精神衛(wèi)生領(lǐng)域行使代理同意的倫理風(fēng)險(xiǎn)及其應(yīng)對(duì)*

方志華 羅光強(qiáng)

在現(xiàn)代醫(yī)學(xué)領(lǐng)域，代理同意指的是為了有效保護(hù)患者以知情同意權(quán)利為核心的道德權(quán)益，而委托代理人代替患者作出是否參與身心健康相關(guān)的臨床治療、醫(yī)學(xué)研究或者其他活動(dòng)決策的醫(yī)學(xué)倫理規(guī)范。自20世紀(jì)70年代介入醫(yī)學(xué)領(lǐng)域以來(lái)，代理同意似乎直接破解了現(xiàn)代醫(yī)學(xué)倫理首要原則——尊重原則對(duì)于知情同意能力缺損患者的自主權(quán)實(shí)現(xiàn)難題，切實(shí)體現(xiàn)了現(xiàn)代醫(yī)學(xué)文明的公平正義性和人本主義思想。人們很大程度上認(rèn)為，代理同意與知情同意一起成為有效保護(hù)患者以知情同意權(quán)利為核心的道德權(quán)利的“黃金律”。在精神衛(wèi)生領(lǐng)域，精神障礙患者知情同意能力缺損程度遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于其他疾病譜系, 因而代理同意得到了精神衛(wèi)生倫理的強(qiáng)力辯護(hù)。然而，“鐵鏈女”“豬圈人”“山洞人”等精神障礙患者生存權(quán)益受到嚴(yán)重侵害的代理失范事件表明，代理同意在獲得精神衛(wèi)生倫理所賦予的道德高位之時(shí)，在其行使過(guò)程中卻依然存在諸多出乎人們意料之外且后果嚴(yán)重的倫理風(fēng)險(xiǎn)。由于這些倫理風(fēng)險(xiǎn)不僅危害著精神障礙患者的生存權(quán)益,而且有時(shí)可能對(duì)整個(gè)人類的生存權(quán)益形成巨大的沖擊，因而在引發(fā)人們倫理恐慌的同時(shí)也引起了學(xué)術(shù)界的極大關(guān)注。那么，精神衛(wèi)生領(lǐng)域行使代理同意存在何種后果如此嚴(yán)重的倫理風(fēng)險(xiǎn)？它們的形成原因是什么？又應(yīng)該如何應(yīng)對(duì)？在建設(shè)健康中國(guó)的時(shí)代背景之下，這些問(wèn)題亟待人們作出思考和回應(yīng)。

1 精神衛(wèi)生領(lǐng)域行使代理同意的倫理風(fēng)險(xiǎn)

精神衛(wèi)生領(lǐng)域行使代理同意的倫理風(fēng)險(xiǎn)是指代理同意實(shí)施過(guò)程中所表露出來(lái)的對(duì)精神障礙患者以知情同意權(quán)利為核心的人身權(quán)益造成侵害或損傷的可能性，主要包括家長(zhǎng)主義、至上主義和專制主義三大方面。

1.1 行使代理同意中的家長(zhǎng)主義

家長(zhǎng)主義(也叫父愛(ài)主義)指的是為了他人的利益，可以不顧當(dāng)事人的愿望或看法去安排他人的生活，或者為了被干涉者的福祉、益處、幸福、需求、利益或價(jià)值，對(duì)其行動(dòng)的自由進(jìn)行強(qiáng)制的干涉并因此得到辯護(hù)的思想觀念。在醫(yī)學(xué)領(lǐng)域，以一般性家長(zhǎng)主義為基礎(chǔ)，形成了一種特殊的形態(tài)，即根源于醫(yī)生救死扶傷的絕對(duì)義務(wù)訴求與家長(zhǎng)對(duì)子女不求回報(bào)的絕對(duì)奉獻(xiàn)精神之間的無(wú)限契合性的醫(yī)學(xué)家長(zhǎng)主義。

有人認(rèn)為，隨著代理人的出現(xiàn)，精神衛(wèi)生領(lǐng)域醫(yī)患交往的“醫(yī)生—患者”二維模式轉(zhuǎn)變?yōu)椤搬t(yī)生—代理人—患者”的三維模式，而代理人是一個(gè)具有完整知情同意能力的人，完全具有保護(hù)精神障礙患者以知情同意權(quán)利為核心的人身權(quán)益的能力。因此，代理人的出現(xiàn)標(biāo)志著家長(zhǎng)主義在精神衛(wèi)生領(lǐng)域已經(jīng)一去不復(fù)返，精神障礙患者的以知情同意權(quán)利為核心的人身權(quán)益能夠得到充分實(shí)現(xiàn)和有效保護(hù)。情況真的如此嗎？答案是否定的。雖然家長(zhǎng)主義在精神衛(wèi)生領(lǐng)域的知情同意原則實(shí)施過(guò)程中有一定程度消隱，但卻在代理同意過(guò)程中繼續(xù)對(duì)精神障礙患者的人身權(quán)益形成威脅或?qū)嵤┣趾Α?/p>

精神衛(wèi)生領(lǐng)域行使代理同意過(guò)程中的家長(zhǎng)主義指的是代理人以保護(hù)身心權(quán)益為理由，強(qiáng)行違背精神障礙患者意愿，侵害其以知情同意權(quán)利為核心的人身權(quán)益，主要發(fā)生在看病就醫(yī)情境之中的行為或觀念(雖然行使代理同意中的家長(zhǎng)主義在精神障礙患者參與醫(yī)學(xué)人體研究過(guò)程中也偶爾存在，但隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)科研倫理的強(qiáng)化與完善，它的發(fā)生頻率較低，相對(duì)于看病就醫(yī)情境來(lái)說(shuō)是不可同日而語(yǔ)的。故本文主要討論精神衛(wèi)生領(lǐng)域精神障礙患者看病就醫(yī)情境中行使代理同意中的家長(zhǎng)主義)。它可以分為顯性和隱性兩大類。顯性家長(zhǎng)主義的危害主要表現(xiàn)為代理人強(qiáng)制具有知情同意能力、沒(méi)有達(dá)到就醫(yī)住院條件的精神障礙患者就醫(yī)住院，對(duì)其以知情同意權(quán)利為核心的人身權(quán)益造成不必要侵害。隱性家長(zhǎng)主義的危害主要表現(xiàn)為代理人以保護(hù)知情同意權(quán)利為名，放任病情較重但不具攻擊性、不愿配合代理人的精神障礙患者四處流浪，拒絕監(jiān)管或者送醫(yī)看病，從而損害其身心健康。由于精神衛(wèi)生領(lǐng)域行使代理同意過(guò)程中的家長(zhǎng)主義存在干預(yù)目的的尚善性，代理人干預(yù)的主觀目的與維護(hù)精神障礙患者某些權(quán)益有關(guān)，因而，不管是顯性家長(zhǎng)主義還是隱性家長(zhǎng)主義，它們?cè)诰裥l(wèi)生領(lǐng)域的發(fā)生頻率都相當(dāng)高。

1.2 行使代理同意中的至上主義

至上主義認(rèn)為客觀世界的視覺(jué)現(xiàn)象本身是無(wú)意義的，強(qiáng)調(diào)純粹感情或感覺(jué)的至高無(wú)上。 至上主義有其合理性，但是從哲學(xué)視野來(lái)分析，它實(shí)質(zhì)上暗含很多絕對(duì)主義成分，是絕對(duì)主義在藝術(shù)領(lǐng)域的表現(xiàn)。正因?yàn)橹辽现髁x過(guò)于絕對(duì)，它對(duì)其他領(lǐng)域帶來(lái)了諸多弊端，因而廣為人們?cè)嵅?。精神衛(wèi)生領(lǐng)域行使代理同意過(guò)程中也存在著較為明顯的至上主義。精神衛(wèi)生領(lǐng)域行使代理同意中的至上主義指的是代理人因擁有絕對(duì)控制性道德決策地位，在實(shí)施代理權(quán)過(guò)程中，訴諸“關(guān)押”“囚禁”等暴力方式，強(qiáng)行剝奪攻擊性或破壞性明顯的精神障礙患者以知情同意權(quán)利為核心的人身權(quán)益的行為或觀念。在行使代理同意過(guò)程中的至上主義情境中，代理人經(jīng)濟(jì)條件一般都極為貧苦艱辛。他們難以通過(guò)醫(yī)療干預(yù)手段來(lái)阻止其攻擊或破壞行為，訴諸暴力以限制或剝奪精神障礙患者的以知情同意權(quán)利為核心的人身權(quán)益存在較為明顯的無(wú)奈性。因而，即使至上主義相比家長(zhǎng)主義的后果嚴(yán)重得多，但是依然存在一定程度的可理解性或可同情性。

盡管精神衛(wèi)生領(lǐng)域行使代理同意中的至上主義存在一定程度的可理解性或可同情性，但是它的侵害性卻是異常慘烈的。據(jù)1552年布爾德醫(yī)學(xué)博士出版的《健康祈禱書》記載：上流家庭一般采取家庭“拘禁”，貧困人家把精神障礙患者終身拘禁在牲畜圈、閣樓或動(dòng)物籠子中，而政府則直接把精神障礙患者關(guān)押在監(jiān)獄[1]。歐洲“大禁閉”時(shí)期作為代理人的收容院“對(duì)待精神病人如同監(jiān)獄對(duì)待囚犯一般，精神病人拷著鐵鏈關(guān)在地牢沒(méi)有任何權(quán)利，偶爾還要展出供人參觀”[1]。 即使在現(xiàn)代社會(huì)，很多情況下精神障礙患者依然被社會(huì)和代理人認(rèn)為是有悖于理性、道德與社會(huì)秩序的異類，遭受著偏見(jiàn)、歧視、排斥與區(qū)隔化的對(duì)待。正如?？耓2]所講的那樣，精神障礙患者“被關(guān)押起來(lái)，在緊閉城堡中聽(tīng)命于理性，受制于道德戒律，在慢慢黑夜中度日”。2022年，我國(guó)發(fā)生的精神障礙患者被迫生下八個(gè)小孩、幾乎完全淪為代理人生育工具的“鐵鏈女”事件客觀上也透露出這樣一些信息，即現(xiàn)代社會(huì)中精神障礙患者身心權(quán)益所遭受侵害的慘烈程度依然令人扼腕驚嘆。不管是古代還是現(xiàn)代，不管是東方還是西方，大量“鐵鏈人”“枷鎖人”“籠中人”“山洞人”以及“豬圈人”現(xiàn)象表明，精神障礙患者的悲慘遭際在人類歷史長(zhǎng)河中一直殘酷無(wú)情地被精神衛(wèi)生領(lǐng)域行使代理同意中的至上主義侵害，精神障礙患者以知情同意權(quán)利為核心的人身權(quán)益受到嚴(yán)重傷害。

進(jìn)入現(xiàn)代社會(huì)以后，隨著經(jīng)濟(jì)社會(huì)的發(fā)展和人類文明的進(jìn)步，由精神衛(wèi)生領(lǐng)域行使代理同意過(guò)程中至上主義導(dǎo)致的“鐵鏈人”“枷鎖人”“籠中人”“山洞人”“豬圈人”等現(xiàn)象大大減少。然而，調(diào)查發(fā)現(xiàn)，在現(xiàn)代社會(huì)中，近70%精神障礙患者家庭認(rèn)為“關(guān)籠子”和“拴鐵鏈”仍然是對(duì)待精神障礙患者的主要方式[3]。由此可見(jiàn)，現(xiàn)代社會(huì)精神衛(wèi)生領(lǐng)域至上主義現(xiàn)象的大大減少，只是說(shuō)明精神障礙患者遭際的總體性悲慘程度得以改善，但是這種總體性的改善決然沒(méi)有表明，精神衛(wèi)生領(lǐng)域代理同意行使過(guò)程中至上主義導(dǎo)致的精神障礙患者遭際的個(gè)體性層面的悲慘程度得以減輕。說(shuō)得更為明確一些就是，就處于現(xiàn)代社會(huì)的單個(gè)的“鐵鏈人”“枷鎖人”“籠中人”“山洞人”或者“豬圈人”來(lái)說(shuō)，精神衛(wèi)生領(lǐng)域代理同意行使過(guò)程中至上主義對(duì)精神障礙患者的侵害程度與古代社會(huì)相比依然沒(méi)有根本性變化。

1.3 行使代理同意中的專制主義

專制主義意為獨(dú)攬權(quán)力以暴力的方式進(jìn)行管理、控制或統(tǒng)治，是與現(xiàn)代民主精神背道而馳的思想或行為。精神衛(wèi)生領(lǐng)域行使代理同意中的專制主義指的是，“偽代理人”在行使“偽代理權(quán)”過(guò)程中，通過(guò)暴力方式剝奪非精神障礙患者的以知情同意權(quán)利為核心的人身權(quán)益，以實(shí)現(xiàn)其私利私欲為直接目的的行為或觀念，是極端功利主義與專制意識(shí)深度結(jié)合的產(chǎn)物。所謂“偽代理人”，是指未經(jīng)被代理人授權(quán)，但卻通過(guò)違法違德手段剝奪被代理人的知情同意權(quán)利，從而獲得代替委托代理人進(jìn)行決策的個(gè)人、機(jī)構(gòu)或個(gè)人機(jī)構(gòu)聯(lián)合體?！氨痪癫　眴?wèn)題是精神衛(wèi)生領(lǐng)域代理專制主義最典型的表現(xiàn)。在每一個(gè)具體的“被精神病”事件中，所謂的代理人代替“被精神病者”做出就醫(yī)住院(實(shí)際上是變相關(guān)押)的決策最后都被證明完全未經(jīng)“被精神病者”授權(quán)。例如，鄒宜均“被精神病”事件中的代理人“家人”、 汪飛“被精神病”事件中的代理人“妻子”，等等，事后法院調(diào)查表明，他們都沒(méi)有獲得“被精神病者”授權(quán)。因此，“被精神病”事件中的代替委托代理人進(jìn)行決策的個(gè)人、機(jī)構(gòu)或個(gè)人機(jī)構(gòu)聯(lián)合體都屬于“偽代理人”，他們行使的都是“偽代理權(quán)”， 他們的行為表現(xiàn)出極為明顯的專制主義特征。

精神衛(wèi)生領(lǐng)域代理同意行使過(guò)程中，專制主義的發(fā)生情境完全出于代理人的主觀故意，不存在任何無(wú)可抗拒的外力脅迫，不具有任何可理解性或可同情性。與家長(zhǎng)主義、至上主義相比，精神衛(wèi)生領(lǐng)域代理同意行使過(guò)程中專制主義倫理風(fēng)險(xiǎn)的后果最為嚴(yán)重。專制主義的嚴(yán)重后果主要表現(xiàn)為個(gè)體和社會(huì)兩個(gè)層面。第一，精神衛(wèi)生領(lǐng)域代理同意行使過(guò)程中的專制主義在個(gè)體層面嚴(yán)重侵害非精神障礙患者的身心健康。在專制主義的典型表現(xiàn)——“被精神病”事件中，某些個(gè)人、機(jī)構(gòu)或者二者聯(lián)合而成的并不具有法定代理權(quán)的“偽代理人”， 為實(shí)現(xiàn)其私利私欲，以精神障礙為借口獨(dú)斷專行，非法獲取存在性格缺陷或者偏激行為的非精神障礙患者的代理權(quán)，通過(guò)強(qiáng)行關(guān)押、嚴(yán)刑拷打，甚至濫用藥物等方式非法剝奪非精神障礙患者的以知情同意權(quán)利為核心的人身權(quán)益，嚴(yán)重?fù)p害了非精神障礙患者的身心健康。例如,麥克墨菲(《飛越瘋?cè)嗽骸分魅斯?“被精神病”事件中，麥克墨菲被證實(shí)給人惹麻煩就被送進(jìn)精神病醫(yī)院，嘴巴里被塞進(jìn)柳條編織袋，用拖把把子將袋子往喉嚨里捅[4]； 鄒宜均“被精神病”事件中，鄒宜均家人把她關(guān)進(jìn)精神病院并對(duì)其進(jìn)行強(qiáng)制治療，后來(lái)她竟然削發(fā)為尼遁入空門[5]。 第二，精神衛(wèi)生領(lǐng)域代理同意行使過(guò)程中的專制主義在社會(huì)層面對(duì)精神衛(wèi)生生態(tài)環(huán)境甚至人類正常生存秩序造成嚴(yán)重破壞。社會(huì)學(xué)家舍夫認(rèn)為：當(dāng)社會(huì)給一位規(guī)則破壞者貼上精神病標(biāo)簽時(shí)，其結(jié)果就是要固定這些離經(jīng)叛道者，以便實(shí)施這些“社會(huì)控制的代理人”認(rèn)出他或她是一個(gè)目標(biāo)。因此，一個(gè)精神疾病的診斷并沒(méi)有對(duì)這個(gè)人作出任何斷定，倒是意味著既成秩序不能遷就偏常行為[6]363。一旦精神衛(wèi)生領(lǐng)域代理同意行使過(guò)程中的專制主義泛濫開來(lái)，任何正常人的以知情同意權(quán)利為核心的人身權(quán)利都有隨時(shí)隨地被剝奪的可能，社會(huì)將會(huì)陷入人人自危的狀態(tài)，人類正常秩序最終將會(huì)土崩瓦解。精神障礙醫(yī)生薩穆埃爾·古澤說(shuō)，幾乎所有和精神障礙患者及其家人打交道的精神障礙醫(yī)生，都認(rèn)為貼標(biāo)簽理論根本上就是荒唐的[6]26。正是因?yàn)槿绱?，我?guó)的“被精神病”問(wèn)題才引起廣泛關(guān)注，《精神衛(wèi)生法》才得以加緊出臺(tái)。

2 精神衛(wèi)生領(lǐng)域代理同意倫理風(fēng)險(xiǎn)的形成原因

在倫理學(xué)視野中, 精神衛(wèi)生領(lǐng)域代理同意倫理風(fēng)險(xiǎn)之所以如此嚴(yán)重，原因很多，但最為根本的原因在于代理同意自身人性預(yù)設(shè)的始源缺陷。正是因?yàn)榇硗馊诵灶A(yù)設(shè)始源缺陷的存在，古今中外精神衛(wèi)生領(lǐng)域代理同意行使中的家長(zhǎng)主義、至上主義和專制主義等倫理風(fēng)險(xiǎn)問(wèn)題才如此難以防范和應(yīng)對(duì)。

2.1 代理同意的人性預(yù)設(shè)

代理同意作為知情同意原則的延伸或補(bǔ)充，其實(shí)施目的在于保護(hù)知情同意能力難以維護(hù)自身道德權(quán)益患者的核心道德權(quán)利——知情同意權(quán)利。代理同意之所以能夠成為知情同意原則的延伸或補(bǔ)充，并得到醫(yī)學(xué)倫理精神的辯護(hù)從而獲得道德合目的性和現(xiàn)實(shí)合理性，其根本原因在于它的人性預(yù)設(shè)理論基礎(chǔ)是基于性善論的。人性預(yù)設(shè)(亦稱之為人性假設(shè))是指人們對(duì)人性善惡進(jìn)行的預(yù)先設(shè)定。性善論之所以能夠成為代理同意人性預(yù)設(shè)的理論基礎(chǔ)，是因?yàn)樾陨普摏Q定了代理同意的存在意義。眾所周知，有些患者(特別是精神障礙患者)的知情同意能力存在缺陷或缺失，難以通過(guò)自身力量有效保護(hù)自身權(quán)益。如果代理同意的設(shè)立者不堅(jiān)持性善論，代理同意人性預(yù)設(shè)不以性善論作為理論基礎(chǔ)，代理人沒(méi)有被假定為性善之人而獲得患者的知情同意代理行使權(quán)，那么這些患者的以知情同意權(quán)利為核心的人身權(quán)益將無(wú)法實(shí)現(xiàn)，由現(xiàn)代性和合目的性構(gòu)建的現(xiàn)代醫(yī)學(xué)倫理結(jié)構(gòu)將會(huì)失去“人類生存正義”的辯護(hù)而土崩瓦解。正因?yàn)槟軌驌?dān)負(fù)起保護(hù)知情同意能力存在缺陷患者生存權(quán)益的道德責(zé)任，代理同意才獲得了存在論層面的意義。

為何性惡論不能成為代理同意人性預(yù)設(shè)的理論基礎(chǔ)呢？也許有人會(huì)提出此類質(zhì)疑。性惡論之所以不能成為代理同意人性預(yù)設(shè)的理論基礎(chǔ)，這是由性惡論與代理同意之間的道德悖論決定的。假設(shè)把代理同意的人性預(yù)設(shè)理論基礎(chǔ)設(shè)立為性惡論，那么從理論上來(lái)說(shuō)，代理人的人性應(yīng)該是陰暗或者邪惡的。然而，此時(shí)道德悖論就不期而遇了，即“為了保護(hù)患者而去加害患者”。因?yàn)榇硗庠O(shè)立者明明知道代理人的人性是陰暗邪惡的，本來(lái)就不愿或者不會(huì)去保護(hù)患者的以知情同意權(quán)利為核心的人身權(quán)益，卻還是堅(jiān)持讓陰暗邪惡的代理人去保護(hù)患者。顯而易見(jiàn)，代理同意設(shè)立者不會(huì)犯這樣的錯(cuò)誤，因?yàn)槿狈壿嫼侠硇浴Ｒ虼?，代理同意人性預(yù)設(shè)只能建立在性善論基礎(chǔ)之上，人們只能預(yù)設(shè)代理人人性本善，代理同意的設(shè)立才不會(huì)陷入悖論境地，才能獲得存在意義。

2.2 代理同意人性預(yù)設(shè)的始源缺陷

所謂代理同意人性預(yù)設(shè)的始源缺陷，指的是代理同意一旦基于性善論而得以設(shè)立，它就必然存在根本性的不可避免的道德缺陷。眾所周知，人性善惡的認(rèn)知、理解和辯論歷程十分艱難，人性善惡的確定性自古至今依然處于原初性預(yù)設(shè)狀態(tài)。不過(guò)，在人性善惡預(yù)設(shè)史中，還是出現(xiàn)了具有一定影響力的代表性觀點(diǎn)，即善惡分立論和善惡共存論(除了善惡分立論和善惡共存論，當(dāng)然還存在另外一種與實(shí)證主義似乎有點(diǎn)勾連的“非善非惡”觀或“人性自然”觀存在?！胺巧品菒骸庇^的代表人物是霍布斯，“人性自然”觀的代表人物是盧梭。例如，盧梭認(rèn)為：“除非我們認(rèn)為人們天性邪惡完全是因?yàn)樘焐欢每酥?，不懂得運(yùn)用理性，否則我們就得承認(rèn)，人的貪婪、恐懼、憤怒以及所有動(dòng)物性的激情，也許來(lái)源于自然,但并非邪惡?！蔽覈?guó)古代也存在“非善非惡”觀。如王充認(rèn)為：“其論性無(wú)善惡之分，譬之湍水，決之東則東，決之西則西。夫水無(wú)分于東西，猶人性無(wú)分于善惡也?！?。善惡分立論認(rèn)為，人性要么表現(xiàn)為善，要么表現(xiàn)為惡，不可能處于善惡共存狀態(tài)。在人性認(rèn)知的歷史流變過(guò)程中，善惡分立論逐漸演變并最終定型為性善論和性惡論。善惡共存論是深入分析性善論和性惡論的基礎(chǔ)上超越二者所形成的一種堅(jiān)持人性是善惡對(duì)立統(tǒng)一的更為世人公認(rèn)的人性預(yù)設(shè)理論。善惡共存論代表性人物康德認(rèn)為，在實(shí)然層次上人本性惡，應(yīng)然層次上人的本性應(yīng)該為善[7]。 言下之意就是說(shuō)，善惡對(duì)于人性來(lái)說(shuō)是相容相向的，只不過(guò)是邏輯秩序的先后展露而已。然而，不管是依據(jù)人性預(yù)設(shè)的善惡分立論還是善惡共存論，代理同意人性預(yù)設(shè)所堅(jiān)持代理人“性善”的實(shí)然性預(yù)設(shè)斷然不能否定將然狀態(tài)中“性惡”的可能性，因?yàn)樵谌魏闻c人相關(guān)的領(lǐng)域里，性善論從來(lái)就未曾展示出對(duì)性惡論的具有壓倒性說(shuō)服力的論據(jù)。也正是因?yàn)槿诵灶A(yù)設(shè)中代理人“性惡”的可能性不可避免，代理同意的道德缺陷也就表現(xiàn)出顯而易見(jiàn)的始源性。由于代理同意人性預(yù)設(shè)始源缺陷的存在，過(guò)去、現(xiàn)在和將來(lái)人類社會(huì)所能做到的只能是盡可能減少精神衛(wèi)生領(lǐng)域“鐵鏈女”“豬圈人”“山洞人”“被精神病”等代理失范現(xiàn)象，力圖完全杜絕的可能性微乎其微。

代理同意人性預(yù)設(shè)的始源缺陷表現(xiàn)為“揚(yáng)善蔽惡”。 雖然代理同意人性預(yù)設(shè)理論建立在性善論基礎(chǔ)之上，但是這種充滿道義的人性預(yù)設(shè)卻存在著“揚(yáng)善蔽惡”的始源缺陷，即代理同意基于性善論對(duì)代理人的人性做出“善性”預(yù)設(shè)之時(shí)卻把代理人的“惡性”予以強(qiáng)行遮蔽。代理同意人性預(yù)設(shè)的“揚(yáng)善蔽惡”始源缺陷是由兩大因素綜合作用導(dǎo)致的。第一，代理同意內(nèi)涵的極力保護(hù)患者知情同意權(quán)利的善性訴求所展現(xiàn)出的道德魅力和道德光環(huán)具有炫目性，客觀上使代理人人性深處的“惡性”難以清晰地映入世人眼簾?！氨痪癫　?、生八孩的“鐵鏈女”等事件表明，當(dāng)代理同意的道德光環(huán)消退時(shí)，一直被 “善性”人性預(yù)設(shè)遮蔽的代理人的“惡性”就表露無(wú)遺。第二，代理同意設(shè)立之時(shí)，代理人人性深處的“惡性”是不觸目的或者說(shuō)是不能觸目的。如果代理人人性深處的“惡性”在代理同意設(shè)立之時(shí)就被人們強(qiáng)烈感知，或者說(shuō)人們對(duì)這種“惡性”的感知超過(guò)了對(duì)代理人的“善性”的認(rèn)同，那么代理同意作為保護(hù)患者知情同意權(quán)利的醫(yī)學(xué)倫理規(guī)范就不可能得以設(shè)立。

2.3 精神衛(wèi)生領(lǐng)域代理同意倫理風(fēng)險(xiǎn)的成因

(1)代理同意“揚(yáng)善蔽惡”始源缺陷誘發(fā)的“錯(cuò)位性解讀”導(dǎo)致家長(zhǎng)主義的濫觴。“錯(cuò)位性解讀”指的是精神衛(wèi)生醫(yī)務(wù)人員認(rèn)為代理人代理同意權(quán)的實(shí)現(xiàn)優(yōu)先于精神障礙患者知情同意權(quán)的錯(cuò)誤性理解。由于精神障礙患者知情同意能力缺損的問(wèn)題，精神衛(wèi)生領(lǐng)域依然停留在“二維”模式，并未完全實(shí)現(xiàn)醫(yī)患交往“二維”模式的“三維”化轉(zhuǎn)換，只不過(guò)是“醫(yī)患”二維轉(zhuǎn)變?yōu)椤搬t(yī)代”(醫(yī)務(wù)人員與代理人)二維?！搬t(yī)代”交往模式在精神衛(wèi)生臨床實(shí)踐普遍化過(guò)程中，精神衛(wèi)生醫(yī)務(wù)人員行使代理同意的頻率日益增加，其實(shí)踐倫理地位逐漸等同甚至超過(guò)其母體——知情同意原則，原本作為優(yōu)先實(shí)現(xiàn)對(duì)象的精神障礙患者的知情同意權(quán)逐漸讓位于代理人的代理同意權(quán)，代理同意的“錯(cuò)位性解讀”最終形成。在代理同意 “錯(cuò)位性解讀”情境中，人性預(yù)設(shè)“揚(yáng)善蔽惡”始源缺陷對(duì)代理人“惡性”的遮蔽愈加嚴(yán)密?！按砣藨?yīng)該是善意的，他們對(duì)待精神障礙患者就像家長(zhǎng)對(duì)待子女一樣終歸是負(fù)責(zé)的”這種觀念牢牢地建構(gòu)著精神衛(wèi)生領(lǐng)域醫(yī)患交往過(guò)程中精神衛(wèi)生醫(yī)務(wù)人員的道德心理基礎(chǔ)。即使代理人作出違背精神障礙患者意志或者侵害精神障礙患者知情同意權(quán)利的失范行為，也會(huì)大概率地被理解為“家長(zhǎng)對(duì)待子女”那樣的“好心辦壞事”或者“無(wú)心之失”,最后得到精神衛(wèi)生醫(yī)務(wù)人員的寬容。當(dāng)代理同意人性預(yù)設(shè)“揚(yáng)善蔽惡”始源缺陷對(duì)其“惡性”予以嚴(yán)密遮蔽，當(dāng)精神衛(wèi)生醫(yī)務(wù)人員“錯(cuò)位性解讀”代理同意情形下對(duì)其失范行為予以寬容，精神障礙患者代理人反過(guò)來(lái)形成了一種只要是出于保護(hù)精神障礙患者身心權(quán)益的目的，任何強(qiáng)行違背其意愿，侵害其知情同意權(quán)利的行為都是無(wú)可指責(zé)的。因而，精神衛(wèi)生領(lǐng)域的代理家長(zhǎng)主義隨之濫觴。

(2)代理同意“揚(yáng)善蔽惡”始源缺陷滋生的社會(huì)群體“非理性旁觀”和“代理人非理性自信”導(dǎo)致至上主義形成。由于代理同意人性預(yù)設(shè)“揚(yáng)善蔽惡”始源缺陷的遮蔽，即使代理行為出現(xiàn)了遠(yuǎn)遠(yuǎn)超出侵害知情同意權(quán)利之外的諸如“關(guān)押”“鎖錮”精神障礙患者使之淪為“鐵鏈人”“山洞人”“豬圈人”等的嚴(yán)重后果，相關(guān)機(jī)構(gòu)、親朋鄰里等社會(huì)群體都會(huì)認(rèn)為不管代理人如何對(duì)待精神障礙患者終歸是出于無(wú)奈，可以理解，因而他們總是處于一種本應(yīng)該出面勸誡的但卻無(wú)動(dòng)于衷的非理性旁觀狀態(tài)的情境中。自古以來(lái)，絕大多數(shù)情況下，只要代理人執(zhí)意強(qiáng)制“關(guān)押”“鎖錮”精神障礙患者，這種“執(zhí)意”往往都會(huì)因“社會(huì)群體非理性旁觀”而最終得以滿足。在歷史長(zhǎng)河所形成的由社會(huì)群體“熟視無(wú)睹”或者“視而不見(jiàn)”之類的“非理性旁觀”構(gòu)建的“執(zhí)意實(shí)現(xiàn)史”的浸染下，精神障礙患者代理人反過(guò)來(lái)對(duì)“關(guān)押”“鎖錮”行為形成了一種集體無(wú)意識(shí)式的本來(lái)就應(yīng)該如此行動(dòng)的“非理性自信”。在社會(huì)群體“非理性旁觀”和代理人“非理性自信”的共同作用下，代理人獲得了決策制定的絕對(duì)性或至上性道德高位，即認(rèn)為只要是出于某種“善意”的、能夠得到社會(huì)群體某種理解和寬容的決策，即使這種決策充滿血腥和暴力，嚴(yán)重侵害了精神障礙患者的人身權(quán)益，都是不應(yīng)該受譴責(zé)的。最終，在代理同意“揚(yáng)善蔽惡”始源缺陷的遮蔽下，精神衛(wèi)生領(lǐng)域訴諸“關(guān)押”“囚禁”“鎖錮”暴力方式，強(qiáng)行剝奪精神障礙患者人身權(quán)益的至上主義便得以形成。

(3)代理同意人性預(yù)設(shè)“揚(yáng)善蔽惡”始源缺陷遮蔽下“偽代理人”被“無(wú)原則縱容”導(dǎo)致專制主義形成?！皞未砣恕北弧盁o(wú)原則縱容”指的是由于沒(méi)有受到道德和法律相應(yīng)的原則性的懲處，客觀上導(dǎo)致“偽代理人”所進(jìn)行侵害精神障礙患者以知情同意權(quán)利為核心的人身權(quán)益的行為被縱容的情形。精神衛(wèi)生領(lǐng)域“偽代理人”的產(chǎn)生必須具備一個(gè)前提，即相關(guān)強(qiáng)勢(shì)性主體作為所謂的代理人必須得到精神衛(wèi)生醫(yī)務(wù)人員的默認(rèn)。從理論上來(lái)說(shuō),沒(méi)有精神衛(wèi)生醫(yī)務(wù)人員的認(rèn)同，任何強(qiáng)勢(shì)性主體都難以成為“偽代理人”，因?yàn)榫裥l(wèi)生醫(yī)務(wù)人員作為專業(yè)人員所做出的認(rèn)同哪怕再荒唐，在沒(méi)有得到專業(yè)性的否定之前，無(wú)論如何都具有權(quán)威性。據(jù)此邏輯，精神衛(wèi)生領(lǐng)域的“偽代理人”應(yīng)該是“某某+精神衛(wèi)生醫(yī)務(wù)人員”所形成的聯(lián)合體。但是，由于 “白衣天使”“醫(yī)者仁心”“救死扶傷”等高尚道德品格自古以來(lái)就是精神衛(wèi)生醫(yī)務(wù)人員所表露出來(lái)的俗世印象，“偽代理人”決然不會(huì)明顯地將精神衛(wèi)生醫(yī)務(wù)人員表示在自身行列。因此，“某某+精神衛(wèi)生醫(yī)務(wù)人員”所形成的聯(lián)合體的外在表象依然是某些強(qiáng)勢(shì)性主體。然而，隨著精神衛(wèi)生醫(yī)務(wù)人員的涉入，“偽代理人”的“惡性”卻在代理同意人性預(yù)設(shè)“揚(yáng)善蔽惡”始源缺陷的嚴(yán)實(shí)遮掩下被“無(wú)原則縱容”。因?yàn)榻^大多數(shù)情況下，人們總是會(huì)以得到精神衛(wèi)生醫(yī)務(wù)人員的認(rèn)同為道德心理基礎(chǔ)，對(duì)“偽代理人”本該受到應(yīng)有懲處的違德違法“性惡”行為表現(xiàn)出妥協(xié)、無(wú)視或者放任。在“無(wú)原則縱容”環(huán)境中，那些根本不具備代理人資格的個(gè)人和機(jī)構(gòu)為了實(shí)現(xiàn)自身的不可告人的目的，于是利用手中的“偽代理權(quán)”更加毫無(wú)顧忌地?fù)p害正常人的人身權(quán)益，精神衛(wèi)生領(lǐng)域的專制主義因而形成。在諸多的“被精神病”事件中，精神衛(wèi)生醫(yī)務(wù)人員完全可能知道被押送入院的人不是精神障礙患者，但是他們卻依然通過(guò)作出“患有精神障礙”之類診斷結(jié)論來(lái)承認(rèn)“偽代理人”身份的合法性，其深層次原因就在于代理同意“揚(yáng)善蔽惡”人性預(yù)設(shè)導(dǎo)致“偽代理人”被“無(wú)原則縱容”所導(dǎo)致的專制主義。

3 精神衛(wèi)生領(lǐng)域代理同意倫理風(fēng)險(xiǎn)的應(yīng)對(duì)措施

為了有效應(yīng)對(duì)精神衛(wèi)生領(lǐng)域代理同意行使中的家長(zhǎng)主義、至上主義、專制主義等倫理風(fēng)險(xiǎn)，切實(shí)可行的措施包括推廣知情同意能力培訓(xùn)、建構(gòu)代理同意承諾制、建立代理同意定期檢查制。

3.1 推廣知情同意能力培訓(xùn)，有效抑制家長(zhǎng)主義

由于家長(zhǎng)主義與代理同意人性預(yù)設(shè)的“揚(yáng)善蔽惡”始源缺陷導(dǎo)致的“錯(cuò)位性解讀”緊密相關(guān)，而家長(zhǎng)主義又和醫(yī)生救死扶傷絕對(duì)義務(wù)訴求與家長(zhǎng)對(duì)子女不求回報(bào)的絕對(duì)奉獻(xiàn)精神之間的無(wú)限契合性存在緊密相關(guān)。上述兩種不可避免的關(guān)聯(lián)性提示，如果要完全抑制精神衛(wèi)生領(lǐng)域的家長(zhǎng)主義，最為高效的方式就是彌補(bǔ)代理同意人性預(yù)設(shè)的“揚(yáng)善蔽惡”始源缺陷，使“揚(yáng)善蔽惡”轉(zhuǎn)變?yōu)椤皳P(yáng)善抑惡”。 從理論上來(lái)說(shuō)，代理同意人性預(yù)設(shè)要做到“揚(yáng)善抑惡”， 最為理想的途徑就是杜絕代理人的參與，因?yàn)橐坏┐砣宋丛孀愦硗馐乱?，即使他們本性再惡，也沒(méi)有產(chǎn)生后果的機(jī)會(huì)。然而，精神障礙患者的知情同意能力受損卻是不可更改的事實(shí)，代理同意必須涉入，完全杜絕家長(zhǎng)主義已經(jīng)成為不可能。為了有效抑制家長(zhǎng)主義，只能退而求其次地盡可能減少代理人的干預(yù)機(jī)會(huì)。減少代理人干預(yù)機(jī)會(huì)的最優(yōu)方案是提升精神障礙患者的知情同意能力，因?yàn)橐坏┧麄兊闹橥饽芰μ嵘侥軌蜃龀鲇行Q策的程度，代理同意就不再適用，代理人的干預(yù)機(jī)會(huì)就隨之減少，家長(zhǎng)主義因而客觀上得以有效抑制。

精神障礙患者知情同意能力培訓(xùn)，指的是結(jié)合醫(yī)學(xué)治療，通過(guò)詳細(xì)告知與詳細(xì)講解等方式使精神障礙患者能夠提高對(duì)知情同意書內(nèi)容的理解程度，從而做出參與科學(xué)研究或臨床治療的具有信度和效度的決策的訓(xùn)練活動(dòng)。20世紀(jì)七八十年代，國(guó)外就開始對(duì)精神障礙患者進(jìn)行知情同意能力培訓(xùn)以提高他們的知情同意能力。20世紀(jì)末我國(guó)一些條件較好的精神病醫(yī)院或者研究機(jī)構(gòu)也開始對(duì)精神障礙患者進(jìn)行知情同意能力培訓(xùn)。不過(guò)，總體來(lái)說(shuō)，我國(guó)精神障礙患者知情同意能力培訓(xùn)還處于初始階段，遠(yuǎn)遠(yuǎn)未能達(dá)到有效抑制家長(zhǎng)主義的要求。因此，為了有效抑制家長(zhǎng)主義，大力推廣精神障礙患者知情同意能力培訓(xùn)是非常重要的措施。

3.2 建構(gòu)代理同意承諾制，有效抑制至上主義

代理同意承諾制指的是代理人在實(shí)施代理同意權(quán)利前必須在道德心理維度做出對(duì)精神障礙患者利益負(fù)責(zé)的自我承諾以限制代理人“惡性”的防范性制度。該制度以管理心理學(xué)中的 “X”理論為建構(gòu)基礎(chǔ)，能夠?qū)Υ硗馐荚葱浴氨螑骸比毕葑龀鲱A(yù)先性防范。“X”理論認(rèn)為：人生來(lái)缺乏責(zé)任感，不愿主動(dòng)擔(dān)責(zé)；以自我為中心，奉行個(gè)人利益至上主義；缺乏理性，難以自控自律[8]。 雖然，“X”理論難免有些偏激，但是對(duì)于建構(gòu)“抑惡”性代理同意承諾制以有效抑制代理至上主義來(lái)說(shuō)卻具有較為明顯的針對(duì)性。

眾所周知，代理人也許有時(shí)會(huì)刻意地逃避或者故意視而不見(jiàn)那些外在性的他律壓力，但他們無(wú)論如何避不開道德承諾所具有的內(nèi)在性自律壓力。即使代理人最終選擇逃避，那也是激烈自我斗爭(zhēng)的結(jié)果，他們的靈魂深處多少會(huì)存在自我責(zé)備或良心內(nèi)疚。上文論述表明，精神衛(wèi)生領(lǐng)域代理同意行使中的至上主義與代理人在實(shí)施代理同意過(guò)程中擁有絕對(duì)控制性道德決策地位緊密相關(guān)。代理同意承諾制的核心旨?xì)w就是要求代理人在擁有“絕對(duì)控制性道德決策地位”的情境下，從道德良心維度對(duì)自身的“惡性”進(jìn)行自我約束或抑制，盡可能把外在性他律(如精神衛(wèi)生法)壓力和內(nèi)在性的自律壓力結(jié)合起來(lái)，合德合法地行使代理同意權(quán)力，從而抑制至上主義，最終有效保護(hù)精神障礙患者以知情同意權(quán)利為核心的人身權(quán)益。簽署“代理同意書”而不只是“知情同意書”是代理同意承諾制的主要實(shí)施措施?！按硗鈺钡男问讲灰欢ㄒ鼋y(tǒng)一規(guī)范，但其“抑惡”性內(nèi)容必須明確予以表述。“抑惡”性內(nèi)容主要包括：尊重精神障礙患者的人格尊嚴(yán)權(quán)利，不得非法限制精神障礙患者的人身自由，不歧視虐待精神障礙患者，自覺(jué)遵守精神衛(wèi)生相關(guān)法律條例規(guī)定，等等。

3.3 建立代理同意定期檢查制，有效抑制專制主義

由于精神衛(wèi)生領(lǐng)域代理同意行使中的專制主義是極端功利主義與獨(dú)斷專行思想觀念深度結(jié)合的產(chǎn)物，必須付諸國(guó)家性的強(qiáng)制力量才有可能得到有效抑制。例如，“被精神病”事件中的一些“偽代理人”，他們中有些人本身就擁有一定的行政權(quán)力，對(duì)這些代理人的“惡性”及其導(dǎo)致的專制主義行為進(jìn)行抑制，僅僅靠道德勸誡是難以預(yù)防和阻止的，必須通過(guò)更高層級(jí)的國(guó)家制度才可能有效應(yīng)對(duì)。代理同意定期檢查制是防范精神衛(wèi)生領(lǐng)域代理同意行使中的專制主義的較好方式。它是一種國(guó)家強(qiáng)制力量保障實(shí)施，衛(wèi)生行政管理部門進(jìn)行定期檢查，以確保代理人能夠盡職盡責(zé)、合理合法地行使代理權(quán)以限制代理人“惡性”的督察性制度。代理同意定期檢查制的具體做法主要包括以下幾個(gè)方面：第一，衛(wèi)生行政管理部門要設(shè)置專門的代理同意監(jiān)管機(jī)構(gòu)，專門負(fù)責(zé)對(duì)“被精神病”問(wèn)題進(jìn)行監(jiān)管。城市社區(qū)和農(nóng)村村組設(shè)置管理員，基層管理員可以由社區(qū)社工和村組工作人員兼職，條件允許的地區(qū)也可在社區(qū)醫(yī)院或鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院設(shè)置專職代理同意監(jiān)管崗位。第二，代理同意監(jiān)管機(jī)構(gòu)每年組織檢查精神病醫(yī)院，調(diào)查“被精神病”情況，對(duì)存在專制主義行為的“偽代理人”提出意見(jiàn)和建議，強(qiáng)制糾正專制主義行為，并視情節(jié)輕重程度確定是否追究法律責(zé)任。第三，社區(qū)和村組管理員主要負(fù)責(zé)上報(bào)所管理區(qū)域的“被精神病”事件，予以記錄并定期上報(bào)，情況嚴(yán)重者即時(shí)上報(bào)。

4 結(jié)語(yǔ)

雖然本文從人性預(yù)設(shè)始源缺陷的理論倫理視角對(duì)精神衛(wèi)生領(lǐng)域代理同意的家長(zhǎng)主義、至上主義和專制主義等倫理風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行了成因分析和對(duì)策探討，以期對(duì)精神障礙患者以知情同意為核心的人身權(quán)益保護(hù)有所助益，但并不意味著精神障礙患者以知情同意權(quán)利為核心的人身權(quán)益保護(hù)問(wèn)題就如此簡(jiǎn)單。事實(shí)上，從倫理學(xué)視域看，侵害精神障礙患者以知情同意權(quán)利為核心的人身權(quán)益的原因十分復(fù)雜，它們涉及醫(yī)學(xué)、經(jīng)濟(jì)、法律，甚至文藝等維度的代理同意倫理(如作者能否有權(quán)代替精神科醫(yī)生對(duì)文學(xué)作品中的角色動(dòng)不動(dòng)就可以作出“瘋掉”“發(fā)瘋”“精神失?！钡仍\斷結(jié)論，因?yàn)殡S意作出精神障礙診斷涉及到精神障礙患者人格歧視問(wèn)題)。因此，人性預(yù)設(shè)始源缺陷僅僅為精神障礙患者權(quán)利保護(hù)提供基礎(chǔ)性的理論研究工具，大量的其他維度的理論倫理和實(shí)踐倫理亟待學(xué)術(shù)界的持續(xù)關(guān)注。