單操作孔電視胸腔鏡手術(shù)治療對早期肺癌患者圍術(shù)期免疫、炎性應(yīng)激指標(biāo)及術(shù)后肺功能的影響

徐 孟，肖航宇，降初拉爾布，樊 謙

肺癌是常見惡性腫瘤，發(fā)病率及病死率較高，一旦發(fā)病對患者危害較大，因此早期肺癌患者治療是臨床研究的重點[1-2]。胸腔鏡手術(shù)、經(jīng)肋間隙開放手術(shù)是治療早期肺癌患者的常用術(shù)式，但傳統(tǒng)開放手術(shù)會損傷患者，導(dǎo)致患者出現(xiàn)炎癥反應(yīng)，影響患者免疫功能及術(shù)后恢復(fù)，且在手術(shù)結(jié)束后早期無法進行輔助治療[3]。隨著醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展，微創(chuàng)手術(shù)及胸腔鏡手術(shù)逐漸應(yīng)用于臨床，傳統(tǒng)三孔法具有一定應(yīng)用局限性，極易導(dǎo)致患者出現(xiàn)運動障礙等情況，影響患者恢復(fù)，因此尋找效果更佳的治療方式是必然趨勢[4]。電視胸腔鏡手術(shù)(VATS)是近年來新興的手術(shù)方式，已逐漸應(yīng)用于各種胸外科手術(shù)，VATS創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少、疼痛輕、恢復(fù)快，當(dāng)前正逐步代替?zhèn)鹘y(tǒng)開胸手術(shù)[5]。本研究從機體免疫、應(yīng)激方面入手，探討單操作孔VATS治療早期肺癌的效果及安全性，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 回顧分析2017年9月—2020年6月在我院治療的156例早期肺癌一般資料，根據(jù)患者手術(shù)方式進行分組，將采用傳統(tǒng)胸腔鏡三孔法治療者83例納入對照組，男48例，女35例；年齡(63.61±5.29)歲；TNM分期：Ⅰ期61例，Ⅱ期22例；將采用單操作孔VATS治療者73例納入研究組，男42例，女31例；年齡(63.59±6.41)歲；TNM分期：Ⅰ期46例，Ⅱ期27例。2組一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2納入及排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合早期肺癌診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]；②采取手術(shù)治療；③資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)前已化療者；②合并嚴(yán)重免疫系統(tǒng)疾病者；③合并縱隔淋巴結(jié)增大者。

1.3手術(shù)方法 2組均由同一組醫(yī)師進行手術(shù)治療，患者取健側(cè)臥位，給予單肺通氣、全身麻醉、雙腔氣管插管。研究組采用單操作孔VATS治療：在患側(cè)腋后線7、8肋間行1.5 cm切口作為觀察孔，隨后采用電刀切開肋間與胸壁肌肉，單肺通氣，刺破壁層胸膜，30°下放置Trocar胸腔鏡，觀察病灶位置，檢查胸腔肺部具體情況，并在初步判斷后對能行VATS治療者根據(jù)病變位置選擇切口位置，通常將第四肋間作為肺上葉切口、第五肋間作為肺下葉切口，切口大小3～5 cm，經(jīng)肋間隙進胸，于操作孔處進入胸腔進行手術(shù)，超聲刀游離組織、止血，吸引器鈍性分離肌肉及黏膜，采用單向式方法依次沿靜脈、動脈、支氣管、肺裂切除肺上中葉及肺中葉，隨后沿肺裂、動脈、靜脈、支氣管游離切斷肺下中葉，以內(nèi)鏡切割縫合器將肺裂、動靜脈、肺葉支氣管切斷，并在內(nèi)鏡血管鎖閉合后切斷小血管，將裝好的切除肺葉于操作孔取出，清掃淋巴結(jié)，沿胸腔鏡孔放置引流管。對照組采用傳統(tǒng)胸腔鏡三孔法治療，觀察孔同研究組，于腋前線第4、5肋間做3～4 cm切口作為主操作孔，于腋后線第8、9肋間做1.5～2.5 cm切口作為副操作孔，醫(yī)護人員將手術(shù)器械放置其中并協(xié)助手術(shù)醫(yī)師完成手術(shù)，并從副操作孔切割縫合部分血管及支氣管，其他胸腔引流、手術(shù)操作同研究組。

1.4觀察指標(biāo) ①記錄2組術(shù)中出血量、術(shù)后肛門排氣時間、首次下床時間、手術(shù)時間、住院時間。②采用美國BD Canto Ⅱ流式細胞儀檢測患者術(shù)前、術(shù)后3 d免疫功能指標(biāo)CD3+、CD4+，并計算CD4+/CD8+。③抽取患者術(shù)前1 d及術(shù)后3 d清晨空腹肘靜脈血，離心取上清液保存待測，采用ELISA法檢測患者手術(shù)前后超敏C反應(yīng)蛋白(hs-CRP)、白細胞介素-6(IL-6)、腫瘤壞死因子-α(TNF-α)水平。④采用JAEGER肺功能檢測儀(德國耶格)檢測患者術(shù)前及術(shù)后1個月肺功能指標(biāo)，包括第一秒用力呼吸容積(FEV1)、用力肺活量(FVC)。⑤記錄2組并發(fā)癥發(fā)生率。

2 結(jié)果

2.1手術(shù)指標(biāo)比較 研究組住院時間、術(shù)后肛門排氣時間、首次下床時間、手術(shù)時間均明顯短于對照組，術(shù)中出血量少于對照組(P<0.01)，見表1。

表1 2組早期肺癌患者手術(shù)指標(biāo)比較

2.2免疫功能指標(biāo)比較 術(shù)后3 d，2組CD3+、CD4+、CD8+、CD4+/CD8+較術(shù)前明顯下降，但研究組上述指標(biāo)均大于對照組(P<0.05，P<0.01)。見表2。

表2 2組早期肺癌患者圍術(shù)期免疫功能指標(biāo)比較

2.3炎性應(yīng)激指標(biāo)比較 術(shù)后3 d，2組hs-CRP、IL-6、TNF-α水平較術(shù)前明顯上升，但研究組上述指標(biāo)均低于對照組(P<0.05，P<0.01)。見表3。

表3 2組早期肺癌患者圍術(shù)期炎性應(yīng)激指標(biāo)比較

2.4肺功能指標(biāo)比較 術(shù)后1個月，2組FEV1、FVC水平明顯降低，但研究組FEV1、FVC高于對照組(P<0.05，P<0.01)，見表4。

表4 2組早期肺癌患者圍術(shù)期肺功能指標(biāo)比較

2.5術(shù)后并發(fā)癥比較 研究組術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率明顯低于對照組(P<0.05)，見表5。

表5 2組早期肺癌患者術(shù)后并發(fā)癥比較[例(%)]

3 討論

在早期肺癌臨床治療中，胸腔鏡三孔法是主要手段，但因手術(shù)過程中會受到肋間隙狹窄及背部肌肉層次的影響，導(dǎo)致在操作過程中可能受到空間及角度的限制，加之術(shù)中可能為更好完成手術(shù)，進而反復(fù)進出操作孔及旋轉(zhuǎn)手術(shù)操作角度，這樣會增加手術(shù)創(chuàng)傷，延長手術(shù)時間，還會增加對患者肋間神經(jīng)的損傷，故臨床不斷探索早期肺癌科學(xué)、有效的手術(shù)治療方式[7-9]。

本研究發(fā)現(xiàn)，單操作孔VATS治療早期肺癌較傳統(tǒng)胸腔鏡三孔法治療能明顯縮短患者手術(shù)時間、首次下床時間、住院時間、術(shù)后肛門排氣時間，減少術(shù)中出血量，分析可能原因為在單操作孔VATS治療中，視野與開放手術(shù)相同，處理肺部病變方式與開胸手術(shù)類似，而在傳統(tǒng)胸腔鏡三孔法操作中，需從腋后線做切口，此處血供、神經(jīng)分布較為豐富，有較窄的肋間隙，在切開后常易出血，且出血部位較深導(dǎo)致不易止血，需花費部分時間止血，進而延長了手術(shù)時間，但單操作孔VATS治療則可縮短手術(shù)時間及減少創(chuàng)傷[10-13]。腫瘤發(fā)生、進展與機體免疫功能密切相關(guān)，而大部分手術(shù)會影響機體免疫功能。本研究結(jié)果顯示，2組術(shù)后3 d CD3+、CD4+、CD8+、CD4+/CD8+較術(shù)前明顯下降，提示胸腔鏡手術(shù)對早期肺癌患者免疫功能有一定影響；而研究組術(shù)后3 d上述指標(biāo)均大于對照組，表明單操作孔VATS較傳統(tǒng)胸腔鏡三孔法對患者免疫功能影響小，這可能與單操作孔VATS治療能找到最佳的解剖分離界面，全程直視下切除肺葉，能有效避免盲目操作導(dǎo)致四周組織受損有關(guān)。有效清除淋巴結(jié)也是保護機體免疫功能的關(guān)鍵[14-16]，這也是本研究組術(shù)后3 d血清hs-CRP、IL-6、TNF-α水平較對照組低的可能原因。

有研究指出，肺癌患者存在不同程度的肺功能受損情況[17]，本研究治療后2組FEV1、FVC水平明顯降低，但研究組FEV1、FVC高于對照組，提示單操作孔VATS治療早期肺癌較傳統(tǒng)胸腔鏡三孔法能有效降低患者應(yīng)激反應(yīng)及對肺功能的損傷，分析可能原因為傳統(tǒng)胸腔鏡三孔法可能會破壞胸廓的完整性，導(dǎo)致肋間神經(jīng)受損，進一步損傷肺功能，而單操作孔VATS治療無須分離肋骨及肌肉，能最大限度保留胸廓完整性，因此患者在切除肺葉、清掃淋巴結(jié)后，可明顯降低對肺功能的損傷[18-19]。本研究還發(fā)現(xiàn)，單操作孔VATS較傳統(tǒng)胸腔鏡三孔法能降低早期肺癌患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，分析可能原因為單操作孔VATS可減輕患者術(shù)后疼痛，且患者還可行早期自主排痰、下床活動，進一步降低肺部感染及肺不張的發(fā)生率，另外單操作孔VATS彌補了傳統(tǒng)胸腔鏡三孔法的不足，一個操作孔能有效避免傳統(tǒng)胸腔鏡三孔法中副操作孔對肋間肌肉及神經(jīng)的壓迫、損傷，故而并發(fā)癥減少[20-22]。但筆者指出，單孔操作依舊存在部分缺陷，所有器械在同一個操作孔進入，因操作空間小，難免會相互影響；另外缺少輔助操作孔，雖然不影響肺葉切除，但是在清除淋巴結(jié)時會暴露出困難。針對以上問題，臨床可采用以下改進措施：采用雙關(guān)節(jié)腔鏡環(huán)鉗、電凝鉤、轉(zhuǎn)彎吸引器、可旋轉(zhuǎn)腔鏡切割閉合器，減少術(shù)中儀器互相干擾；在肺葉切除后立馬行淋巴結(jié)清除，并采用無抓持整塊縱隔清除淋巴結(jié)方法，減少對其他器械的依賴。

綜上，單操作孔VATS較傳統(tǒng)胸腔鏡三孔法治療早期肺癌近期效果佳，對機體免疫功能影響小，可有效減少手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)及對肺功能的損傷，且術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低。