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    西藏林芝地區(qū)鎖骨骨折后兩種手術(shù)治療方法療效分析

    2022-11-29 11:21:18饒川魏偉潘麗趙曉龍趙余張宇魏林節(jié)
    西藏科技 2022年9期
    關(guān)鍵詞:螺絲釘斷端克氏

    饒川 魏偉 潘麗 趙曉龍 趙余 張宇 魏林節(jié)*

    (1.中國人民解放軍陸軍第九五六醫(yī)院,西藏 林芝 860000;2.中國人民解放軍西藏軍區(qū)總醫(yī)院,西藏 拉薩 850000)

    鎖骨呈S 形,位置表淺,在外力作用下易受傷骨折。鎖骨骨折占全身骨折的比例約為5%~10%[1],約占肩部各類骨折的35%左右,好發(fā)于青少年,常由間接暴力后力量傳導(dǎo)致鎖骨引起,常好發(fā)鎖骨中段[2],大多屬于不穩(wěn)定骨折。因此,臨床上常常采取手術(shù)治療。隨著現(xiàn)代骨科內(nèi)固定技術(shù)發(fā)展迅速,臨床上常用的有兩種方法,一種是鋼板螺絲釘內(nèi)固定術(shù)[3];另一種是克氏針內(nèi)固定術(shù)[4],兩種方法各有優(yōu)缺點(diǎn),現(xiàn)對兩種手術(shù)方法治療效果進(jìn)行分析比較。

    1 一般資料與治療方法

    1.1 一般資料

    選擇我院從2004 年01 月至2020 年04 月西藏自治區(qū)林芝地區(qū)279 名外傷致單純性鎖骨骨折患者,年齡范圍2 至82 歲(32.15±15.78 歲),無血管及神經(jīng)損傷,無皮膚挫傷?;仡櫺苑治鲞@些鎖骨骨折病例,根據(jù)手術(shù)方式分為克氏針組(Kirschner wire group)和鋼板螺絲釘組(Steel plate screw group)。

    1.2 治療方法

    1.2.1 克氏針內(nèi)固定(圖1a)。本組有165 例采用鎖骨骨折切開復(fù)位克氏針內(nèi)固定。手術(shù)步驟:采用臂叢神經(jīng)阻滯麻醉,根據(jù)病人麻醉效果追加部分頸叢麻醉;以鎖骨骨折斷端為中心,沿鎖骨走行行斜橫行切口,切口長度以可暴露骨折斷端,便于復(fù)位為要求,依次切開皮膚及皮下組織,暴露肌筋膜層并分離,充分暴露骨折斷端,去除斷端內(nèi)凝血塊;根據(jù)患者鎖骨直徑大小選擇2.0mm 或2.5mm 的克氏針,先將克氏針沿骨折近端鉆入髓腔,在未達(dá)胸鎖關(guān)節(jié)前,將克氏針穿出鎖骨近端皮質(zhì)及皮膚,手法復(fù)位骨折斷端,肉眼見復(fù)位良好后,將克氏針尾部逆行沿骨折遠(yuǎn)端進(jìn)入髓腔,遠(yuǎn)端克氏針長度以可滿足固定要求為宜并穿出骨皮質(zhì),在此確定斷端對位、對線及固定良好后,剪掉過長部分克氏針,并折彎尖端埋于皮下;術(shù)后患側(cè)上肢胸前懸吊3~4周。

    1.2.2 鋼板螺絲釘內(nèi)固定(圖1b)。本組有114 例采用鎖骨骨折切開復(fù)位鋼板螺絲釘內(nèi)固定。手術(shù)步驟:采用臂叢神經(jīng)阻滯麻醉,根據(jù)病人麻醉效果追加部分頸叢麻醉;以鎖骨骨折斷端為中心,沿鎖骨走橫斜行切口,長度以鋼板長度為宜,依次切開皮膚及皮下組織,暴露肌筋膜層并分離,以充分暴露骨折斷端,去除斷端內(nèi)凝血塊,復(fù)位骨折斷端,選擇合適長度的螺絲釘固定,術(shù)后患側(cè)上肢胸前懸吊3~4周。

    1.3 療效判定

    計(jì)算手術(shù)時(shí)間、手術(shù)切口長度、術(shù)中出血量;觀察術(shù)后傷口愈合情況;采用術(shù)后X 片對骨折斷端對齊率(Fracture end alignment rate)進(jìn)行判定:骨折斷端完全對齊為100%,骨折斷面對齊的長度÷骨折斷面的長度=骨折斷端對齊率);術(shù)后骨折側(cè)上肢活動情況:術(shù)后拆線后,囑患者活動上肢,觀察患者在運(yùn)動時(shí)是否存在鎖骨區(qū)疼痛或者活動受限;統(tǒng)計(jì)患者骨折愈合時(shí)間(Fracture healing time)。

    1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

    采取SPSS19.0 統(tǒng)計(jì)軟件對數(shù)據(jù)處理,手術(shù)時(shí)間、手術(shù)切口長度、術(shù)中出血量、骨折斷端對齊率和骨折愈合時(shí)間,數(shù)據(jù)使用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±S)表示,各組進(jìn)行組間進(jìn)行獨(dú)立樣本t 檢驗(yàn),術(shù)后并發(fā)癥和活動情況比較采用χ2檢驗(yàn),p<0.05差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

    2 結(jié)果

    2.1 兩組手術(shù)中情況比較

    鋼板螺絲釘組與克氏針組相比較,鋼板螺絲釘組手術(shù)時(shí)間長、切口長度大、術(shù)中出血量多,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(p<0.001),見表1。

    2.2 兩組并發(fā)癥情況比較

    術(shù)后患者的并發(fā)癥主要是內(nèi)固定斷裂、松動,切口或針道感染,骨折延遲愈合和再次手術(shù)。鋼板螺絲釘內(nèi)固定失敗9 例,失敗率為7.89%.克氏針內(nèi)固定失敗38 例,失敗率為23.03%.克氏針內(nèi)固定組失敗率明顯高于鋼板螺絲釘內(nèi)固定組(p<0.01)見表2。

    表2 兩組并發(fā)癥情況統(tǒng)計(jì)

    2.3 兩組的骨折斷端對齊率和愈合時(shí)間比較

    通過觀察發(fā)現(xiàn),克氏針組對齊率明顯低于鋼板螺絲釘組(p<0.001);克氏針組愈合時(shí)間明顯小于鋼板螺絲釘組(p<0.001),見圖2。

    圖2 兩組骨折愈合時(shí)間(a)和斷端對齊率(b)比較

    2.4 兩組術(shù)后骨折側(cè)上肢活動情況比較

    鋼板螺絲釘組111 例活動良好(97.4%),克氏針組150 例活動良好(90.91%),兩組的活動良好率對比有明顯的差異(p<0.05)。

    2.5 鋼板螺絲釘和克氏針內(nèi)固定組手術(shù)失敗情況

    鋼板螺絲釘內(nèi)固定組中鋼板斷裂1 例,螺絲釘松動2例,其中鋼板斷裂由于摔傷導(dǎo)致鋼板斷裂,筆者認(rèn)為螺絲釘松動考慮是攻絲對側(cè)時(shí)把持力度較大。切口感染開放性骨折,骨折延遲愈合3 例主要原因鋼板固定時(shí)1 例螺絲釘位置與骨折斷端較近,2 例螺絲釘穿過骨折斷端,這些原因?qū)е鹿钦垩舆t愈合;鎖骨骨折術(shù)后再次骨折1例,主要是術(shù)后患者外傷摔倒造成??耸厢槂?nèi)固定:克氏針斷裂3 例,松動退出6 例,克氏針斷裂重新進(jìn)行鋼板螺絲釘內(nèi)固定術(shù),克氏針?biāo)蓜樱绻钦塾现苯影纬隹耸厢?,未愈合,囑患者制動??耸厢樶樀栏腥菊呒訌?qiáng)針道換藥,切口感染者進(jìn)行傷口換藥處理;克氏針術(shù)后延遲愈合,有骨痂生成患者,直接延遲拔出克氏針,未見骨痂生成并且骨折斷端骨折線明顯直接進(jìn)行鋼板螺絲釘內(nèi)固定術(shù)并進(jìn)行植骨;再次骨折患者進(jìn)行鋼板螺絲釘內(nèi)固術(shù),視情況進(jìn)行植骨。

    3 討論

    鎖骨的解剖形態(tài)為“S”形的管狀骨,其外側(cè)半向后,外三分之一為扁平狀,其特殊的形態(tài)使鎖骨的耐受力較低,從而導(dǎo)致鎖骨骨折的發(fā)生率較高[6],另外,鎖骨位置表?,也容易直接與外界發(fā)生碰撞而發(fā)生骨折[7]。鎖骨骨折后的治療方法有多種,由于鎖骨骨折保守治療效果差,因此,常采取手術(shù)治療,手術(shù)治療常見的就是克氏針內(nèi)固定術(shù)和鋼板螺絲釘內(nèi)固定術(shù),這兩種方法各有特點(diǎn)[8,9]??耸厢樄潭ㄦi骨骨折,由于其操作方法簡單、方便、快捷、創(chuàng)傷小和住院費(fèi)用低等特點(diǎn),在臨床上廣范使用,但是克氏針內(nèi)固定后臨床并發(fā)癥較多[10,11],克氏針固定鎖骨后抗扭轉(zhuǎn)強(qiáng)度較差,另外,鎖骨骨折后克氏針容易產(chǎn)生滑動及脫出的概率,所以近幾年使用較少,但是如果無法承擔(dān)手術(shù)費(fèi)用或者要求創(chuàng)傷小的患者,仍然可以使用克氏針內(nèi)固定術(shù)進(jìn)行手術(shù)治療??耸厢槂?nèi)固定術(shù)可以減少手術(shù)的費(fèi)用,二期取針容易[12],然而克氏針內(nèi)固定術(shù)后骨折斷端穩(wěn)定性差一些,如果患者術(shù)后運(yùn)動過多,可能影響骨折的生長。有文獻(xiàn)報(bào)道:患者限制其過早運(yùn)動,可以減少并發(fā)癥的發(fā)生,患者術(shù)后過早劇烈運(yùn)動導(dǎo)致克氏針折彎、滑動,甚至退出和斷裂[13]。采用鋼板螺絲釘內(nèi)固定術(shù),其鋼板材料有多種,比如重建鋼板、鎖定鋼板等。與克氏針內(nèi)固定術(shù)對比,鋼板螺絲釘內(nèi)固定術(shù)一般手術(shù)時(shí)間較長、切口較大和術(shù)中出血量較多;另外,由于手術(shù)切口大,骨折周圍組織和骨膜剝離分離范圍相對較大,從而會影響骨折斷端血供,造成術(shù)后骨痂生長緩慢[14,15],但是鋼板螺絲釘內(nèi)固定術(shù)雖然手術(shù)創(chuàng)傷較大,但可顯著降低并發(fā)癥發(fā)生率,提高治療效果,并且采用鋼板螺絲釘固定術(shù)能夠?qū)规i骨旋轉(zhuǎn)應(yīng)力以及抗彎曲應(yīng)力[16]。從我院回顧分析來看,克氏針內(nèi)固定方法,手術(shù)操作簡單、術(shù)中出血少、手術(shù)時(shí)間短和手術(shù)切口短等特點(diǎn),而且沒有剝離骨膜,骨折愈合時(shí)間更短,第二手術(shù)不用住院,取出克氏針操作簡單,可減輕患者痛苦。缺點(diǎn)是:由于大多數(shù)患者術(shù)后過早活動,造成克氏針容易松動,甚至斷裂;另外,有的患者活動過多,導(dǎo)致克氏針容易刺破皮膚造成針眼感染??傊?,西藏林芝地區(qū)鎖骨骨折選擇克氏針進(jìn)行固定,術(shù)后并發(fā)癥較多,與之前相關(guān)報(bào)道相同的結(jié)果[17],但是有著術(shù)中手術(shù)切口較短、出血量少、術(shù)后愈合時(shí)間較短和第二次手術(shù)簡單等特點(diǎn),明顯縮短住院日,減少患者住院費(fèi)用。鋼板螺絲釘內(nèi)固定術(shù)與克氏針內(nèi)固定術(shù)相比較,術(shù)中手術(shù)時(shí)間更長、手術(shù)切口更長、出血量更多[18],骨折愈合時(shí)間更長,原因主要是鋼板螺絲釘內(nèi)固定術(shù)中,剝離骨膜較多,影響骨折愈合,然而克氏針內(nèi)固定就較少破壞骨膜。但是鋼板螺絲釘內(nèi)固定術(shù)后患者并發(fā)癥癥比較少,主要是由于鋼板固定后鎖骨骨折斷端不易移位,不容易出現(xiàn)內(nèi)固定器松動等現(xiàn)象,鋼板不會出現(xiàn)克氏針針眼感染這樣現(xiàn)象出現(xiàn)[19-21]。缺點(diǎn)是:鋼板螺絲釘內(nèi)固定術(shù)后,患者骨折愈合后面臨第二次手術(shù),這增加了患者的痛苦和住院費(fèi)用。

    鋼板螺絲釘術(shù)后的并發(fā)癥相對于克氏針內(nèi)固定術(shù)少得多,從筆者統(tǒng)計(jì)的114例術(shù)后分析,主要有內(nèi)固定斷裂、松動,主要是患者意外摔倒后造成鋼板斷裂,這種斷裂并發(fā)癥無法預(yù)料,只有出院時(shí)囑患者注意安全,切口感染主要發(fā)生在開放性外傷患者,估計(jì)轉(zhuǎn)送病員時(shí),患者及家屬看到出血,使用身邊較為方便的毛巾等有菌物體進(jìn)行包扎造成的;鋼板螺絲釘內(nèi)固定術(shù)后骨折延遲愈合,幾例主要是螺絲釘干擾骨折斷端造成的,以后手術(shù)時(shí)螺絲釘固定鋼板時(shí)一定注意遠(yuǎn)離骨折斷端,禁止螺絲釘穿過骨折斷端,從而影響骨折愈合;患者再次骨折患者主要是由于患者意外摔倒造成的,因此,鎖骨骨折術(shù)后患者由于未影響其功能,很多患者不注意安全,容易引起意外摔倒后引起再次骨折;另外鋼板螺絲釘內(nèi)固定后過早運(yùn)動,可引起鎖骨骨折愈合延遲或者鋼板斷裂等并發(fā)癥。鋼板螺絲釘內(nèi)固定術(shù)后,患者肩部運(yùn)動功能比克氏針內(nèi)固定術(shù)后更好,與相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道結(jié)果一致[22],文獻(xiàn)報(bào)道鋼板固定術(shù)后患者良好運(yùn)動功能100%,我院鎖骨骨折鋼板螺絲釘內(nèi)固定術(shù)后運(yùn)動良好率97.4%,克氏針術(shù)后運(yùn)動良好率90.91%.

    綜上所述西藏林芝地區(qū)鎖骨骨折,克氏針內(nèi)固定和鋼板螺絲釘內(nèi)固定各有優(yōu)勢,目前大部分醫(yī)院愿意選擇鋼板螺絲釘內(nèi)固定術(shù),很少選擇克氏針內(nèi)固定術(shù)。西藏偏遠(yuǎn)地方,很多時(shí)候鎖骨骨折發(fā)生在鋼板螺絲釘運(yùn)輸較難的地方,遠(yuǎn)離條件好的醫(yī)院,克氏針內(nèi)固定由于簡單操作可以在醫(yī)療條件較差的醫(yī)院操作,這樣可以避免遠(yuǎn)途轉(zhuǎn)送對患者造成的痛苦。

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