脂溢性皮炎臨床診治的研究進(jìn)展

張 凡，李沅鴻，李姝潤(rùn)，任偉，陳燕超

（1.北京積水潭醫(yī)院毛發(fā)醫(yī)學(xué)研究中心、皮膚性病科，北京，100035；2.北京大學(xué)醫(yī)學(xué)部臨床醫(yī)學(xué)院，北京，100191）

脂溢性皮炎(seborrheic dermatitis，SD)是一種常見(jiàn)于嬰兒、青春期及成人的慢性、復(fù)發(fā)性、炎癥性皮膚病[1][2]。SD 的病因及發(fā)病機(jī)制尚不明確，可能與馬拉色菌感染、脂質(zhì)分泌異常、免疫因素、遺傳因素、皮膚屏障受損等多種內(nèi)外源因素共同作用有關(guān)。本文就近年對(duì)SD 病因、發(fā)病機(jī)制、臨床表現(xiàn)和治療的相關(guān)研究進(jìn)行總結(jié)，以期指導(dǎo)后續(xù)對(duì)該疾病的探索。

1 病因

SD 的病因目前尚不明確，一般認(rèn)為是內(nèi)在因素和外在因素共同作用的結(jié)果[3]。目前的研究認(rèn)為SD的發(fā)病主要與馬拉色菌感染、脂質(zhì)代謝、免疫因素、遺傳因素、皮膚屏障受損等有關(guān)。

1.1 馬拉色菌感染

自1846年馬拉色菌被認(rèn)識(shí)后，其命名及分類一直比較混亂。通過(guò)對(duì)各菌種形態(tài)學(xué)和生理生化學(xué)特性的研究以及隨機(jī)擴(kuò)增多態(tài)性DNA分析等的應(yīng)用，該菌被分為7個(gè)種[4‐6]：（1）厚皮馬拉色菌(M.pachydermatis)：1935年由Doase 命名，主要存在于人類和動(dòng)物皮膚。（2）糠秕馬拉色菌(M.furfur)：1989年由Baillon 命名，可長(zhǎng)出菌絲，分為圓形、卵圓形、橢圓形糠秕孢子菌，其中有是引起SD的主要菌種。（3）合軸馬拉色菌(M.sympodialis)：1990年由Simnmn 和Gueho 命名，是皮膚上最常見(jiàn)的一種。（4）斯洛菲馬拉色菌(M.slooffiae)：1996年由Midgley 和Gueho 命名，最初在一些動(dòng)物中分離，也存在于人身上。（5）鈍形馬拉色菌(M.obtusa)：1996年由Midgley、Gueho和Guillot 命名，該種較為少見(jiàn)。（6）球形馬拉色菌(M.globosa)：1996年由Blidgley、Gueho和Guillot 命名，常存在于花斑癬和SD 中。（7）限制馬拉色菌(M.restricta)：1996年由Midgley、Gheho和Guillot 命名，常存在于面部和頭皮。后來(lái)，通過(guò)rRNA 基因序列分析和限制性片段長(zhǎng)度多態(tài)性(restriction fragment length polymorphism，RFLP)等技術(shù)發(fā)現(xiàn)了其他7個(gè)新種：皮膚馬拉色菌(M.dermatis)、大和馬拉色菌(M.yamatoensis)、日本馬拉色菌(M.japonica)、納娜馬拉色菌(M.nana)、羊馬拉色菌(M.caprae)、馬馬拉色菌(M.equina)和兔馬拉色菌(M.cuniculi)[5]。這14種馬拉色菌中由11種參與構(gòu)成人體皮膚微生態(tài)[6]。

Meginley 等發(fā)現(xiàn)SD 患者頭皮屑中卵圓形糠孢子菌占頭皮屑中全部微生物的74%，而在非SD患者中這一數(shù)字僅為46%，這說(shuō)明卵圓形糠孢子菌可能是導(dǎo)致SD的病因或是其加重的因素。這一理論得到許多學(xué)者的支持[7]。在印度和中國(guó)進(jìn)行的三項(xiàng)研究表明，限制分枝桿菌和球分枝桿菌是SD 患者皮膚上最常見(jiàn)的兩種菌種[8、9]。目前尚不清楚為什么這些生物體僅在選定的個(gè)體中致病，這可能是由于皮脂腺功能、脂質(zhì)成分和免疫功能的個(gè)體差異[10][11]。最近，Li等[12]發(fā)現(xiàn)通過(guò)抗真菌治療減馬拉色菌菌絲有助于緩解SD患者的臨床癥狀，這說(shuō)明馬拉色菌的菌絲形式可能是致病因素之一。

1.2 脂質(zhì)代謝

SD 的好發(fā)于3個(gè)月以內(nèi)的嬰兒、青少年和中年人，男性多見(jiàn)[2]。新生兒皮脂細(xì)胞的雄激素受體可在從母體來(lái)的雄激素的影響下激活，皮脂腺排泄皮脂多[13]。青春期時(shí)皮脂腺再次受到雄激素影響，功能活躍，皮脂排泄增多，在40歲以內(nèi)保持穩(wěn)定[3]。女性絕經(jīng)期后皮脂腺數(shù)量急劇減少，男性則在70歲以后減少。各年齡組中，男性皮脂分泌率高于女性[14]。Suchonwanit 等[15]發(fā)現(xiàn)頭皮SD 的嚴(yán)重程度與平均皮膚表面脂質(zhì)呈顯著正相關(guān)。這說(shuō)明SD 與皮脂腺活動(dòng)具有很強(qiáng)的相關(guān)性。但是，SD 患者的皮脂分泌可能正常，而皮脂分泌多的人不一定會(huì)發(fā)生SD，這說(shuō)明單純皮脂腺活動(dòng)活躍不是SD 發(fā)生的決定性因素[3]。脂質(zhì)成分的異常主要通過(guò)為馬拉色菌生長(zhǎng)提供有利環(huán)境而致病[3][16]。

1.3 免疫因素

免疫抑制的患者，如器官移植受者和HIV/AIDS患者表現(xiàn)出對(duì)SD更高易感性[17]。SD在普通人群發(fā)病率為5%[18]，而在HIV 感染者中發(fā)病率為高達(dá)30%～83%[19]，且CD4+T 淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)為200～500個(gè)/mm3時(shí)，最易發(fā)生SD[20]。隨著CD4+T淋巴細(xì)胞減少，SD 發(fā)病率增加，皮損程度加重，這提示SD的發(fā)病與機(jī)體免疫功能缺陷有關(guān)。

此外，一項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)SD 患者總血清中IgA和IgG抗體水平升高[21]。但是，抗馬拉色菌抗體沒(méi)有增加檢測(cè)，這表明馬拉色菌直接引起的是細(xì)胞免疫而非體液免疫，免疫球蛋白的產(chǎn)生增加是對(duì)其代謝物的體液免疫反應(yīng)[22]。淋巴細(xì)胞活性的具體作用仍存在爭(zhēng)議[22][23]。

1.4 遺傳因素

目前對(duì)SD 遺傳易感性的研究一直很有限，但最近的研究表明，遺傳易感性可能發(fā)揮作用，因?yàn)槟承┤祟惏准?xì)胞抗原(HLA)亞型往往會(huì)增加患SD的風(fēng)險(xiǎn)[24]。研究發(fā)現(xiàn)SD患者中HLA‐AW30、HLA‐AW31、HLA‐A32、HLA‐B12和HLA‐B18水平升高[25]、[26]。2018年，Mills等[27]提出了一組稱為“不健康皮膚特征”的基因簇，研究發(fā)現(xiàn)SD、銀屑病、特應(yīng)性皮炎和痤瘡和其他許多皮膚疾病中該基因簇功能失調(diào)。在這個(gè)基因簇中，與免疫反應(yīng)相關(guān)的基因被上調(diào)，而控制Wnt/ B‐連環(huán)蛋白途徑和基于肌動(dòng)蛋白絲的過(guò)程的基因被下調(diào)。目前已確定11種基因突變或蛋白質(zhì)缺陷直接導(dǎo)致人類或?qū)嶒?yàn)小鼠模型中的SD或SD樣表型，這些突變?cè)贙arakadze 等人在2017年進(jìn)行的綜述中進(jìn)行了總結(jié)[28]。

1.5 皮膚屏障受損

角質(zhì)層是表皮的無(wú)核外層，可防止水分流失、防止微生物和有害物質(zhì)從環(huán)境中進(jìn)入。其最基本的功能是防止水分散失，即稱為表皮滲透屏障(epidermal permeability barrier，EPB)。層狀脂質(zhì)成分、角質(zhì)細(xì)胞大小或形狀、角質(zhì)橋粒數(shù)量的任何變化都可能導(dǎo)致表皮滲透屏障功能的改變[3]。Warner 等[29]在電鏡下觀察到SD 患者頭皮角質(zhì)層存在角化不全的核滯留、角化細(xì)胞結(jié)構(gòu)不規(guī)則、細(xì)胞內(nèi)的脂質(zhì)顆粒以及脂質(zhì)層結(jié)構(gòu)破壞。Harding 等[30]發(fā)現(xiàn)在SD 患者頭皮表皮滲透屏障在有效脂質(zhì)水平明顯降低。這表明角質(zhì)層屏障結(jié)構(gòu)的破壞與SD有關(guān)。

1.6 與內(nèi)科疾病

SD 常伴有多種內(nèi)科疾患，其癥狀可能因?yàn)閮?nèi)科疾病而加重。帕金森病中可看到頭皮的嚴(yán)重SD，表現(xiàn)為大量蠟樣鱗屑。人免疫缺陷病毒（human immunodeficiency virus，HIV）感染者SD發(fā)病率顯著增加，如出現(xiàn)泛發(fā)及嚴(yán)重的頭皮SD應(yīng)考慮HIV感染可能。糖尿病、腹瀉、營(yíng)養(yǎng)吸收不良、癲癇、能誘發(fā)帕金森病的神經(jīng)精神類藥物如氟哌啶醇等可引起SD樣損害。

SD 在帕金森病患者中發(fā)病率達(dá)60%，這與帕金森患者體內(nèi)促黑素細(xì)胞激素水平升高有關(guān)[24]。家族性淀粉樣多發(fā)性神經(jīng)病和唐氏綜合征也與SD相關(guān)[31][32]。精神壓力會(huì)誘發(fā)或加重SD，可能與神經(jīng)免疫受影響有關(guān)[33]。腸道肢端皮炎患者缺鋅、核黃素、吡哆醇和煙酸缺乏可出現(xiàn)SD樣皮疹[34]。日曬可改善SD癥狀，冬季SD 會(huì)加重，但有報(bào)道銀屑病患者采用補(bǔ)骨脂素長(zhǎng)波紫外線光化學(xué)療法(photochemotherapy with psoralens and ultraviolet，PUVA)引發(fā)面部SD[2][3]。SD患者病灶部位葡萄球菌水平升高，其相對(duì)豐度與表皮屏障損傷瘙癢和鱗屑評(píng)分呈正相關(guān)[18]，這說(shuō)明葡萄球菌感染與SD 發(fā)病有關(guān)。

總之，SD 的發(fā)病原因復(fù)雜。馬拉色菌的存在和豐度、宿主表皮狀況和皮脂腺分泌，再加上各種其他因素，以及這些因素之間的相互作用，最終導(dǎo)致SD的出現(xiàn)。

2 發(fā)病機(jī)制

目前SD 發(fā)病機(jī)制尚未完全明確，但越來(lái)越多的證據(jù)證明其與下列因素相關(guān)：馬拉色菌、皮脂腺分泌脂質(zhì)、潛在的免疫系統(tǒng)易感性和表皮屏障的破壞。

SD 發(fā)病機(jī)制大體可分為五個(gè)階段[24]：①皮脂腺將脂質(zhì)分泌到皮膚表面；②馬拉色菌定植于覆蓋有脂質(zhì)的區(qū)域；③馬拉色菌分泌脂肪酶，產(chǎn)生游離脂肪酸和脂質(zhì)過(guò)氧化物，從而激活炎癥反應(yīng)；④免疫系統(tǒng)產(chǎn)生細(xì)胞因子如白細(xì)胞介素IL‐1α，IL‐1β，IL‐6，IL‐8和腫瘤壞死因子（TNF）‐α，刺激角質(zhì)形成細(xì)胞增殖和分化[17]；⑤皮膚屏障破壞，臨床上表現(xiàn)出明顯的紅斑、瘙癢和脫屑。

2.1 菌群失調(diào)

馬拉色菌是人類健康皮膚最常見(jiàn)的真菌屬，目前共發(fā)現(xiàn)14種馬拉色菌亞型，其中11種參與構(gòu)成了皮膚微生態(tài)，而在頭皮SD 患者中，球形馬拉色菌（M.globosa ）以及限制馬拉色菌（M.restricta ）是優(yōu)勢(shì)株[35]。如前所述，馬拉色菌通過(guò)分泌脂肪酶和活性磷脂酶分解皮脂腺分泌的皮脂以定植在皮膚表面。皮脂腺分泌的皮脂為三酰甘油和酯類，它們?cè)隈R拉色菌的作用下被分解為二酰甘油、一酰甘油和游離脂肪酸，如油酸和花生四烯酸，這些代謝物會(huì)引起角化形成細(xì)胞異常分化，導(dǎo)致角質(zhì)層異常，這會(huì)引起局部的炎癥反應(yīng)。

細(xì)菌群落主要以痤瘡丙酸桿菌(Propionibacterium acnes)為主，鐘彩梅等[36]發(fā)現(xiàn)與健康人群相比，SD患者細(xì)菌α ‐多樣性改變，即細(xì)菌種類發(fā)生改變，同時(shí)β‐多樣性也發(fā)生改變，即細(xì)菌含量發(fā)生改變，其中，SD 患者皮膚細(xì)菌的相對(duì)豐度較健康人群減少，以P.acnes 減少最為明顯，當(dāng)P.acnes 的相對(duì)含量＜80%，提示SD 皮損處出現(xiàn)了菌群失調(diào)，同時(shí)，金黃色葡萄球菌（S.aureus、）表皮鏈球菌（S.Epidermidis ）、溶血性鏈球菌（S.Haemolyticus ）、S.flexneri、肺炎支原體（Mycoplasma hyorhinis ）、騰沖嗜熱厭氧菌（Thermoanaerobacter tengcongensis ）和嗜熱厭氧桿菌（Thermus thermophilus ）等細(xì)菌的相對(duì)含量升高。

2.2 免疫相關(guān)機(jī)制

皮膚表面具有抗菌因子，用來(lái)抵御病原微生物的入侵。但是，在皮膚屏障損傷的情況下，馬拉色菌可以穿透皮膚組織并由吞噬細(xì)胞（嗜中性粒細(xì)胞，巨噬細(xì)胞和樹(shù)突狀細(xì)胞組成）吞噬。先天免疫是第一道防線，其免疫反應(yīng)由種系編碼模式識(shí)別受體（PRRs）介導(dǎo)，包括Toll樣受體（TLR），NOD樣受體（NLR），RIG樣受體（RLR）和C 型凝集素受體（CLRs）。某些NLR（包括NLRP1、NLRP3、NLRC4和AIM2）與適配器蛋白ASC 和效應(yīng)蛋白半胱天冬酶‐1，是稱為炎癥小體的多分子細(xì)胞內(nèi)蛋白復(fù)合物的一部分。在炎癥小體形成時(shí)，蛋白酶半胱天冬酶‐1被激活并切割無(wú)生物活性的proIL‐1 β形成活性IL‐1 β。活性IL‐1 β是強(qiáng)大的促炎細(xì)胞因子，參與誘導(dǎo)炎癥反應(yīng)[37]。值得注意的是，TLRs 的激活是炎癥小體激活的重要先決條件，因?yàn)樗T導(dǎo)某些炎癥小體蛋白（例如NLRP3）或其下游靶標(biāo)proIL‐1 β的表達(dá)。

Magdalena Kistowska[38]等人研究發(fā)現(xiàn)馬拉色菌可以通過(guò)Syk偶聯(lián)受體Dectin‐1介導(dǎo)的信號(hào)激活上文中提到的NLRP3炎癥小體的激活，進(jìn)一步促進(jìn)IL‐1 β的大量釋放，從而引起炎癥反應(yīng)。此外，馬拉色菌，特別是M.globosa 和M.restricta，能夠通過(guò)TLR2誘導(dǎo)角質(zhì)形成細(xì)胞分泌IL‐8，進(jìn)一步加強(qiáng)了馬拉色菌在SD/D發(fā)病機(jī)制中的促炎作用[39]。

2.3 遺傳相關(guān)機(jī)制

與SD 相關(guān)的基因突變所編碼的蛋白質(zhì)大多與免疫或表皮分化有關(guān)[27]。

2.4 表皮屏障功能破壞

表皮角質(zhì)層屏障結(jié)構(gòu)，主要成分是角質(zhì)形成細(xì)胞及其角化包膜和細(xì)胞間的脂質(zhì)雙分子層，這些脂類主要成分是神經(jīng)酰胺（50%）、膽固醇（25%）和游離脂肪酸（10%～20%）。在SD 患者的頭皮中，上述表皮屏障脂質(zhì)水平明顯降低。而SD 患者屏障功能破壞表現(xiàn)為對(duì)局部刺激的高敏感性。屏障破壞使SD患者更易受到微生物及其毒素以及油酸等頭皮脂質(zhì)代謝產(chǎn)物的影響，從而更加劇了屏障的破壞[29]。

3 臨床表現(xiàn)

表1 脂溢性皮炎相關(guān)基因突變及蛋白質(zhì)缺乏類型

3.1 SD 的流行病學(xué)特點(diǎn)

SD 在人群中的發(fā)病率為2%‐5%，其中70.3%發(fā)生在頭部，為頭皮脂溢性皮炎(scalp seborrheic dermatitis，SSD)。SD 多發(fā)生于皮脂腺活躍時(shí)期，其發(fā)病率在三個(gè)年齡段達(dá)到高峰——出生后的前三個(gè)月、青春期和成年期，在40至60歲時(shí)達(dá)到頂峰。具有季節(jié)性，癥狀在冬季多見(jiàn)，夏季改善[3]。

3.2 SD 的臨床特征

SD 往往局限，初發(fā)于頭部，加重者可向面部、耳后、腋窩、上胸部、肩胛間部、腋窩、外陰部及腹股溝等處發(fā)展[41]。

SD 的臨床表現(xiàn)可分為非炎癥性和炎癥性。非炎癥性表現(xiàn)為頭皮輕重不等的小片灰白色糠秕狀脫屑，沒(méi)有明顯的紅斑或刺激反應(yīng)。炎癥性表現(xiàn)為油膩性鱗屑性斑片，基底潮紅[35]。以后逐漸擴(kuò)展、融合成邊界清楚的地圖狀大斑片，嚴(yán)重者累及大部分皮膚，覆有油膩性厚痂，可有滲出，伴有腥臭味[41]。

SD 初發(fā)皮損多表現(xiàn)為毛囊周圍炎癥性丘疹，隨病情發(fā)展，丘疹融合成大小不等的黃紅色斑片，邊界清楚。紅斑基底上附有糠樣或斑片狀鱗屑，鱗片通常有黃色、油膩的外觀。水皰或結(jié)痂少見(jiàn)，多數(shù)是刺激導(dǎo)致（如過(guò)度治療）。伴有不同程度瘙癢，由于瘙癢而搔抓，可以引起繼發(fā)性感染。外用藥不當(dāng)可引起接觸性皮炎或濕疹樣改變，嚴(yán)重者可發(fā)展為紅皮病[35]。

SD 患者的頭皮皮膚對(duì)刺激敏感，暴露于日光或高溫、發(fā)熱性疾病及過(guò)度的局部治療可能引起皮疹突然加重或播散，受刺激后可以變?yōu)轷r紅色或出現(xiàn)糜爛?？梢圆l(fā)糠秕孢子菌性毛囊炎，其特點(diǎn)為瘙癢的紅斑性毛囊性丘疹，有時(shí)為膿皰，常見(jiàn)于免疫受抑的個(gè)體[42]。

3.3 SSD 的分類

SSD 在嬰兒和成人中的表現(xiàn)稍有不同：

3.3.1 嬰兒SSD

常在生后1周左右出現(xiàn)，可持續(xù)數(shù)月，癥狀輕微，為自限性疾病，多數(shù)在第一年內(nèi)會(huì)自發(fā)消退。最初表現(xiàn)為輕度油膩性鱗屑附著于頭頂及前囟區(qū)，可以擴(kuò)散到整個(gè)頭皮，嚴(yán)重者伴有糜爛滲出，最終可形成覆蓋大部分頭皮的白色、黃色或棕色鱗屑及黏著性厚痂，這種表現(xiàn)被稱為“搖籃帽”。特別的是，有色人種的兒童通常無(wú)典型的“搖籃帽”，但有紅斑，表皮剝落和色素減退的表現(xiàn)[41]。

3.3.2 成人SSD

成人的病程為慢性復(fù)發(fā)性?？杀憩F(xiàn)為頭皮單純糠疹（頭皮屑）、炎癥、瘙癢、脫發(fā)。頭頂和頂骨區(qū)最常受累，表現(xiàn)為較彌漫的皮損。在前額，紅斑和鱗屑與正常未受累皮膚分界清楚，皮損邊界一般在發(fā)際處或稍超出發(fā)際。瘙癢一般為中度，也可以比較強(qiáng)烈，尤其在伴發(fā)早期男性型脫發(fā)的患者。

深色皮膚的成年人可能會(huì)有特殊的表現(xiàn)，包括典型受損區(qū)域的色素減退、較難識(shí)別的潛在紅斑。這一人群也可看到弓狀或花瓣?duì)畎邏K，稱為瓣?duì)頢D，表現(xiàn)為粉紅色或低色素的小范圍多環(huán)合并環(huán)。相關(guān)的色素減退通常在治療后得到改善[41]。

3.4 SD 的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

病情的嚴(yán)重程度和病程因人而異，其嚴(yán)重程度在臨床上有不同的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：

3.4.1 SSD評(píng)分

（1）四點(diǎn)量表評(píng)分

將SSD 病例分為輕度、中度和重度，根據(jù)紅斑對(duì)頭皮進(jìn)行評(píng)分（0=無(wú)紅斑，1=淡粉色，2=粉紅色，3=紅色），頭皮屑（0=無(wú)頭皮屑，1=僅報(bào)廢，2=明顯脫屑，3=明顯片狀）和皮損范圍（0=無(wú)皮損，1=1‐30%頭皮面積，2=頭皮面積的31‐70%，3=頭皮面積的71‐100%）。根據(jù)分?jǐn)?shù)總和，可分為輕度(1‐3)、中度(4‐6)或重度SD (7‐9)[15]。

（2）頭皮黏附鱗屑評(píng)分（adherent scalp flaking score,ASFS ）和評(píng)價(jià)瘙癢的調(diào)查者全球評(píng)估（Investigators’ global assessment,IGA ）

為了對(duì)頭皮屑的嚴(yán)重程度進(jìn)行分級(jí)，將頭皮分成8個(gè)部分。使用梳子將每個(gè)區(qū)域的頭發(fā)分開(kāi)，以便清晰地觀察頭皮。每個(gè)切片使用0 ‐ 10量表評(píng)估黏附在頭皮皮膚上的頭皮屑的存在，0級(jí)為無(wú)頭屑，1‐2級(jí)為小片粉狀灰白粗糙鱗屑，3‐4級(jí)為小至中等屑片，5‐6級(jí)為與頭皮疏松相連的大而薄的屑片，7‐8級(jí)為黏著性碎片，9‐10級(jí)為與頭皮緊密附著的白至黃色的較厚鱗屑。在分級(jí)中不考慮頭發(fā)中的松散薄片。最終的ASFS 是所有8個(gè)頭皮切片評(píng)分的總和，評(píng)分范圍為0‐80。

此外，瘙癢由IGA評(píng)為0‐5分(完全清除、極好、良好、一般、較差和不可評(píng)估)[43]、[44]。

3.4.2 面部SD評(píng)分

面部SD 評(píng)分主要參考Kim 標(biāo)準(zhǔn)評(píng)分法，即對(duì)面部四個(gè)不同的部位（前額/眉毛、鼻唇溝、口唇/下巴、耳后）的紅斑、鱗屑和瘙癢用四點(diǎn)量表法進(jìn)行臨床評(píng)估（0‐無(wú)，1‐輕，2‐中，3‐重）[45]。

4 治療

目前中西醫(yī)治療SD 的方法很多。中醫(yī)方面，以辨證論治為基礎(chǔ)，包括內(nèi)服和外治療法；西醫(yī)方面，主要采用抗真菌藥、角質(zhì)溶解劑、抗炎藥（局部皮質(zhì)類固醇和鈣調(diào)神經(jīng)磷酸酶抑制劑）等，均有較好療效。

4.1 中醫(yī)治療

中醫(yī)辨證論治認(rèn)為，SD 主要為血熱風(fēng)燥證、脾胃濕熱證、血虛風(fēng)燥證等[46]，故其內(nèi)服治療宜清熱涼血、疏風(fēng)止癢等為主，并可根據(jù)患者個(gè)體特點(diǎn)增減藥物，可達(dá)到較好療效[47]。一些中成藥，如潤(rùn)燥止癢膠囊，其成分包括何首烏、生地黃、桑葉、苦參、紅活麻等，可以起到養(yǎng)血滋陰、清熱消腫、潤(rùn)腸通便的功效，在痤瘡等其他皮膚病治療有較好療效[48]。當(dāng)歸苦參丸有涼血、清熱、祛濕的功效，謝驊采用當(dāng)歸苦參丸聯(lián)合他克莫司治療SD，取得較好療效[49]。

中醫(yī)外治法劑型多樣，包括中藥煎液、藥粉、酊劑、搽劑、軟膏等治療，如冰黃膚樂(lè)軟膏、姜黃消痤搽劑等涂搽，顛倒散、復(fù)方黃柏溶液涂劑、脂溢洗方、皮膚康洗液等藥浴。姜黃消痤搽劑為中藥酒精制劑，具有去脂、消炎、止癢作用，彭光輝等應(yīng)用姜黃消痤搽劑治療SD有較好療效[50]。復(fù)方黃柏液組分包括黃柏、千里光、地膚子等，為一種外用中成藥，可清熱解毒、祛風(fēng)止癢，使用較為安全，治療頭部SD有效率較高[51]。脂溢洗方組分包括蒼耳子、王不留行、苦參、明礬等，具有收斂止癢作用，可有效減輕SD 癥狀[52]。皮膚康洗液的主要成分包括金銀花、蛇床子、龍膽草、土茯苓、蒲公英等，可以涼血除濕、清熱解毒、殺蟲(chóng)止癢，王慧娟等應(yīng)用皮膚康洗液治療頭部SD，取得較好療效[53]。此外，其他療法如穴位埋線[54]、針刺加梅花針[55]臨床效果也較滿意。

4.2 西醫(yī)治療

4.2.1 角質(zhì)溶解劑

包括括煤焦油、水楊酸和吡啶硫酮洗發(fā)水等。煤焦油具有止癢、角質(zhì)溶解作用，季淑玲研究表明新型1%煤焦油洗劑治療頭皮SD 效果滿意，使用方便，無(wú)明顯副作用[56]。水楊酸具有抗炎、調(diào)理角質(zhì)、抗菌作用，胡杏林等的觀察研究表明含水楊酸的去屑護(hù)發(fā)露可有效改善頭皮SD 癥狀，且無(wú)明顯不良反應(yīng)[57]。吡硫酮鋅具有非特異性角化和抗真菌特性[58]，每周使用2‐3次，使用時(shí)涂抹于頭皮或非頭皮區(qū)域，5‐10分鐘后洗去。但由于缺乏相關(guān)安全性和有效性的數(shù)據(jù)，在嬰兒SD 的治療中應(yīng)謹(jǐn)慎使用[59]。

4.2.2 抗真菌治療

目前研究認(rèn)為，馬拉色菌在SD 的發(fā)病中具有重要作用，故抗真菌藥物治療在SD 的治療中占有重要地位。常用藥物包括：酮康唑、舍他康唑、環(huán)吡司胺凝膠、2.5%硫化硒洗劑、口服伊曲康唑等。局部咪唑類藥物，如酮康唑、克霉唑、咪康唑已被證明對(duì)SD治療有效，主要通過(guò)抑制真菌細(xì)胞壁合成發(fā)揮作用[60]。已發(fā)表的文獻(xiàn)證明，應(yīng)用2%酮康唑洗發(fā)水可以有效治療頭皮SD[61]。并且，2%酮康唑緩解率與類固醇藥物相似，但酮康唑治療組的不良反應(yīng)發(fā)生率較類固醇治療組低44%[62]。一項(xiàng)研究表明，2%咪康唑洗發(fā)水治療頭皮SD 的有效性和安全性不遜色于酮康唑洗發(fā)水[59]。1%環(huán)吡咯胺（乳膏、洗發(fā)水、凝膠）是一種廣譜抗真菌藥物，已被證明對(duì)SD 有效，其作用機(jī)制涉及抑制真菌細(xì)胞內(nèi)具有抗炎活性的金屬依賴性酶[63]。一項(xiàng)研究表明，環(huán)吡咯胺治療第三周和第四周后頭皮SD改善達(dá)到75%以上[64]。

4.2.3 抗炎藥物

①糖皮質(zhì)激素藥物：局部使用低效皮質(zhì)類固醇可以有效清除SD 相關(guān)的癥狀和體征，主要為外用制劑，如氫化可的松乳膏、二丙酸倍他米松乳液、地奈德乳膏等。外用糖皮質(zhì)激素可以單獨(dú)或與抗真菌藥物聯(lián)合使用，但由于其副作用，如毛細(xì)血管擴(kuò)張、多毛、萎縮和口周皮炎等，不建議長(zhǎng)期使用。②鈣調(diào)神經(jīng)磷酸酶抑制劑：主要通過(guò)抑制鈣調(diào)神經(jīng)磷酸酶來(lái)治療SD 。鈣調(diào)神經(jīng)磷酸酶是T 細(xì)胞活化和促炎細(xì)胞因子產(chǎn)生所必需的鈣依賴性磷酸酶，除了產(chǎn)生抗炎作用外，它還可能對(duì)糠秕馬拉色菌/卵圓形糠孢子菌有抗真菌作用[60]。主要包括他克莫司、吡美莫司等，不良反應(yīng)較少，能有效控制紅斑、脫屑等癥狀[65]。使用0.1%他克莫司軟膏治療SD 的主要不良反應(yīng)是在使用部位出現(xiàn)燒灼、刺痛感、瘙癢等[66]，這些癥狀通常發(fā)生使用最初幾天，并隨時(shí)間的推移逐漸消退[67]。一個(gè)丹麥專家小組建議采用局部抗真菌藥物作為SD的一線治療，局部皮質(zhì)類固醇和鈣調(diào)神經(jīng)磷酸酶抑制劑只應(yīng)用于癥狀明顯和中度至重度患者的病情控制[68]。

4.2.4 其他藥物

此外，還有一些新型藥物如透明質(zhì)酸凝膠、煙酰胺、吡啶硫鋅氣霧劑等，如祝行行等用透明質(zhì)酸凝膠治療面部SD，取得較好療效[69]。但相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道仍較少，其療效及不良反應(yīng)仍有待進(jìn)一步證明。近年來(lái)，國(guó)內(nèi)外關(guān)于天然提取物治療SD 的研究也逐漸興起，例如提取自澳大利亞本土灌木的茶樹(shù)油洗發(fā)水治療頭皮SD，也取得了不錯(cuò)的療效[70]。

4.2.5 物理治療

包括強(qiáng)脈沖光（intense pulse light，IPL）、窄譜中波紫外線（narrow band ultraviolet，NB‐UVB ）、光動(dòng)力療法（photodynamic therapy，PDT）、射頻（radio frequency，RF）等。IPL 可作用于特定病變組織發(fā)揮作用，國(guó)內(nèi)外有研究報(bào)道采用不同波長(zhǎng)強(qiáng)脈沖光治療SD，如陳艷等證實(shí)540nm和570nm IPL 治療面部SD 可以抑制皮脂分泌[71]，王瑞華等采用420nm IPL治療SD 取得較好療效[72]。吳泳等采用5‐鹽酸氨酮戊酸（ALA ）配合紅光照射治療（簡(jiǎn)稱艾拉光動(dòng)力治療）治療SD，表明該療法可以降低頭皮油脂分泌，為光動(dòng)力療法治療SD提供依據(jù)[73]。但總體來(lái)說(shuō)，物理治療方面臨床證據(jù)仍相對(duì)不足，仍有待進(jìn)一步研究。

4.2.6 合并內(nèi)科疾病的治療

在合并艾滋病的患者中，抗逆轉(zhuǎn)錄病毒治療常常改善SD[60]。在合并帕金森病患者中，應(yīng)用左旋多巴治療可能改善其SD，并有一些已發(fā)表的小型研究表明，SD 的改善可能與使用左旋多巴的總劑量呈相關(guān)性[74]。

中醫(yī)與西醫(yī)在治療SD 方面各有優(yōu)勢(shì)，中西醫(yī)結(jié)合治療是目前臨床上常用方法。伊珍采用中藥聯(lián)合酮康唑洗劑治療頭皮SD，較對(duì)照組單純使用酮康唑洗劑有效率高，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[75]?？梢?jiàn)中西醫(yī)配合治療可以有效提高治療效果，減少不良反應(yīng)。

5 討論

SD 是一種常見(jiàn)于嬰兒、青春期及成人的慢性、復(fù)發(fā)性、炎癥性皮膚病。其病因及發(fā)病機(jī)制尚不明確，當(dāng)前研究認(rèn)為，該病的發(fā)生發(fā)展主要與馬拉色菌感染、脂質(zhì)分泌異常、免疫因素、遺傳因素、皮膚屏障受損等多種內(nèi)外源因素共同作用有關(guān)。頭面、軀干位置的皮脂腺較為豐富，因而成為SD 的高發(fā)部位。SD 的病生理機(jī)制主要為：皮膚脂質(zhì)成分增多有利于馬拉色菌定植和生長(zhǎng)，分解皮脂腺分泌的皮脂，其代謝產(chǎn)物激活局部炎癥反應(yīng)，破壞皮膚屏障，繼而導(dǎo)致一系列臨床癥狀。同時(shí)，也有研究表明SD患者皮損處存在菌群失調(diào)[36]。目前已發(fā)現(xiàn)許多相關(guān)基因位點(diǎn)對(duì)SD 的發(fā)病也有一定影響[28]。針對(duì)脂質(zhì)分泌異常這一因素，有研究表明，監(jiān)測(cè)角質(zhì)層水合（SCH）、經(jīng)皮失水量（TEWL ）和皮膚表面脂質(zhì)有助于評(píng)估頭皮SD的嚴(yán)重程度和評(píng)價(jià)治療結(jié)果[15]。近年來(lái)，分子生物技術(shù)的發(fā)展為SD 發(fā)病機(jī)制的研究，尤其是各種細(xì)胞因子的作用機(jī)制的研究提供了更可靠的手段，更多的生物標(biāo)記物有望被識(shí)別出來(lái)，提供更多的信息，有助于為SD 的早期診斷及新的治療研究提供理論依據(jù)[17]。

SD 的臨床表現(xiàn)為頭皮脫屑、紅斑、可伴不同程度的瘙癢等，嬰兒和成人表現(xiàn)稍有不同。根據(jù)這些臨床癥狀的嚴(yán)重程度，許多臨床醫(yī)生總結(jié)了不同的嚴(yán)重程度評(píng)級(jí)。其中最常見(jiàn)的有四點(diǎn)量表評(píng)分（紅斑、頭皮屑、皮損面積）、黏著性頭皮屑十級(jí)評(píng)分法（ASFS）[76]、瘙癢的IGA 評(píng)分以及面部SD的Kim標(biāo)準(zhǔn)評(píng)分法等。張凡醫(yī)生團(tuán)隊(duì)在總結(jié)了多版國(guó)內(nèi)外學(xué)者使用的評(píng)價(jià)體系的基礎(chǔ)上，形成了“16分法”，即從“鱗屑、紅斑面積、瘙癢”三個(gè)維度評(píng)價(jià)頭皮SD，有助于更快速有效地確定患者病情，明確治療方案以及觀察和評(píng)價(jià)后續(xù)治療效果。

目前中西醫(yī)在SD 的治療方面均有不錯(cuò)的效果。中醫(yī)治療方面，包括基本辨證論治、中成藥（如大蒜腸溶膠囊、潤(rùn)燥止癢膠囊等）口服療法，中藥涂搽、藥?。ㄈ缙つw康洗液等）等外治療法，以及梅花針等非藥物療法。而西醫(yī)方面，也包括外用和口服治療兩部分，臨床主要采用去脂、止癢、抗炎、抗真菌、免疫調(diào)節(jié)為主的治療方法，此外，還有一些新型藥物如透明質(zhì)酸凝膠等也有不錯(cuò)的療效，但目前文獻(xiàn)報(bào)道較少，仍有待更多研究。物理療法也有一定效果，但其作用機(jī)制尚不明確。目前，中西醫(yī)結(jié)合治療綜合了二者的優(yōu)點(diǎn)，取得了較好的臨床治療效果。如何針對(duì)患者具體的病情特點(diǎn)，更好地配合運(yùn)用中醫(yī)和西醫(yī)，制定個(gè)體化治療方案，使其達(dá)到最優(yōu)效果，是現(xiàn)階段我們?nèi)孕枧μ剿鞯摹?/p>