Warthin瘤合并T淋巴母細(xì)胞淋巴瘤1例

奚悅 馬玉婷 姚志剛 覃業(yè)軍 趙苗青

山東第一醫(yī)科大學(xué)附屬省立醫(yī)院病理科，濟(jì)南 250021

Warthin 瘤是唾液腺常見(jiàn)的良性腫瘤，手術(shù)切除是最有效的治療方法[1]。組織病理學(xué)鏡下形態(tài)是由特征性的雙層排列的導(dǎo)管上皮和淋巴樣間質(zhì)組成，診斷并不困難。Warthin 瘤惡變率極低，近年文獻(xiàn)有關(guān)于上皮成分發(fā)生惡變的報(bào)道[2-3]，但淋巴間質(zhì)惡變?yōu)榱馨土龅膱?bào)道罕見(jiàn)，尤其惡變?yōu)門細(xì)胞淋巴瘤。

本文報(bào)道1 例Warthin 瘤合并T 淋巴母細(xì)胞淋巴瘤 （T-lymphoblastic lymphoma，T-LBL），旨在強(qiáng)調(diào)要對(duì)Warthin 瘤內(nèi)的淋巴組織進(jìn)行仔細(xì)的光學(xué)顯微鏡下檢查及評(píng)估，以識(shí)別淋巴成分是否發(fā)生惡變，減少誤診及漏診，并開展及時(shí)的治療措施。

1 病例報(bào)告

患者，60 歲男性，于2019 年1 月無(wú)明顯誘因發(fā)現(xiàn)左側(cè)耳下區(qū)腫物，約有棗大小，表面皮膚無(wú)發(fā)紅，觸之無(wú)疼痛，未予以特殊處置；2019 年6月發(fā)現(xiàn)右側(cè)耳下區(qū)腫物，情況同左側(cè)；2019 年11月發(fā)現(xiàn)雙側(cè)耳下區(qū)腫物較前增大，于外院行B 超檢查示雙側(cè)腮腺多發(fā)實(shí)性包塊，遂就診于山東第一醫(yī)科大學(xué)附屬省立醫(yī)院。入院口腔?？企w格檢查示：頜面部基本對(duì)稱，左側(cè)腮腺耳下區(qū)、右側(cè)腮腺下極及右頸部上方分別捫及大小約5 cm×4 cm×3 cm、4 cm×3 cm×3 cm、1 cm×1 cm×1 cm 腫物，均質(zhì)韌，與周圍組織界限清晰，觸之移動(dòng)性可，無(wú)明顯觸痛。患者家族史無(wú)特殊。為明確診斷，手術(shù)切除右側(cè)腮腺腫物。

病理檢查：右腮腺腫物送檢腮腺體積8 cm×3 cm×1 cm，剖開切面見(jiàn)結(jié)節(jié)兩處，圓形，直徑分別為3.5、4 cm，灰白，質(zhì)軟，實(shí)性，覆包膜，界尚清；鏡下特點(diǎn)為兩處結(jié)節(jié)均由導(dǎo)管上皮和淋巴樣間質(zhì)共同組成，其中導(dǎo)管上皮細(xì)胞呈雙層排列，胞漿嗜酸，靠近腔面細(xì)胞高柱狀，柵欄樣排列，遠(yuǎn)離腔面細(xì)胞立方狀，而淋巴間質(zhì)豐富伴淋巴濾泡形成，高倍鏡下可見(jiàn)部分淋巴細(xì)胞出現(xiàn)異型性，細(xì)胞增大，胞漿稀少，細(xì)胞核圓形或卵圓形，核染色質(zhì)細(xì)膩或呈點(diǎn)彩狀均勻分布，核仁不清楚，并見(jiàn)較多核分裂像，部分區(qū)域邊界不清，侵犯周圍正常腮腺組織（圖1）。

圖1 病理檢查結(jié)果 蘇木素-伊紅染色Fig 1 Pathological examination results hematoxylin-eosin staining

病理診斷：（右側(cè)腮腺） Warthin 瘤合并TLBL，侵及周圍正常腮腺組織。免疫組織化學(xué)檢測(cè)結(jié)果 （圖 2）：CD3 （+），CD20 （?），CD5（+），CD7（+），Pax-5（?），Bcl-2（+），CD10（+），CD99（+），CD43（+），CD30（?），CD79α（?），髓過(guò)氧化物酶（myeloperoxidase，MPO）（?），ALK（?），末端轉(zhuǎn)移酶（terminal deoxynu‐cleotidyl transferase，TdT）（+），Ki67（+70%）。

圖2 免疫組織化學(xué)染色結(jié)果 ×40Fig 2 Immunohistochemical staining results ×40

骨髓穿刺細(xì)胞學(xué)檢查示：增生減低骨髓象。粒系、紅系增生減低，淋巴細(xì)胞占40%，全片未見(jiàn)巨核細(xì)胞。

淋巴結(jié)超聲檢查示：雙側(cè)頸部、頜下、鎖骨上、腋窩及左側(cè)腮腺內(nèi)多發(fā)淋巴結(jié)腫大，雙側(cè)腹股溝區(qū)淋巴結(jié)腫大。

正電子發(fā)射計(jì)算機(jī)斷層顯像（positron emis‐sion tomography/computed tomography，PET/CT）檢查示：右側(cè)腮腺術(shù)后；左側(cè)腮腺內(nèi)腫塊，氟代脫氧葡萄糖（fluorodeoxyglucose，F(xiàn)DG）代謝增高，符合Warthin 瘤表現(xiàn)；雙側(cè)頸部、腋下、右側(cè)腹股溝區(qū)多發(fā)性淋巴結(jié)腫大，F(xiàn)DG 代謝增高，符合淋巴瘤表現(xiàn)；甲狀腺體積增大，F(xiàn)DG 代謝增高，建議結(jié)合臨床。

白血病43種基因篩查示：陰性。

隨訪：2020 年 1 月 18 日起給予 VICLP 方案化療，后未按期行第二周期化療，于2020 年2 月末不明原因死亡。

2 討論

Warthin 瘤是唾液腺第二常見(jiàn)的良性腫瘤，它幾乎全部發(fā)生在腮腺，偶爾可發(fā)生在鄰近的淋巴結(jié)內(nèi)，發(fā)生在其他唾液腺的報(bào)道罕見(jiàn)，常見(jiàn)于50～60 歲男性[1]。Warthin 瘤具有多灶性和雙側(cè)腮腺同時(shí)發(fā)病的特點(diǎn)，最有效的治療方法是手術(shù)切除。術(shù)后組織病理學(xué)切片由于獨(dú)特的鏡下形態(tài)，其診斷并不困難。

Warthin瘤的上皮和淋巴樣成分均可發(fā)生惡變，其惡變率僅有1%，其惡性轉(zhuǎn)化的機(jī)制尚未完全明確[2]。近年文獻(xiàn)[3]有關(guān)于Warthin 瘤合并癌的報(bào)道，主要惡變?yōu)轺[狀細(xì)胞癌（最常見(jiàn)）。但Warthin 瘤合并淋巴瘤卻罕見(jiàn)，在現(xiàn)有文獻(xiàn)中僅有35 例報(bào)道[4]（包括本例），大多為濾泡中心起源的B 細(xì)胞淋巴瘤，以濾泡性淋巴瘤為主，T細(xì)胞淋巴瘤極其罕見(jiàn)，僅有2例報(bào)道[5-6]。

總結(jié)文獻(xiàn)及本病例發(fā)現(xiàn)，大多數(shù)患者存在包塊快速生長(zhǎng)的病史，因此若腫物突然增大，要考慮是否腫瘤惡變的可能，其診斷只能通過(guò)標(biāo)本的組織病理學(xué)檢查來(lái)確定。本例鏡下可觀察到此例腫瘤表現(xiàn)為典型Warthin 瘤的形態(tài)，邊界清晰，呈囊性腺樣結(jié)構(gòu)，囊腔襯覆雙層上皮細(xì)胞，內(nèi)層為嗜酸性柱狀細(xì)胞，外層為基底細(xì)胞，間質(zhì)內(nèi)含有多少不等的伴生發(fā)中心的淋巴組織（圖1A）。在此基礎(chǔ)上，其淋巴樣間質(zhì)內(nèi)的部分淋巴細(xì)胞彌漫增生，出現(xiàn)異型性，細(xì)胞較小淋巴細(xì)胞略大，胞漿稀少，細(xì)胞核圓形或卵圓形，核膜不同程度卷曲，核染色質(zhì)細(xì)膩或呈點(diǎn)彩狀均勻分布，核仁不清楚，并見(jiàn)較多核分裂像（圖1B、C），部分區(qū)域邊界不清，可見(jiàn)累及周圍正常腮腺組織（圖1D）。

免疫組化染色結(jié)果：TdT（+），且CD3（+）、CD5（+）、CD7（+）、CD99（+）、CD20（?）、Ki67（+70%），結(jié)合患者已于1 年前發(fā)現(xiàn)腫物并近期才出現(xiàn)增大的臨床表現(xiàn)，診斷此例病例為War‐thin 瘤合并T-LBL，但患者術(shù)后PET/CT 示全身多發(fā)性淋巴結(jié)腫大，故尚不能完全除外T-LBL 累及Warthin瘤的可能。

T-LBL 是前體淋巴細(xì)胞來(lái)源的高侵襲性淋巴瘤，好發(fā)于青少年，中位年齡為17 歲，年長(zhǎng)者少見(jiàn)，70%為男性，病情進(jìn)展迅速，若不及時(shí)治療，預(yù)后極差。目前，T-LBL 的首選治療應(yīng)以化療為主，造血干細(xì)胞移植主要推薦用于高風(fēng)險(xiǎn)、化療耐藥或復(fù)發(fā)的患者，新型藥物應(yīng)用于部分難治性患者[7]。

Warthin 瘤是一種良性腫瘤，預(yù)后好，如果其內(nèi)淋巴間質(zhì)成分惡變?yōu)榱馨土?，就進(jìn)展為惡性程度極高的腫瘤，預(yù)后差?，F(xiàn)有報(bào)道中Warthin 合并T 細(xì)胞淋巴瘤僅有2 例，僅1 例為T-LBL，此例報(bào)道是文獻(xiàn)中第2 例Warthin 瘤和T-LBL 同時(shí)發(fā)生的例子，T-LBL 是在Warthin 瘤切除標(biāo)本中診斷的，因此強(qiáng)調(diào)了光鏡下仔細(xì)檢查評(píng)估Warthin 瘤淋巴組織的必要性，且T-LBL 病情進(jìn)展迅速，盡早正確診斷，及時(shí)給予適當(dāng)治療是提高患者生存率的關(guān)鍵。

利益沖突聲明：作者聲明本文無(wú)利益沖突。