經陰道超聲診斷盆腔深部浸潤型子宮內膜異位癥的Meta分析

李麗鵬 唐枝 陳麗榮 張步林

深部浸潤型子宮內膜異位癥（deep infiltrating endometriosis，DIE）是指子宮內膜異位病灶浸潤腹膜下深度≥5 mm，常見累及部位為宮骶韌帶、子宮直腸陷凹、直腸、乙狀結腸及陰道等，是引起育齡女性盆腔疼痛的重要原因。近年來，經陰道超聲（transvaginal ultrasound，TVS）檢查已成為診斷DIE的重要手段［1］。但研究［2］顯示，TVS對盆腔內不同部位DIE的診斷效能目前尚存在較大差異。本研究應用Meta分析評價TVS診斷宮骶韌帶、直腸陰道隔、子宮直腸陷凹及直腸乙狀結腸DIE的效能，旨在為臨床應用提供循證學依據(jù)。

資料與方法

一、文獻檢索

計算機系統(tǒng)檢索PubMed、Embase、Web of Science、Cochrane Library、Clinical Trials、中國生物醫(yī)學文獻數(shù)據(jù)庫、萬方數(shù)據(jù)知識服務平臺、中國知網(wǎng)、維普數(shù)據(jù)庫及中國臨床試驗注冊中心，收集國內外公開發(fā)表的關于TVS對DIE診斷價值的文獻。檢索時間從建庫至2021年9月18日。中文檢索詞包括：深部浸潤型子宮內膜、子宮內膜異位癥、內位癥、深部內異癥、子宮內異癥、超聲、B超、彩色多普勒超聲、超聲成像、診斷。英文檢索詞包括：endometriosis、endometrio、ultrasonography、diagnostic ultrasound、ultrasound imaging、echotomography、ultrasonic imaging、sonography、ultrasonographic imaging。本研究遵循系統(tǒng)評價和Meta分析的首選項目報告（PRISMA）指南。

二、納入及排除標準

1.納入標準：①研究對象均經TVS診斷為DIE；②研究設計均為前瞻性研究；③DIE確診均以經腹腔鏡或病理學檢查為金標準；④可直接或間接獲取真陽性、假陽性、真陰性、假陰性等數(shù)據(jù)；⑤中文或英文文獻；⑥樣本量≥15例。

2.排除標準：①無腹腔鏡或組織病理學檢查結果；②綜述、個案、報道、經驗交流、會議論文、文摘；③重復發(fā)表的文獻。

三、文獻篩選與數(shù)據(jù)提取

由2名研究者對文獻進行獨立篩選，提取相關信息，包括第一作者、發(fā)表年份、發(fā)表國家、研究設計類型、樣本量、診斷方法及金標準、年齡、術前超聲檢查與手術間隔時間、準確率、敏感性、特異性等。有分歧時與第3名研究者討論協(xié)商解決。

四、方法學質量評價

根據(jù)診斷準確性試驗質量評價工具-2（QUADAS-2）分別從病例選擇、待評價的診斷試驗、金標準、病例流動和時間4個關鍵領域對納入研究的偏倚風險和臨床適用性進行評價。按照各部分納入的相關標志性問題確定“是”、“否”、“不清楚”，將偏倚風險等級評定為“低”、“高”、“不清楚”。若標志性問題答案為“是”則評定為低偏倚風險，“否”則評定為高偏倚風險，從文獻中無法獲得明確信息則為“不清楚”。

五、統(tǒng)計學處理

應用RevMan 5.3、Stata 16.0、Meta-Disc 1.4統(tǒng)計軟件，繪制各項研究綜合受試者工作特征（SROC）曲線并計算敏感性對數(shù)與（1-特異性）對數(shù)的Spearman相關系數(shù)檢測閾值效應引起的異質性。SROC曲線呈“肩臂”狀分布則提示存在閾值效應；若無閾值效應則合并效應量分析，異質性分析采用I2檢驗，I2＞30%、P＜0.05采用隨機效應模型；反之，則采用固定效應模型。計算合并敏感性、特異性、陽性似然比、陰性似然比和診斷比值比及其95%可信區(qū)間（CI），繪制森林圖。通過Deek’s漏斗圖評估各項研究的發(fā)表偏倚。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

結 果

一、文獻檢索結果

初步檢索獲得文獻8506篇，最終符合納入標準文獻20篇，其中2篇為中文文獻，18篇為英文文獻。

二、納入文獻基本特征

20篇文獻[1，3-21]共納入2273例可疑DIE患者，后經病理證實1673例，共2226個病灶，其中宮骶韌帶DIE病灶962個，術前超聲準確診斷756個，診斷準確率為72.3%～94.1%，平均84.3%±6.1%；直腸陰道隔DIE病灶228個，術前超聲準確診斷138個，診斷準確率為55.2%～98.4%，平均85.2%±7.2%；子宮直腸陷凹DIE病灶283個，術前超聲準確診斷255個，診斷準確率為87.0%～97.1%，平均91.4%±4.1%；直腸乙狀結腸DIE病灶753個，術前超聲準確診斷628個，診斷準確率為55.2%～99.0%，平均86.0%±13.0%。納入文獻的基本特征見表1。

表1 納入文獻的基本特征

三、方法學質量評價

納入文獻的偏倚風險評價見圖1。6篇文獻［10，12-13，15-17］在病例選擇方面存在較高偏倚風險，8篇文獻［3，5，9-11，15，17，21］在病例流動和時間方面存在較高偏倚風險。

圖1 風險偏倚評估

四、異質性分析

將宮骶韌帶、直腸陰道隔、子宮直腸陷凹及直腸乙狀結腸DIE 4組數(shù)據(jù)分別導入Meta-Disc 1.4統(tǒng)計軟件進行分析，獲得對應的ROC曲線散點圖均表現(xiàn)為非“肩臂形狀”結構，敏感性對數(shù)與（1-特異性）對數(shù)的Spearman相關系數(shù)分別為0.310、0.291、0.600、-0.689（P=0.280、0.385、0.285、0.006），提示無閾值效應。宮骶韌帶DIE合并敏感性、特異性、陽性似然比、陰性似然比、診斷比值比的I2分別為89.7%、63.5%、33.4%、93.7%、60.6%；直腸陰道隔DIE合并敏感性、特異性、陽性似然比、陰性似然比、診斷比值比的I2分別為64.9%、79.8%、53.0%、80.5%、44.9%；子宮直腸陷凹DIE合并敏感性、特異性、陽性似然比、陰性似然比、診斷比值比的I2分別為69.3%、74.6%、38.3%、56.4%、45.4%；直腸乙狀結腸DIE合并敏感性、特異性、陽性似然比、陰性似然比、診斷比值比的I2分別為90.9%、80.8%、77.9%、92.0%、85.1%；故采用隨機效應模型對效應量進行合并。

五、Meta分析結果

TVS對不同部位DIE的合并森林圖及診斷效能見圖2和表2。

表2 TVS對不同部位DIE的診斷效能

圖2 TVS診斷不同部位DIE合并森林圖（圖左示合并敏感性；圖右示合并特異性）

1.TVS對宮骶韌帶DIE的診斷效能：共納入14篇文獻［3-7，8-10，12-14，16，18，21］，合并敏感性、特異性、陽性似然比、陰性似然比、診斷比值比分別為0.77（95% CI：0.65～0.86）、0.92（95% CI：0.89～0.94）、7.74（95%CI：5.80～10.34）、0.25（95%CI：0.16～0.38）、37.02（95%CI：21.71～63.11）；SROC曲線下面積為0.94（95%CI：0.91～0.96）。見圖3A。

2.TVS對直腸陰道隔DIE的診斷效能：共納入11篇文獻［3-5，7-8，10，12，16，18-19，21］，合并敏感性、特異性、陽性似然比、陰性似然比、診斷比值比分別為0.55（95%CI：0.42～0.67）、0.98（95%CI：0.95～0.99）、14.27（95%CI：7.28～27.95）、0.48（95%CI：0.34～0.66）、34.87（95%CI：16.35～74.36）；曲線下面積為0.88（95%CI：0.85～0.91）。見圖3B。

3.TVS對子宮直腸陷凹DIE的診斷效能：共納入5篇文獻［4，9-10，12，21］，合并敏感性、特異性、陽性似然比、陰性似然比、診斷比值比分別為0.89（95%CI：0.80～0.94）、0.96（95%CI：0.83～0.99）、10.56（95%CI：4.90～22.76）、0.14（95%CI：0.08～0.24）、117.97（95%CI：37.34～372.69）；SROC曲 線 下 面 積 為0.96（95%CI：0.94～0.98）。見圖3C。

圖3 TVS診斷不同部位DIE的SROC曲線圖

4.TVS對直腸乙狀結腸DIE的診斷效能：共納入14篇文獻［1，4，7-12，14-15，17，19-21］，合并敏感性、特異性、陽性似然比、陰性似然比、診斷比值比分別為0.86（95%CI：0.75～0.93）、0.94（95%CI：0.90～0.97）、10.94（95%CI：6.17～19.39）、0.17（95%CI：0.09～0.31）、70.78（95%CI：26.99～185.59）；SROC曲 線 下 面 積 為0.97（95%CI：0.95～0.98）。見圖3D。

六、發(fā)表偏倚

Deek’s漏斗圖顯示散點均勻分布于回歸線兩側，納入文獻均未見發(fā)表偏倚。見圖4。

圖4 TVS診斷不同部位DIE發(fā)表偏倚的漏斗圖

討 論

DIE臨床表現(xiàn)復雜多樣，包括痛經、肛門墜脹感、性交痛、不孕等，嚴重影響患者生活質量及身心健康。由于DIE臨床癥狀無特異性，術前診斷較為困難，如何早期發(fā)現(xiàn)、診斷DIE是臨床醫(yī)師面臨的難題。目前，診斷DIE的金標準仍是有創(chuàng)傷性的腹腔鏡及組織病理學檢查，非創(chuàng)傷性檢查則為超聲和MRI。MRI診斷準確性高，但因其價格昂貴、成像時間長而未能常規(guī)使用。TVS具有經濟、操作簡便、安全、實時動態(tài)等優(yōu)點，已成為目前臨床診斷DIE的首選影像學技術。DIE典型超聲征象：①盆腔內受累器官局部解剖結構消失；②低回聲病變呈結節(jié)狀、毛刺樣、條紋狀、“印第安人頭飾征”、“鹿角征”；③子宮與周圍器官組織滑動征陰性。Guerriero等［2］經Meta分析發(fā)現(xiàn)，TVS與MRI兩種影像學方法診斷宮骶韌帶、直腸陰道隔及直腸乙狀結腸DIE的合并敏感性和合并特異性接近，二者整體診斷效能相似。Guerriero等［2］及Zhang等［22］研究亦表明TVS對盆腔內DIE具有較高的診斷效能。TVS診斷DIE對檢查者操作手法、經驗及專業(yè)知識均有較高的依賴性。Tammaa等［23］研究指出，熟悉TVS檢查的醫(yī)師在進行約40次檢查后即可對DIE進行準確診斷，且具有良好的重復性。

本研究共納入20篇文獻，其中宮骶韌帶DIE病灶962個，直腸陰道隔DIE病灶228個，子宮直腸陷凹DIE病灶283個，直腸乙狀結腸DIE病灶753個。Meta分析顯示，TVS診斷宮骶韌帶、直腸陰道隔、子宮直腸陷凹及直腸乙狀結腸DIE的合并敏感性分別為0.77（95%CI：0.65～0.86）、0.55（95%CI：0.42～0.67）、0.89（95%CI：0.80～0.94）、0.86（95%CI：0.75～0.93），合并特異 性分別 為0.92（95%CI：0.89～0.94）、0.98（95%CI：0.95～0.99）、0.96（95%CI：0.83～0.99）和0.94（95%CI：0.90～0.97），表明TVS對盆腔內不同部位DIE均具有良好的診斷價值。合并陽性似然比分別為7.74（95%CI：5.80～10.34）、14.27（95%CI：7.28～27.95）、10.56（95%CI：4.90～22.76）和10.94（95%CI：6.17～19.39），合并陰性似然比分別為0.25（95%CI：0.16～0.38）、0.48（95%CI：0.34～0.66）、0.14（95%CI：0.08～0.24）和0.17（95%CI：0.09～0.31），表明TVS診斷盆腔內不同部位DIE的真陽性率較高，但診斷為陰性結果時亦不能排除DIE的 可 能。TVS診 斷宮骶韌帶、直腸陰道隔、子宮直腸陷凹及直腸乙狀結腸DIE的合并診斷比值比分別為37.02（95%CI：21.71～63.11）、34.87（95%CI：16.35～74.36）、117.97（95%CI：37.34～372.69）和70.78（95%CI：26.99～185.59），SROC曲線靠近左上角，曲線下面積分別為0.94（95%CI：0.91～0.95）、0.88（95%CI：0.85～0.91）、0.96（95%CI：0.94～0.98）、0.97（95%CI：0.95～0.98），表 明TVS對盆腔內不同部位DIE有較高的診斷效能，可作為DIE常規(guī)診斷手段。而TVS診斷直腸陰道隔DIE的敏感性相對較低，分析原因為：一方面可能與直腸陰道隔DIE的低發(fā)生率有關，尤其是當病灶小且不規(guī)則時易導致漏診；另一方面可能是由于直腸子宮陷凹、陰道穹隆處異位病灶導致直腸陰道隔結構顯示不清［4］。

本研究結果還顯示，術前超聲診斷直腸陰道隔、宮骶韌帶、子宮直腸陷凹及直腸乙狀結腸DIE存在較大的異質性（I2＞30%，P＜0.05），可能與以下因素有關：①直腸陰道隔位置隱匿，TVS診斷DIE易受檢查者主觀因素及經驗的影響；②納入研究實施的年限不同，儀器的診斷性能亦不同，圖像清晰度難以保持高度一致，從而使檢測結果存在一定差異。

本研究的局限性：①雖然進行了系統(tǒng)的文獻檢索，但仍可能存在部分有價值的文獻被遺漏或未被納入；②僅檢索了中英文數(shù)據(jù)庫，未納入其他語種的文獻，存在發(fā)表偏倚可能；③納入文獻大部分為國外單中心研究，缺乏大樣本量、多中心研究，尤其是國內前瞻性研究數(shù)據(jù)較少，存在選擇性偏倚?？傊琓VS診斷盆腔內不同部位DIE的準確率和可信度仍需多中心、大樣本量研究的進一步證實。

綜上所述，TVS對宮骶韌帶、直腸陰道隔、子宮直腸陷凹及直腸乙狀結腸DIE的整體診斷效能均良好，可作為其常規(guī)檢查方法。