踝關(guān)節(jié)撞擊綜合征的影像學評價

汪新柱，祁艷梅，陳曉飛，周 晟

（1.甘肅省中醫(yī)院放射影像科，甘肅 蘭州 730050；2.甘肅省人民醫(yī)院，甘肅 蘭州 730013）

踝關(guān)節(jié)撞擊綜合征是足踝外科的常見疾病，由于距骨和脛腓骨產(chǎn)生骨性撞擊，或瘢痕組織增生、韌帶卡壓造成軟組織撞擊，導致患者踝關(guān)節(jié)腫脹、局灶性壓痛且活動時加劇、局部絞索及屈伸活動受限的一組臨床綜合征［1-2］，對其認識不足，可導致診斷延遲。該病好發(fā)于運動員或踝關(guān)節(jié)反復微創(chuàng)傷、習慣性扭傷人群。根據(jù)撞擊發(fā)生的解剖部位可分為前踝、前外踝、前內(nèi)踝、后踝及后內(nèi)踝撞擊綜合征，最常見的是前踝、前外踝和后踝撞擊綜合征［3］；根據(jù)病因可分為骨性撞擊、軟組織撞擊、軟組織/骨性撞擊［4］。

目前，踝關(guān)節(jié)撞擊綜合征的臨床診斷主要依靠病史和體格檢查，確診需關(guān)節(jié)鏡，但其為微創(chuàng)檢查且存在感染等并發(fā)癥。臨床常用的無創(chuàng)性影像學檢查，如X 線攝影、CT、MRI、超聲等有助于踝關(guān)節(jié)撞擊綜合征的診斷、分型及鑒別診斷。因此，本文旨在闡明踝關(guān)節(jié)撞擊綜合征的病理機制及影像學特點。

1 前踝撞擊綜合征（anterior ankle impingement syndrome）

前踝撞擊綜合征是引起前踝慢性疼痛的最常見原因，背屈時加重，最早由McMurray 報道，并稱之為足球踝［5］。典型癥狀是慢性前踝疼痛及反復腳踝扭傷史，體格檢查表現(xiàn)為踝關(guān)節(jié)軟組織腫脹、踝前局灶性壓痛和背屈功能受限，距骨和脛骨活動范圍＜60°。

1.1 病理機制 反復用力的背屈活動造成踝關(guān)節(jié)前方軟骨負載過度引發(fā)軟骨損傷、剝脫，軟骨下骨質(zhì)囊變、吸收，關(guān)節(jié)內(nèi)軟組織摩擦、滑膜組織肥厚增生，最終脛骨遠端前唇、距骨頸前方骨質(zhì)增生、硬化，鳥嘴樣骨贅形成（圖1）。研究表明，骨贅形成與反復的微損傷有關(guān)，骨贅位于關(guān)節(jié)囊內(nèi)側(cè)面，而非關(guān)節(jié)囊附著點［5-6］。單純的骨贅形成并不會發(fā)生撞擊，當炎性組織嵌入骨贅之間發(fā)生擠壓時可引發(fā)撞擊［3］。

圖1 前踝撞擊綜合征X 線側(cè)位片 注：患者，女，33 歲，示脛骨遠端前唇（三角形）、距骨頸前方（箭頭）骨質(zhì)增生，呈鳥嘴樣改變圖2［1］ 前外踝撞擊綜合征MRI 圖像 注：圖2a 為軸位脂肪抑制T2WI 圖像，顯示前外側(cè)隱窩中1 個邊界清楚、圓形、低至中等信號強度病變（箭頭），撞擊前距腓韌帶，距骨內(nèi)側(cè)穹窿可見骨髓水腫；圖2b 為軸位脂肪抑制T1WI 增強掃描圖像，顯示纖維化瘢痕組織的外圍邊緣增強（箭頭）圖3 前內(nèi)踝撞擊綜合征MRI 圖像 注：患者，女，64 歲，冠狀位脂肪抑制T2WI 圖像顯示三角韌帶前部深部纖維（細箭頭）異常高信號強度及內(nèi)踝前部（三角形）骨髓水腫

1.2 影像學表現(xiàn) 踝關(guān)節(jié)最大程度背伸負重側(cè)位片可顯示脛骨遠端前唇、距骨頸前方骨贅位置、大小，但X 線對早期軟骨嵴顯示不明顯，無法精確評估其大小。MPR 及3D 圖像是評估骨贅大小、位置及范圍的最佳方式，并能判斷有無脫位、骨折等情況［7］。X 線及CT 對骨挫傷、關(guān)節(jié)韌帶及肌腱等軟組織診斷能力有限。MRI 可明確顯示距骨和脛骨骨贅突起，脂肪抑制T2WI 和T1WI 增強掃描是觀察滑膜炎癥的最佳方法。骨髓水腫在前踝撞擊綜合征中并不常見［8］。

2 前外踝撞擊綜合征（anterolateral ankle impingement syndrome）

前外踝撞擊綜合征多繼發(fā)于踝關(guān)節(jié)內(nèi)翻引起的外側(cè)副韌帶損傷及前外側(cè)溝內(nèi)軟組織異常肥厚（圖2）。

2.1 解剖學特點與臨床表現(xiàn) 踝關(guān)節(jié)的前外側(cè)溝為三角形間隙，內(nèi)側(cè)為脛骨，外側(cè)為腓骨外側(cè)端，前界是前距腓韌帶和關(guān)節(jié)囊，下界為跟腓韌帶，上界為下脛腓前韌帶［1］。該部位周圍肌肉覆蓋少，距骨前寬后窄，當跖屈時窄的距骨后端進入踝穴，穩(wěn)定性差，再加上外踝比內(nèi)踝長而低，足部內(nèi)翻肌群較外側(cè)強，外側(cè)韌帶較內(nèi)側(cè)弱，故踝關(guān)節(jié)易發(fā)生內(nèi)翻損傷［9］，造成距腓前韌帶及前外側(cè)關(guān)節(jié)囊及周圍軟組織病變，局部出現(xiàn)無菌性炎癥，滑膜炎性水腫及增生肥厚，形成半月板狀改變，活動時易嵌頓在前外側(cè)間溝內(nèi)引起撞擊［10］。踝關(guān)節(jié)的幾何結(jié)構(gòu)和運動方式復雜多樣，全足三維有限元模型顯示后足在踩地過程中前踝外側(cè)始終具有最大的應力值，距腓前韌帶的距骨止點很容易發(fā)生撕脫損傷［11］。下脛腓前韌帶遠側(cè)束在人類踝關(guān)節(jié)解剖標本及MRI 中出現(xiàn)率為21%～92%，其異常增厚也是造成踝關(guān)節(jié)前外側(cè)撞擊的重要因素［12］。

前外踝撞擊綜合征主要表現(xiàn)為踝關(guān)節(jié)前外側(cè)局限性壓痛，關(guān)節(jié)彈響、絞索、背伸活動受限、功能性關(guān)節(jié)失穩(wěn)等。

2.2 影像學表現(xiàn) X 線內(nèi)翻應力正位片示踝關(guān)節(jié)外側(cè)間隙加大，距骨傾斜角＞11°，高度提示外側(cè)副韌帶損傷。MRI 直接征象為外側(cè)副韌帶損傷、前外側(cè)溝內(nèi)半月板狀改變，間接征象為前外側(cè)溝內(nèi)積液增多和距骨骨軟骨損傷。韌帶損傷時其信號增高和/或連續(xù)性中斷，波浪樣松弛，鄰近軟組織水腫。距骨前方關(guān)節(jié)積液最多，可向后外延伸［3］。

踝關(guān)節(jié)內(nèi)部結(jié)構(gòu)復雜，由于掃描角度及層距等原因，常規(guī)MRI 難以判斷韌帶的連續(xù)性是否完好，閔紅巍等［13］提出45°軸斜位MRI 能更真實、準確地評估下脛腓前韌帶損傷的情況，斜斷面20°、-15°的脂肪抑制T2WI 分別能較好地評估距腓前韌帶與跟腓韌帶損傷，其形態(tài)及信號強度與損傷時間有關(guān)。MRI薄層3D 各向同性高分辨率掃描，可獲得沿韌帶走行的高質(zhì)量圖像［14］。Choo 等［15］提出MRI 脂肪抑制增強快速擾相梯度回波序列對滑膜增生的顯示較常規(guī)MRI 更敏感、準確。MRI 造影檢查可清晰顯示距骨及脛骨平臺軟骨損傷及軟組織異常［8，16］，對前外側(cè)撞擊綜合征診斷的準確率可達97%，敏感度96%，特異度100%，與臨床及關(guān)節(jié)鏡檢診斷率相近。

高頻超聲無放射性，能動態(tài)實時觀察韌帶及肌腱損傷部位的紋理、走行、厚度，以及其周邊有無積液、出血等情況，可對踝關(guān)節(jié)外側(cè)副韌帶損傷作出較直接的診斷，對小撕脫骨折特別敏感，有助于踝關(guān)節(jié)疾病的正確診斷和處理［17］。目前超聲在骨肌方面的應用很大程度上依賴于醫(yī)師的技術(shù)及硬件設施，存在韌帶腫脹、增厚等假陽性征象，在工作中應多切面掃查，以排除假陽性［18］。

3 前內(nèi)踝撞擊綜合征（anteromedial ankle impingement syndrome）

3.1 病理機制與臨床表現(xiàn) 前內(nèi)踝撞擊綜合征較少見，潛在的病因尚不清楚，可能繼發(fā)于重復、暴力的旋后外翻損傷，內(nèi)側(cè)副韌帶深層纖維部分撕裂，增厚的內(nèi)側(cè)副韌帶前部撞擊距骨圓頂，后部撞擊距骨和外踝之間的狹窄間隙，導致軟骨病變和骨刺形成。臨床癥狀主要是內(nèi)踝尖前下方局灶性壓痛、腫脹，足被動外翻時加重，抽屜試驗陽性［3］。

3.2 影像學表現(xiàn) 前內(nèi)踝撞擊綜合征較少單獨發(fā)病，常與前、前外踝撞擊綜合征共存，影像學對該病的診斷能力有限。踝關(guān)節(jié)斜位X 線片將有助于脛骨前內(nèi)側(cè)和距骨骨刺的顯示，但無法對其大小進行準確評估。應力位X 線檢查示踝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)間隙增寬（≥5 mm）且距骨傾斜角度＜10°時，應診斷為不完全內(nèi)側(cè)副韌帶斷裂［19］。受投照角度的影響，標準X 線側(cè)位片對內(nèi)踝骨刺或＜5 mm 的微小骨折診斷能力有限，CT 三維重建對微小骨折及關(guān)節(jié)面的損傷情況優(yōu)于X 線，可排除其他關(guān)節(jié)病變，如距骨剝脫性骨軟骨炎等。

MRI 冠狀位T1WI 表現(xiàn)為內(nèi)側(cè)副韌帶前部深層纖維增厚或部分撕裂，脂肪條紋消失，脂肪抑制T2WI表現(xiàn)為內(nèi)側(cè)副韌帶深纖維異常高信號，周圍軟組織形態(tài)改變和骨髓水腫［8］（圖3）。

超聲可顯示滑膜較對側(cè)增厚及韌帶增粗，連續(xù)性欠佳，急性損傷時CDFI 顯示患側(cè)血供豐富［20］。

4 后踝撞擊綜合征（posterior ankle impingement syndrome）

后踝撞擊綜合征又稱跗三角骨綜合征、距骨擠壓綜合征或踝關(guān)節(jié)后部絞索，由于急性創(chuàng)傷、踝關(guān)節(jié)跖屈或過度跖屈時，距骨后突和脛骨后方應力增加、距骨周圍軟組織受壓致后踝慢性、反復性疼痛和跖屈活動受限［21-24］。常見于頻繁跖屈的人群，如芭蕾舞演員、足球運動員等［24］。有文獻報道，兒童及青少年后踝撞擊綜合征易被漏診，診斷中需提高對年輕患者后踝撞擊綜合征的認識［25-26］。距骨后結(jié)節(jié)撞擊綜合征是后踝撞擊綜合征的一種特殊形式，成因主要包括Stieda 突、距后三角骨、距骨后結(jié)節(jié)骨折等3 種情況［27］。

4.1 解剖學特點 踝關(guān)節(jié)后部特有的解剖學結(jié)構(gòu)是導致該病的重要原因，脛骨遠端后緣關(guān)節(jié)面明顯斜向后下方突出，足跖屈時距骨后緣及其周圍軟組織結(jié)構(gòu)受到跟骨與脛骨的擠壓，即出現(xiàn)胡桃夾現(xiàn)象［9，21，28］。后踝撞擊與解剖學變異也有關(guān)系［24］，距骨后突由后外側(cè)和后內(nèi)側(cè)結(jié)節(jié)組成，其間為踇長屈肌腱溝，距骨后外側(cè)突二次骨化中心若未及時融合則形成Stieda突（圖4），若與距骨以軟骨連接則稱為跗三角骨，通常無癥狀，當受到反復的微創(chuàng)傷后出現(xiàn)反應性骨質(zhì)增生、跗三角骨內(nèi)囊性變，即骨性結(jié)構(gòu)撞擊。跗三角骨是兒童和成人后踝撞擊的常見原因［23，26］（圖5，6），在無后踝撞擊的患者中，距后三角骨的患病率為30.3%，有后踝撞擊的患者中為46.4%，跗三角骨增生、過長與踇長屈肌腱腱鞘的損傷成正相關(guān)［26，29］。距骨后緣Stieda突的損傷98%會引發(fā)持續(xù)癥狀，男性運動員Stieda突的患病率較女性更高［30］。

圖4a～4c 分別為距骨后外側(cè)Stieda 突形成X 線側(cè)位片、矢狀位脂肪抑制T2WI 及軸位脂肪抑制T2WI圖像 注：患者，女，46 歲。箭頭示距骨后外側(cè)Stieda 突，三角形示踇長屈肌腱腱鞘囊腫 圖5a～5c 分別為后踝撞擊綜合征矢狀位脂肪抑制T2WI、MPR 斜矢狀位及軸位CT 圖像 注：患者，女，58 歲，左踝疼痛10 年?？梢婖钻P(guān)節(jié)間隙變窄，距骨后方有一圓形的游離骨塊，為跗后三角骨（箭頭）；骨皮質(zhì)毛糙、邊緣變尖，骨小梁稀疏，部分關(guān)節(jié)面下可見多發(fā)小囊狀低密度影

4.2 病理機制 跗三角骨、Stieda 突微骨折，骨軟骨損傷，持續(xù)的撞擊也可使鄰近關(guān)節(jié)囊內(nèi)反應性積液、壓力增加，局部組織卡壓而繼發(fā)炎癥反應，從而導致踇屈肌腱鞘炎以及關(guān)節(jié)囊增厚、纖維化及瘢痕形成［22］。后踝撞擊綜合征的診斷主要依據(jù)臨床被動跖屈試驗及診斷性封閉試驗，若影像學能為臨床提供診斷依據(jù)，則可減少診斷性封閉［21］。

4.3 影像學表現(xiàn) Wiegnerinck 等［31］提出踝關(guān)節(jié)外旋25°的斜側(cè)位片對跗三角骨的顯示較標準側(cè)位片有更高的診斷準確性，對于可疑本病的患者，推薦使用該斜側(cè)位片代替或補充標準側(cè)位，以檢查距骨后部病理狀況。MSCT 矢狀位對骨性異常（大小、位置和數(shù)量）的診斷較X 線側(cè)位片特異度更高［28］。

高場MRI 可清晰顯示后踝骨、軟骨損傷，以及肌腱韌帶、滑膜改變［23，32］。T1WI 對踝關(guān)節(jié)后方解剖結(jié)構(gòu)顯示良好，脂肪抑制T2WI 可觀察腱鞘炎、滲出等病理改變［20］，異常增生的纖維結(jié)締組織在T1WI 和脂肪抑制PDWI 呈高信號，增強掃描呈不同程度強化［14］。跗三角骨或距骨后緣骨髓水腫及周圍軟組織水腫、滲出是本病常見MRI 征象［22，29］。MRI 關(guān)節(jié)造影檢查因軟組織損傷時有出血、水腫及滲出，可能導致假陽性的結(jié)果［16］。MRI 對引起后踝疼痛的其他疾病，如跟腱異常、跗骨竇綜合征、Haglund 畸形等可提供較為準確的鑒別信息；對可疑癥狀患者可加掃跖屈或背伸位，進行動態(tài)觀察。

5 后內(nèi)踝撞擊綜合征（posteromedial ankle impingement syndrome）

后內(nèi)踝撞擊綜合征在臨床和影像學上均很少見，是踝關(guān)節(jié)撞擊綜合征中最少見的類型。Cedell 骨折（距骨后突內(nèi)側(cè)結(jié)節(jié)骨折）是一種罕見且易漏診的骨折，可能會引起踝關(guān)節(jié)后內(nèi)側(cè)撞擊［33］（圖7），可能與移位的骨塊壓迫周圍結(jié)構(gòu)有關(guān)。

5.1 病理機制 該病可能與踝關(guān)節(jié)嚴重內(nèi)翻引起的內(nèi)側(cè)副韌帶深層（脛距前韌帶和脛距后韌帶深層）損傷、踝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)囊增厚、纖維化導致踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)、距骨內(nèi)側(cè)緣與脛骨后緣之間碰撞有關(guān)［3］。

5.2 臨床表現(xiàn) 后內(nèi)踝撞擊綜合征主要表現(xiàn)為在距骨內(nèi)側(cè)緣和內(nèi)踝后緣之間長期、局灶性壓痛、關(guān)節(jié)腫脹，內(nèi)翻時疼痛加劇，臨床需與位于內(nèi)踝后內(nèi)側(cè)溝的脛骨后肌腱異常鑒別。脛骨后肌腱異常時，患者的足底扁平，足尖站立能力受限［30］。

5.3 影像學表現(xiàn) 該病的影像學表現(xiàn)與前內(nèi)踝撞擊綜合征相似，后內(nèi)側(cè)撞擊常伴內(nèi)踝疼痛，X 線及CT檢查通常是陰性，臨床價值有限。主要MRI 征象是T1WI 及脂肪抑制T2WI 上內(nèi)側(cè)副韌帶深層纖維內(nèi)條紋狀脂肪消失和異常高信號，還可見后內(nèi)踝滑膜炎和關(guān)節(jié)囊增厚，但無特異性。內(nèi)踝骨髓水腫較其他幾型少，可能與病程較長有關(guān)。

圖6［26］ 青少年后踝撞擊綜合征X 線及MRI 圖像 注：患者，男，15 歲。圖6a 為足部X 線側(cè)位片，示距骨后部附近可見大小約1 cm 跗三角骨（箭頭）；圖6b，6c 為矢狀位和軸位脂肪抑制T2WI 圖像，示跗三角骨和距骨之間沒有聯(lián)系，跗三角骨、距骨骨髓水腫，周圍軟組織腫脹、滲出（箭頭）圖7［34］ Cedell 骨折所致踝關(guān)節(jié)后內(nèi)側(cè)撞擊綜合征CT 圖像 注：患者，女，58歲。圖7a 為CT 冠狀位，示1 個未移位、距骨后內(nèi)側(cè)骨折碎片（星形）以及骨折碎片和距骨之間的界面（長箭）；圖7b 為CT 矢狀位，示撞擊的前后骨贅（白色和黑色短箭）；圖7c 為CT 軸位，示較大的后外側(cè)結(jié)節(jié)骨贅（黑短箭）、游離的距骨后內(nèi)側(cè)骨碎塊（星形）和距骨關(guān)節(jié)面（長箭）

6 小結(jié)與展望

依據(jù)病史、臨床表現(xiàn)、體格檢查及多元化影像學檢查才能對踝關(guān)節(jié)撞擊綜合征作出精準、有效的臨床診斷，減少由于韌帶損傷導致的踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)及骨性關(guān)節(jié)病的發(fā)生。踝關(guān)節(jié)疼痛和腫脹的位置、關(guān)節(jié)活動受限的形式是本病的特征性臨床表現(xiàn)。由于撞擊的位置和方式不同，其影像學表現(xiàn)形式多樣。影像科醫(yī)師準確了解踝關(guān)節(jié)解剖結(jié)構(gòu)，充分認識踝關(guān)節(jié)撞擊綜合征的臨床及影像特征，避免漏診是降低并發(fā)癥、改善預后的關(guān)鍵。CT 可很好地顯示骨刺或小的皮質(zhì)撕脫骨折。MRI 檢查時優(yōu)化掃描參數(shù)，選擇恰當?shù)臄[位及掃描方式有助于為臨床醫(yī)師提供更多的診斷信息。