我國首屆國醫(yī)大師，國家級(jí)非物質(zhì)文化遺產(chǎn)“張一帖內(nèi)科”傳承人，是當(dāng)代新安醫(yī)學(xué)代表醫(yī)家。他提出“源于新安，立足國學(xué)，重視臨床，走向科學(xué)”的新安醫(yī)學(xué)發(fā)展十六字方針，尤其強(qiáng)調(diào)中醫(yī)臨床是中醫(yī)藥傳承幾千年的靈魂所在。他在痹證診治方面造詣?lì)H深，其治痹專著《痹證通論》備受業(yè)界好評(píng)。痹證也稱痹病，多相當(dāng)于西醫(yī)的風(fēng)濕病類疾患，由于病程長、治愈率低、致殘率高，有“不死癌癥”之稱，西醫(yī)目前尚無根治良藥。李教授認(rèn)為藤類藥用于此病優(yōu)勢(shì)明顯，每每用之，屢獲良效。筆者有幸跟隨李教授侍診抄方，獲益良多，現(xiàn)將李老使用藤類藥治療痹經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下。

1 藤類藥治療痹證源流

李濟(jì)仁教授認(rèn)為藤類藥外形盤根錯(cuò)節(jié)，纏繞蔓延，猶如人之經(jīng)絡(luò)縱橫全身，故可用于痹證治療，符合中醫(yī)學(xué)取類比象、以形治形的觀點(diǎn)。研究證明藤類藥有促進(jìn)周圍血液循環(huán)、抗炎、消腫鎮(zhèn)痛的功效［1］。古代醫(yī)著涉及藤類藥治療痹證論述甚多，如《本草匯言》［2］云：“凡藤蔓之屬，皆可通經(jīng)入絡(luò)，蓋藤者纏繞蔓延，猶如網(wǎng)絡(luò)，縱橫交錯(cuò)，無所不至，其形如絡(luò)脈?！备爬颂兕愃幮钨|(zhì)特點(diǎn)是治療痹證的基礎(chǔ)?！侗静萸笳妗酚涊d：“藤類象筋，故抽掣病由筋生者，必為之用?！泵鞔_論述藤類藥可治筋病?！侗静菥V目》［3］云：“風(fēng)邪深入骨骱，非用蔓藤類之品搜剔不克為功?！睆?qiáng)調(diào)藤類藥有搜剔絡(luò)中風(fēng)邪，善于通絡(luò)的特點(diǎn)。葉天士提出“久病入絡(luò)”學(xué)說，認(rèn)為“辛散橫行入絡(luò)”“絡(luò)以辛為泄”［4］，制定以辛通絡(luò)的治療法則。藤類藥以辛味居多，可散在表之邪而祛風(fēng)除濕，可通在絡(luò)之瘀而活血止痛。李教授閱覽歷代經(jīng)典，結(jié)合自己數(shù)十年的臨證經(jīng)驗(yàn)，認(rèn)為藤類藥在痹證治療中大有可為。

2 藤類藥治療痹證體會(huì)

李濟(jì)仁教授亦認(rèn)為痹證屬疑難雜癥，病邪阻絡(luò)是致病關(guān)鍵，臨證時(shí)當(dāng)圍繞“解決現(xiàn)有癥狀，減緩或阻止病勢(shì)向壞發(fā)展”這一主線。他熟識(shí)經(jīng)典，重視臨床，深得“張一帖內(nèi)科”真?zhèn)?，臨證用藥精準(zhǔn)。他指出雖然藤類藥有舒筋活絡(luò)、祛風(fēng)除濕的作用，但并不意味隨意使用即有效果，臨證時(shí)須四診合參、辨證論治，方可凸顯良效。

2.1 立足絡(luò)病，全程用藥“絡(luò)病”思想起始于《黃帝內(nèi)經(jīng)》，發(fā)展于仲景，完善于葉氏。李教授推崇葉氏“久病入絡(luò)”觀點(diǎn)，并據(jù)此自創(chuàng)治痹效方“清絡(luò)飲”，且已獲專利。他指出痹證發(fā)病原因無外乎內(nèi)外兩端，外因?yàn)轱L(fēng)寒濕熱之邪外侵，內(nèi)因?yàn)檎龤馓摀p，痰濁瘀血痹阻經(jīng)絡(luò)。機(jī)體受邪由淺及深、內(nèi)外相合，痹證乃發(fā)。筋骨、關(guān)節(jié)、肌肉之酸楚、麻木、腫脹、變形等是痹證之象，絡(luò)脈受邪為痹證之本，臨證之時(shí)須把握好病程階段，藤類藥可適用于痹證各個(gè)時(shí)期：痹證初期，感邪表淺，以藤類藥辛散之性可祛在表風(fēng)寒濕邪，如青風(fēng)藤、海風(fēng)藤；痹證中期，感邪較深，借藤類藥蔓延之性可搜絡(luò)中伏邪，如雷公藤；痹證后期，久病體虛不耐攻伐，部分藤類藥入肝腎二經(jīng)，既可祛邪，亦可滋補(bǔ)，如雞血藤。痹證日久感邪較深，草木之品效用有限，非蟲類藥攻竄之性不可搜其邪。先生遍覽醫(yī)籍并結(jié)合自己的臨床體會(huì)，認(rèn)為治療痹證時(shí)蟲類藥須與藤類藥配合方可相得益彰。如：地龍、水蛭性寒，泄熱力強(qiáng)，常配伍忍冬藤、絡(luò)石藤用于治療熱痹；土鱉蟲長于活血消癥，常配伍雞血藤、活血藤用于痹久瘀血阻絡(luò)之痛有定處；蘄蛇偏溫且走竄力強(qiáng)，配伍海風(fēng)藤用于痹痛屬寒濕阻絡(luò)者。李教授還指出蟲藤皆可入絡(luò)，然程度范圍有別：蟲類藥入絡(luò)部位偏于里，攻專力猛，性善走竄但不能持久；藤類藥入絡(luò)較蟲藥而言部位偏于表，但善走經(jīng)守絡(luò)且內(nèi)外皆入，范圍較廣。蟲藤相配意義有三：①蟲類藥借藤類藥縱橫交錯(cuò)，蔓延攀升之性，搜邪范圍擴(kuò)大而藥盡其用；②藤類藥得蟲類藥攻竄之性相助可直達(dá)病所，舒筋活絡(luò)之功尤甚；③蟲類藥多有毒性，易耗損人體正氣，藤類藥形如網(wǎng)格密布，可延緩分散蟲類藥之毒，使祛邪不傷正。

2.2 寒熱為綱，辨證用藥 李濟(jì)仁教授認(rèn)為痹證的寒、熱狀態(tài)貫穿病程始終，提出從“寒熱理論”入手辨治痹證，執(zhí)簡馭繁，療效甚著［5］。李教授將痹證分為寒熱兩類，根據(jù)兼邪不同，又細(xì)化為偏風(fēng)、偏濕及單純寒、熱等型。海風(fēng)藤、雞血藤偏溫，實(shí)際運(yùn)用時(shí)多配伍祛風(fēng)散寒，溫經(jīng)通脈的威靈仙、桂枝、烏頭、附子、干姜等；絡(luò)石藤、忍冬藤、雷公藤偏寒，實(shí)際運(yùn)用時(shí)多配伍清熱力較強(qiáng)的金銀花、黃柏、牡丹皮等；清風(fēng)藤、活血藤性平，寒熱均可運(yùn)用。疼痛多為痹證患者急待解決的痛苦，但類型及程度各異，先生利用不同藤類藥特有偏性，有針對(duì)性進(jìn)行治療：青風(fēng)藤、海風(fēng)藤善祛絡(luò)中之風(fēng)，用于風(fēng)寒痹之游走性疼痛；忍冬藤、絡(luò)石藤善祛絡(luò)中熱毒，用于熱痹之關(guān)節(jié)紅腫熱痛；雞血藤善補(bǔ)血，活血藤善活血，用于關(guān)節(jié)疼痛屬血虛血瘀者，李教授常以二者合用，劑量比例為1∶1，同為15 g 或20 g 用量［6］。“以毒攻毒”是中醫(yī)療法特色之一，李教授秉承張一帖內(nèi)科“辨證準(zhǔn)，用藥猛”思想，善用有毒藥物治療疑難雜癥。例如雷公藤止痛效果較好，但毒性大［7］。李教授認(rèn)為其緩解肌肉疼痛比較明顯［8］，但不宜久服，當(dāng)中病即止。為取得佳效，他常根據(jù)痹痛的部位配伍引經(jīng)藥：如上肢疼痛加片姜黃、桂枝；下肢疼痛加獨(dú)活、懷牛膝；腰背疼痛加續(xù)斷、杜仲、狗脊；骨節(jié)疼痛加威靈仙、補(bǔ)骨脂等。藤類藥多具辛散之性，易耗氣血，李教授常以黃芪、當(dāng)歸扶助正氣，深得新安醫(yī)學(xué)“固本培元”之精髓。

2.3 參考節(jié)律，擇時(shí)用藥 痹證患者癥狀表現(xiàn)以筋骨關(guān)節(jié)屈伸不利及肌肉酸痛、麻木者居多，與肝脾功能關(guān)系密切，先生以藤類藥酷似經(jīng)絡(luò)的形質(zhì)特點(diǎn)，參考《黃帝內(nèi)經(jīng)》十二時(shí)辰養(yǎng)生之法，認(rèn)為藤類藥的使用要順應(yīng)時(shí)間節(jié)律，從肝脾二經(jīng)經(jīng)氣開闔盛衰時(shí)辰特點(diǎn)入手，特別是痹證活動(dòng)期更應(yīng)緊扣此法。如類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎疼痛的晝夜變動(dòng)節(jié)律是上午疼痛發(fā)作率較高，下午降至低谷，入夜疼痛發(fā)作率逐步增高，下半夜達(dá)到晝夜的峰值［9］。由此可見上午和下半夜是痹痛好發(fā)時(shí)間段。中藥效果多在藥后2 小時(shí)達(dá)到最好，先生認(rèn)為須考慮藥效發(fā)揮最佳時(shí)間這個(gè)因素而提前給藥，即早晨（7 點(diǎn)左右）與夜睡前（23 點(diǎn)左右）各1 次。脾虛易于生痰，痰濁是導(dǎo)致痹證日久不愈，易于反復(fù)的首要因素。李教授治痰，首治生痰之臟，以健脾祛濕、化痰通絡(luò)為法［10］。巳時(shí)（上午9點(diǎn)至11點(diǎn)）為脾經(jīng)當(dāng)令之時(shí)，脾主運(yùn)化痰濕的功能在此刻最旺；上午又是陽氣升發(fā)之時(shí)，所以這個(gè)時(shí)間段服藥可借其陰消陽長之勢(shì)扶正祛邪而增強(qiáng)療效。肝主藏血，血虛筋脈失養(yǎng)導(dǎo)致筋骨攣急疼痛，丑時(shí)（夜間1 點(diǎn)至3 點(diǎn)）為肝經(jīng)當(dāng)令之時(shí)，藥效在此刻發(fā)揮，利于減輕患者痛苦。夜間陰盛陽衰，機(jī)體易受外邪侵犯，因此痹痛多在夜間尤甚，夜臥前給藥可及時(shí)緩解癥狀。宋哲［11］通過觀察發(fā)現(xiàn)雷公藤于夜間（炎癥上升期）給藥可更有效抑制膠原誘導(dǎo)性關(guān)節(jié)炎（CIA）大鼠關(guān)節(jié)炎癥，并能減緩其影像學(xué)進(jìn)展。夜間是肝臟修復(fù)最佳時(shí)間，研究發(fā)現(xiàn)［12］肝臟造血功能在夜間零點(diǎn)至二三點(diǎn)鐘最繁忙，這與“人臥則血?dú)w于肝”的理論相近，血的推陳出新主要在夜間完成，此刻肝“解毒”功能最強(qiáng)，能更好地代謝藥物的毒性，保證用藥安全。

3 病案舉隅

患者，女，50歲。2017年11月2日初診。主訴：全身關(guān)節(jié)疼痛13年，加重1年。2004年因流產(chǎn)受寒出現(xiàn)關(guān)節(jié)怕冷疼痛?？淘\：全身關(guān)節(jié)疼痛，畏寒明顯，肢體沉重，下肢略有水腫，常感疲勞乏力、自汗、盜汗，情緒焦慮，二便調(diào)，納眠可。舌質(zhì)淡紅，苔薄白，脈沉細(xì)。診斷為風(fēng)寒濕痹，治以散寒除濕、祛風(fēng)通絡(luò)。處方：制附子（先煎）9 g，制川烏（先煎）9 g，制草烏（先煎）9 g，炙黃芪30 g，當(dāng)歸15 g，炒白芍30 g，百合30 g，煅龍骨（先煎）30 g，煅牡蠣（先煎）30 g，糯稻根30 g，萆薢10 g，青風(fēng)藤9 g，雞血藤15 g，活血藤15 g，烏梢蛇10 g。15 劑，每日1 劑，水煎服，并囑咐患者于早上7時(shí)、晚上23時(shí)各服藥1次。2017年11月16日二診，藥后患者怕冷及疼痛狀況改善，自覺疲勞乏力，自汗、盜汗如前。守上方去制川烏、制草烏。加紫河車粉6 g、淫羊藿15 g、炒白術(shù)30 g、仙茅15 g，炙黃芪增至60 g。15劑，服藥方法如前。2017年11月30日三診，藥后患者自汗、盜汗?fàn)顩r已無，疼痛及疲勞乏力癥狀進(jìn)一步改善。處方：紫河車粉6 g，炙黃芪30 g，當(dāng)歸15 g，仙茅15 g，青風(fēng)藤9 g，萆解10 g，雞血藤15 g，活血藤15 g，烏梢蛇10 g。15劑，服藥方法如前。藥后癥狀好轉(zhuǎn)，繼用前方加減服藥半年余，癥狀大減，后改為丸劑續(xù)服半年。囑患者保持心情愉悅并配合適當(dāng)鍛煉，一年后電話隨訪，未再復(fù)發(fā)。

按：本案患者全身關(guān)節(jié)怕冷疼痛，疲勞乏力，舌質(zhì)淡紅，苔薄白，脈沉細(xì)，故可診斷為寒痹。肢體沉重，下肢略有水腫，可知兼夾濕邪?；颊咭蛄鳟a(chǎn)而氣血耗傷，風(fēng)寒濕乘虛而入，經(jīng)絡(luò)閉阻不通出現(xiàn)上述證候。本案系風(fēng)寒濕痹證，以散寒除濕、祛風(fēng)通絡(luò)為法。患者關(guān)節(jié)怕冷疼痛明顯，以附子溫經(jīng)散寒，川烏、草烏止痛；風(fēng)寒濕邪閉阻經(jīng)絡(luò)，以青風(fēng)藤、萆薢祛風(fēng)除濕通絡(luò)，青風(fēng)藤兼能利水，可治下肢水腫；久病易血虛血瘀互見，雞血藤、活血藤合用，補(bǔ)血不滋膩，活血不傷正；久病及腎，以淫羊藿、仙茅補(bǔ)腎陽、強(qiáng)筋骨、散寒濕；久病入絡(luò)，以烏梢蛇走竄力專之性引諸藥直達(dá)病所；久病體虛，疲勞乏力明顯，諸祛風(fēng)濕藥損耗正氣，以炙黃芪、當(dāng)歸補(bǔ)益氣血，固本培元；患者因流產(chǎn)傷及根本，以紫河車粉補(bǔ)氣、養(yǎng)血、益精，扶助正氣。本案散寒除濕，兼以益氣養(yǎng)血，標(biāo)本兼顧，體現(xiàn)了治病求本的思想；此外，遵從既定服藥時(shí)間，確保肝脾二經(jīng)經(jīng)氣最旺之時(shí)，藥效發(fā)揮最佳，深諳因時(shí)制宜要旨。

4 小 結(jié)

李濟(jì)仁教授抓住藤類藥纏繞蔓延的形質(zhì)特點(diǎn)將之用于痹證治療，參考?xì)v代醫(yī)籍相關(guān)論述并結(jié)合自身臨床經(jīng)驗(yàn)，從絡(luò)病學(xué)角度出發(fā)，注重寒熱辨證并分析藥物特性，提出痹證各個(gè)階段均可以使用藤類藥，擇時(shí)用藥是藤類藥治療痹證提高療效的另一重要手段。李濟(jì)仁教授孜孜不倦的學(xué)術(shù)作風(fēng)以及敢于創(chuàng)新的臨床思維值得吾輩繼承學(xué)習(xí)。