腹膜透析置管早期導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥的危險(xiǎn)因素分析

黃翠紅 黃麗彬 黃錦鵬 周婷婷 王菊英

聯(lián)勤保障部隊(duì)第九〇〇醫(yī)院腎臟病科，福建省福州市 350025

腹膜透析(腹透)是終末期腎病患者行腎臟替代治療的重要方法之一，腹透通路的成功建立與正常維持是患者生命延續(xù)的前提保障，維護(hù)好腹透導(dǎo)管這條患者生命線是臨床醫(yī)護(hù)人員的基本任務(wù)[1-2]。通常腹透通路建立以后，需要等待2周左右的愈合成熟時(shí)間才是最佳的腹透開始時(shí)機(jī)，然而臨床上部分患者病情緊急，需要更早時(shí)間開始腹透，可能會(huì)增加發(fā)生導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)[3-4]。另外，患者自身?xiàng)l件、操作者的置管經(jīng)驗(yàn)和技術(shù)等可能也與導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生有關(guān)[5-6]。然而，目前對于腹透導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥尤其是早期并發(fā)癥的認(rèn)識和預(yù)防仍值得探討和總結(jié)。本文分析了273例終末期腎病患者腹透置管早期導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生情況和相關(guān)因素，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019年11月—2021年10月我院收治的273例終末期腎病行腹透置管的患者，對其臨床和隨訪資料進(jìn)行回顧性分析。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)終末期腎病行腹膜透析患者；(2)年齡18歲以上。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)急性腎衰竭行腹膜透析者；(2)本研究主要指標(biāo)缺失者。最終納入273例終末期腎病行腹透置管患者，其中男129例，女144例；年齡28～72歲，平均年齡(51.4±13.8)歲；病因類型分布：腎小球腎病175例，糖尿病腎病72例，高血壓腎病20例，其他6例；合并糖尿病93例。其中35例早期(置管2周內(nèi))發(fā)生置管相關(guān)并發(fā)癥(早期并發(fā)癥組，n=35)，238例未發(fā)生早期置管相關(guān)并發(fā)癥(無早期并發(fā)癥組，n=238)。本研究獲得醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，取得患者或家屬知情同意。

1.2 腹透置管 常規(guī)術(shù)前準(zhǔn)備。手術(shù)切開法置管為主，取恥骨聯(lián)合上方約10cm右側(cè)旁正中縱切口長3～5cm，切開皮膚后，逐層分離皮下組織、腹直肌前鞘、腹直肌和腹直肌后鞘，暴露腹膜，腹膜切開小孔做荷包縫合，注意避免損傷腸管或大網(wǎng)膜，將內(nèi)含導(dǎo)絲的導(dǎo)管置入腹膜荷包并送入右下腹腔，注入約150ml生理鹽水行引流通暢試驗(yàn)證實(shí)引流通暢后收緊荷包并打結(jié)，確認(rèn)導(dǎo)管周圍無滲液后，將深部滌綸套埋入腹直肌鞘內(nèi)，自下向上、間斷“8”字縫合腹直肌前鞘，隧道針引導(dǎo)導(dǎo)管穿出并固定，確保皮下滌綸套距皮膚出口2～3cm處，出口位置宜低于切口位置并向下、向外以利于引流通暢，逐層縫合皮下組織和皮膚，無菌敷料覆蓋切口和隧道出口。術(shù)后避免牽拉導(dǎo)管，常規(guī)換藥，密切觀察導(dǎo)管固定在位情況以及有無滲漏、感染，注意觀察和記錄引流液顏色和量。原則上，置管2周后開始腹透；特殊情況如病情緊急需要置管2周內(nèi)開始腹透者，小劑量、臥位治療開始逐漸加量。

1.3 收集指標(biāo) (1)收集患者一般資料如性別、年齡、病因類型、有無糖尿病、血清白蛋白水平，以及腹膜透析置管方式(手術(shù)切開法、腹腔鏡法)、導(dǎo)管類型(Tenckhoff 直管、卷曲管)、開始透析時(shí)機(jī)(<2周、≥2周)，有無早期(置管2周內(nèi))導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥及其種類等指標(biāo)。(2)并發(fā)癥及其定義標(biāo)準(zhǔn)：導(dǎo)管堵塞指腹透液自導(dǎo)管無法流出或流出受阻；導(dǎo)管周圍滲漏指自腹透液導(dǎo)管與周圍組織間滲出；導(dǎo)管出口感染指導(dǎo)管周圍皮膚出現(xiàn)紅腫、疼痛并伴膿性或血性分泌物；腹膜炎指腹痛、引出腹透液混濁、腹腔液或血白細(xì)胞計(jì)數(shù)顯著升高；出血指術(shù)區(qū)皮下血腫、導(dǎo)管引出血性液體。

2 結(jié)果

2.1 腹膜透析置管早期導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥情況 本組273例終末期腎病患者腹透置管早期(置管2周內(nèi))發(fā)生導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥35例(12.8%)，其中早期感染性并發(fā)癥14例占40.0%(腹膜炎3例，經(jīng)全身應(yīng)用抗菌藥物治愈；導(dǎo)管出口處感染11例，經(jīng)加強(qiáng)換藥、局部外用抗菌藥物治愈)；非感染性并發(fā)癥21例占60.0%，其中導(dǎo)管堵塞12例(經(jīng)導(dǎo)管加壓推注生理鹽水后通暢5例、經(jīng)導(dǎo)管注入尿激酶+生理鹽水后通暢3例、口服緩瀉劑增加腸道蠕動(dòng)后通暢4例)、導(dǎo)管周圍滲漏6例(暫停延遲腹透3例、重新縫合3例)、出血3例(皮下血腫，未行特殊處理)。

2.2 影響腹膜透析置管早期導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥的單因素分析 單因素分析發(fā)現(xiàn)，性別、病因類型、置管方式與早期導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生并無顯著關(guān)聯(lián)(P>0.05)，而年齡、糖尿病、血清白蛋白水平、導(dǎo)管類型、開始腹透時(shí)機(jī)與早期導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生存在顯著關(guān)聯(lián)(P<0.05)。見表1。

表1 影響腹膜透析置管早期導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥的單因素分析

2.3 影響腹膜透析置管早期導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥的多因素分析 多因素Logistic回歸分析發(fā)現(xiàn)，糖尿病、低白蛋白血癥(<30g/L)、開始腹透時(shí)機(jī)偏早(<2周)是腹透置管早期導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。見表2。

表2 影響腹膜透析置管早期導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥的多因素Logistic回歸分析

3 討論

長期以來，腹膜透析導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率較高，嚴(yán)重制約著腹透導(dǎo)管這條患者生命線的正常和持久使用，一旦發(fā)生導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥則可能導(dǎo)致腹膜透析療效降低、失敗，甚至腹透被迫中斷[7]。國內(nèi)外臨床實(shí)踐發(fā)現(xiàn)，腹膜透析導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥主要包括：(1)感染性并發(fā)癥：如腹膜炎、導(dǎo)管周圍感染、皮下隧道感染等；(2)非感染性并發(fā)癥：主要是影響導(dǎo)管固定和通暢的并發(fā)癥(如脫管、導(dǎo)管周圍滲漏、導(dǎo)管堵塞、導(dǎo)管移位、切口疝等)[8]。本文發(fā)現(xiàn)，腹透置管早期(置管2周內(nèi))導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率為12.8%，其中感染性并發(fā)癥約占40.0%，非感染性并發(fā)癥約占60.0%。相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)，導(dǎo)管移位、導(dǎo)管堵塞和腹膜炎是最常見的腹透導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥[9]。

當(dāng)前，關(guān)于腹透導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥的防治方面仍有待深入探討。通常認(rèn)為，腹透導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生與患者自身?xiàng)l件、操作技術(shù)、導(dǎo)管類型、開始腹透的時(shí)機(jī)等因素有關(guān)。王夢婷等[10]研究證實(shí)，高齡、置管技術(shù)欠佳、術(shù)后隨訪監(jiān)測不足是導(dǎo)管相關(guān)非感染性并發(fā)癥的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。本文中單因素分析發(fā)現(xiàn)，年齡、糖尿病、血清白蛋白水平、導(dǎo)管類型、開始腹透時(shí)機(jī)與早期導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生存在顯著關(guān)聯(lián)(P<0.05)。但是，進(jìn)一步多因素Logistic回歸分析發(fā)現(xiàn)，僅有糖尿病、低白蛋白血癥(<30g/L)、開始腹透時(shí)機(jī)偏早(<2周)是腹透置管早期導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。Hryszko T等[11]研究發(fā)現(xiàn)，置管2周內(nèi)開始腹透患者發(fā)生導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥尤其是非感染性并發(fā)癥的比例顯著升高，由此指出腹透開始時(shí)間延遲有助于降低導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥尤其是非感染性并發(fā)癥的發(fā)生。Rahim KA等[12]同樣認(rèn)為，延遲開始腹透并不能降低導(dǎo)管相關(guān)感染性并發(fā)癥，并發(fā)現(xiàn)既往腹透史是導(dǎo)管相關(guān)感染性并發(fā)癥的危險(xiǎn)因素。但是，也有部分研究發(fā)現(xiàn)延遲開始腹透并不能降低導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生，但該研究腹透開始時(shí)間是以術(shù)后7d為界劃分的[13]。Chang HH等[14]研究發(fā)現(xiàn)，糖尿病，尤其是糖化血紅蛋白≥7%是腹透導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生的危險(xiǎn)因素。由此可見，腹透導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生主要與患者條件、操作技術(shù)和腹透開始時(shí)機(jī)有關(guān)。臨床上對于腹透患者應(yīng)合理控制血糖水平，積極糾正低蛋白血癥，腹透導(dǎo)管置管操作應(yīng)進(jìn)一步規(guī)范，加強(qiáng)操作者資質(zhì)考核，確保引流通暢、縫合固定確切可靠[15]。一旦發(fā)生導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥，要根據(jù)可能的原因針對性處理，如對于臨床常見的導(dǎo)管堵塞，既有可能是纖維素、血凝塊堵塞引起，也有可能是腸管組織擠壓或填塞引起，還有可能是網(wǎng)膜填塞引起，處理過程中要針對性采取不同措施如加壓沖管、尿激酶溶液沖管、使用緩瀉劑增加腸道蠕動(dòng)、大網(wǎng)膜切除等方法技巧，以使用最低成本解決具體問題。

綜上所述，本文結(jié)果表明腹透置管早期導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生與患者基礎(chǔ)狀況和傷口愈合情況密切相關(guān)，圍手術(shù)期應(yīng)積極糾正患者基礎(chǔ)狀況，促進(jìn)傷口愈合，合理把握開始腹透的時(shí)機(jī)。