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    基于臨床數(shù)據(jù)列線圖模型預(yù)測重型顱腦損傷昏迷患者近期預(yù)后的臨床價值和準(zhǔn)確性

    2022-11-28 07:48:06王小峰黨俊濤白西民杜春亮
    臨床誤診誤治 2022年9期
    關(guān)鍵詞:線圖顱腦入院

    王小峰,王 琪,黨俊濤,白西民,姚 勝,楊 銳,杜春亮,王 峰

    急性重型顱腦損傷所致昏迷病死率及致殘率均較高,若未給予及時有效救治預(yù)后較差,因此簡便準(zhǔn)確評估此類患者的預(yù)后同時給予最佳的治療措施,是臨床研究的熱點(diǎn)和難點(diǎn)[1-2]。目前腦電雙頻指數(shù)(BIS)作為一種新型的監(jiān)測技術(shù),不僅能夠有效監(jiān)測顱腦內(nèi)部的代謝,而且還能更客觀評價患者的意識情況,國內(nèi)外學(xué)者已經(jīng)逐步將其應(yīng)用于重型顱腦損傷所致昏迷患者的圍術(shù)期監(jiān)測,并做了較多臨床研究,被認(rèn)為是可單獨(dú)預(yù)測昏迷患者預(yù)后的一個獨(dú)立因素[3-5]。而臨床預(yù)測模型近些年來在國內(nèi)被逐步應(yīng)用于臨床研究中,特別是其中的列線圖模型較簡單直觀,是目前臨床的研究熱點(diǎn)。本研究為了進(jìn)一步明確何種因素能夠有效預(yù)測重型顱腦損傷所致昏迷患者的預(yù)后,并明確基于上述因素構(gòu)建的列線圖模型預(yù)測患者預(yù)后的準(zhǔn)確性?,F(xiàn)報告如下。

    1 資料與方法

    1.1一般資料 回顧性分析2018年1月1日—2021年1月1日我院收治的重型顱腦損傷所致昏迷220例的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn):經(jīng)臨床及CT或MRI檢查明確為顱腦損傷,且有確切顱腦外傷史;于創(chuàng)傷后24 h內(nèi)入院:入院時格拉斯哥昏迷量表(GCS)評分為3~8分;患者家屬均同意本研究。排除標(biāo)準(zhǔn):拒絕簽署知情同意書或參與本研究;合并惡性腫瘤者;外傷后入院時間>24 h者;入院24 h內(nèi)臨床死亡者。剔除中途失訪6例,最終納入214例,其中男124例,女90例。依據(jù)隨訪后6個月格拉斯哥預(yù)后評分(GOS)[6-7]分為預(yù)后不良組(GOS評分≤3分)和預(yù)后良好組(GOS評分≥4分)。納入本研究患者均由顱腦創(chuàng)傷組醫(yī)師進(jìn)行手術(shù)治療,且術(shù)后入神經(jīng)外科重癥監(jiān)護(hù)室予相應(yīng)監(jiān)護(hù)治療,常規(guī)給予內(nèi)環(huán)境穩(wěn)態(tài)、全身營養(yǎng)支持和積極預(yù)防并發(fā)癥等治療。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。

    1.2研究方法 對納入研究患者均隨訪6個月,應(yīng)用多因素Logistic回歸分析影響重型顱腦損傷預(yù)后的影響因素,利用R語言包構(gòu)建基于BIS的列線圖模型,并利用Bootstrap方法以及臨床決策曲線驗(yàn)證該模型的準(zhǔn)確性和臨床決策的獲益性。

    1.3資料收集 包括患者臨床基本資料(一般生理狀況、身高、體質(zhì)量、是否吸煙、既往史等)、圍術(shù)期相關(guān)用藥、實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)(包括肝腎功能、凝血功能、生化指標(biāo))以及入院時BIS。

    1.4BIS監(jiān)測相關(guān)操作流程及評價方法

    1.4.1BIS監(jiān)測方法:納入本研究的患者均在入院后24 h內(nèi)開展BIS值的相關(guān)監(jiān)測,本研究中所使用的BIS儀器電纜接口為美國ASPECT公司提供,其中的傳感器模塊由飛利浦公司提供。

    1.4.2BIS儀器的相關(guān)操作過程及評價方法:首先對于患者額頭部的皮膚采用75%乙醇進(jìn)行擦拭,上述步驟完成后進(jìn)行脫脂以及晾干,隨后在患者的外眥水平處放置相應(yīng)的感應(yīng)裝置,將BIS的4個電極片嚴(yán)格按照說明書的要求放置在正確的位置,同時對其進(jìn)行壓緊處理,壓緊的時間為5 s,在確保電極片接觸良好后,再依次連接BIS的傳感器以及相應(yīng)的模塊。隨后進(jìn)行阻抗試驗(yàn)調(diào)整,維持整個皮膚的阻抗<5 KΩ,BIS監(jiān)護(hù)儀在進(jìn)行相應(yīng)監(jiān)護(hù)的其他條件為:肌電圖≤40 DB,同時信號質(zhì)量指數(shù)為80%~100%,連續(xù)監(jiān)測5 min,其中每分鐘記錄1次數(shù)值,記錄5次后計(jì)算其平均值。

    2 結(jié)果

    2.1隨訪結(jié)果 本研究220例,在6個月隨訪過程中失訪6例,其中3例因?yàn)檫w往外市定居,不再回我院隨訪;2例為更換聯(lián)系方式,未再取得聯(lián)系,后期也未在我科門診復(fù)診;1例為家屬拒絕隨訪,最終納入214例。6個月隨訪結(jié)束后預(yù)后不良組114例,預(yù)后良好組100例。

    2.2一般資料 預(yù)后良好組入院時GCS評分高于預(yù)后不良組,年齡>60歲、入院時瞳孔散大及腦卒中史、顱腦損傷史患者所占比例低于預(yù)后不良組(P<0.05,P<0.01)。見表1。

    表1 預(yù)后良好組和預(yù)后不良組重型顱腦損傷所致昏迷患者一般資料比較

    2.3實(shí)驗(yàn)室指標(biāo) 預(yù)后良好組PO2和BIS高于預(yù)后不良組(P<0.01)。見表2。

    表2 預(yù)后良好組和預(yù)后不良組重型顱腦損傷所致昏迷患者實(shí)驗(yàn)室及圍術(shù)期指標(biāo)比較

    2.4重型顱腦損傷所致昏迷患者預(yù)后的影響因素多因素Logistic回歸分析 以患者6個月后隨訪預(yù)后為因變量,以單因素分析差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的指標(biāo)作為自變量,行多因素Logistic回歸分析顯示,重型顱腦損傷患者近期預(yù)后不良的獨(dú)立危險因素為入院時BIS、入院時GCS評分、PO2低及入院時瞳孔散大、年齡>60歲(P<0.01)。見表3。

    2.5列線圖模型的構(gòu)建 采用R語言中的“RMS程序包”構(gòu)建預(yù)測重型顱腦損傷患者近期預(yù)后列線圖模型,其中列線圖中每個指標(biāo)橫軸上的值做垂線與評分標(biāo)尺上的值的交點(diǎn)得到一個分?jǐn)?shù),所有指標(biāo)的值相加即為該患者預(yù)后不良的風(fēng)險值。見圖1。

    圖1 預(yù)測重型顱腦損傷患者近期預(yù)后的列線圖模型

    2.6列線圖模型預(yù)測的ROC曲線 構(gòu)建的列線圖模型預(yù)測重型顱腦損傷所致昏迷患者近期預(yù)后的能力較強(qiáng),其中曲線下面積(AUC)=0.854,95%CI為0.73,0.93。見圖2。

    圖2 列線圖模型預(yù)測重型顱腦損傷所致昏迷患者近期預(yù)后的ROC曲線ROC為受試者工作特征

    2.7Bootstrap方法驗(yàn)證列線圖的曲線 隨后采用Bootstrap方法重復(fù)抽樣1000次驗(yàn)證列線圖,發(fā)現(xiàn)校準(zhǔn)曲線的平均絕對誤差為0.017,說明校準(zhǔn)曲線與理想曲線貼合良好。見圖3。

    圖3 Bootstrap方法驗(yàn)證列線圖模型預(yù)測重型顱腦損傷所致昏迷患者預(yù)后的曲線

    2.8列線圖模型的臨床決策曲線 臨床決策曲線顯示,列線圖模型預(yù)測重型顱腦損傷所致昏迷患者的發(fā)生閾值為0.07~0.89時該模型的適用性最佳。見圖4。

    圖4 列線圖模型預(yù)測重型顱腦損傷所致昏迷患者的發(fā)生的臨床決策曲線

    表3 重型顱腦損傷所致昏迷患者預(yù)后的影響因素多因素Logistic回歸分析

    3 討論

    近年來,重型顱腦損傷發(fā)生率越來越高,且病情變化迅速,若不能及時判斷患者的病情并制訂出對患者本身最優(yōu)的治療方案,該類患者具有極高的臨床致死率[8]。如何及時并且準(zhǔn)確有效的判定重型顱腦損傷患者的預(yù)后,是臨床的難點(diǎn),也是熱點(diǎn)。雖然臨床有部分醫(yī)生認(rèn)為GCS評分、腦干反射、瞳孔反射等可一定程度反映重型顱腦損傷患者的預(yù)后,但有相應(yīng)的研究也顯示其存在較高的臨床假陽性率,并且對昏迷患者而言,很多患者臨床查體結(jié)果很差,但其預(yù)后卻較好,提示我們對于重型顱腦損傷的患者而言,可能僅依靠單純的臨床查體并不能科學(xué)準(zhǔn)確的預(yù)測患者預(yù)后[9-14]。目前隨著BIS監(jiān)測在麻醉、重癥監(jiān)護(hù)室的普及,部分學(xué)者認(rèn)為這種新興的監(jiān)測手段可能是重型顱腦損傷所致昏迷患者預(yù)后判定的新思路。BIS的優(yōu)勢在于其有效整合了腦電圖中的各項(xiàng)指標(biāo),將腦電圖中的頻率以及功率進(jìn)行雙頻分析,將最后的混合信息擬合成0~100之間的數(shù)字,能夠非常簡潔明了的反映患者大腦皮質(zhì)的清醒程度。同時這種直觀的數(shù)字是可以量化的,相對于既往神經(jīng)系統(tǒng)的各種量表而言,能夠減少評判人員本身的主觀誤判,同時能夠無創(chuàng)化的對昏迷患者的意識進(jìn)行連續(xù)有效的監(jiān)測,因此,目前BIS被認(rèn)為是評估患者的意識狀態(tài)和鎮(zhèn)靜程度的一個準(zhǔn)確客觀的指標(biāo),并且多項(xiàng)研究顯示,BIS可以獨(dú)立預(yù)測昏迷患者的預(yù)后[15-16]。

    近些年來列線圖不斷被應(yīng)用于臨床模型的驗(yàn)證中,為了明確既往的臨床體征、傳統(tǒng)評分以及新興的BIS是否能夠準(zhǔn)確預(yù)測重型顱腦損傷患者的預(yù)后,筆者通過構(gòu)建列線圖模型進(jìn)行了驗(yàn)證。本研究結(jié)果顯示,預(yù)后良好組入院時GCS評分、BIS高于預(yù)后不良組,年齡>60歲、入院時瞳孔散大及腦卒中史、顱腦損傷史患者所占比例、PO2低于預(yù)后不良組。為了進(jìn)一步明確對于重型顱腦損傷患者預(yù)后的影響因素,再次對其進(jìn)行了多因素Logistic回歸分析顯示,重型顱腦損傷患者近期預(yù)后不良的獨(dú)立危險因素為入院時BIS、入院時GCS評分、PO2較低,入院時瞳孔散大,年齡>60歲。BIS為通過將腦電信息轉(zhuǎn)換為線性數(shù)字化指標(biāo),而腦電信息能夠準(zhǔn)確反映患者腦部的缺血情況,對于重型顱腦損傷患者而言,其入院時腦部缺血情況越嚴(yán)重,腦組織損傷越重,其預(yù)后就會越差;GCS評分多年來都被臨床應(yīng)用于昏迷患者的預(yù)后判定中,其分?jǐn)?shù)越低,往往預(yù)后也較差;對于重型顱腦損傷患者而言,入院時瞳孔散大提示患者入院時腦干可能受損,這類患者臨床預(yù)后也往往欠佳;低PO2會導(dǎo)致顱腦損傷患者腦組織缺血缺氧情況進(jìn)一步加重,而這種缺血缺氧情況會導(dǎo)致腦部ATP的進(jìn)一步缺乏,從而進(jìn)一步使細(xì)胞膜的泵功能降低,加速腦細(xì)胞的凋亡或腫脹,從而導(dǎo)致腦組織的二次損傷;而年齡>60歲人群機(jī)體功能下降,整體預(yù)后較年輕患者差[17-20]。

    多因素Logistic回歸分析后,筆者進(jìn)行了列線圖模型的構(gòu)建,ROC曲線顯示,構(gòu)建的列線圖模型預(yù)測重型顱腦損傷所致昏迷患者近期預(yù)后的能力較強(qiáng);為了進(jìn)一步明確列線圖模型的準(zhǔn)確性,筆者對該模型進(jìn)行了Bootstrap方法驗(yàn)證,驗(yàn)證結(jié)果顯示,校準(zhǔn)曲線的平均絕對誤差為0.017,說明校準(zhǔn)曲線與理想曲線貼合良好;為了進(jìn)一步從臨床層面驗(yàn)證該模型對于臨床決策的幫助性,筆者再次進(jìn)行了臨床決策曲線的驗(yàn)證,結(jié)果顯示,列線圖模型預(yù)測重型顱腦損傷所致昏迷患者的發(fā)生閾值為0.07~0.89時該模型的適用性最佳。

    綜上,重型顱腦損傷所致昏迷患者預(yù)后的影響因素為入院時BIS、GCS評分及PO2較低、入院時瞳孔散大、年齡>60歲,基于上述因素構(gòu)建的列線圖模型對于重型顱腦損傷所致昏迷患者近期預(yù)后預(yù)測準(zhǔn)確,且臨床應(yīng)用價值較高。若在實(shí)際臨床工作中遇到符合上述危險因素的重型顱腦損傷患者,應(yīng)積極進(jìn)行干預(yù)。

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