清熱祛濕法治療潰瘍性結(jié)腸炎臨證經(jīng)驗(yàn)

劉吉祥，姚樹(shù)坤，牛冰玉

（1.北京中醫(yī)藥大學(xué)，北京 100029；2.中日友好醫(yī)院 消化內(nèi)科，北京 100029）

潰瘍性結(jié)腸炎（ulcerative colitis，UC）是一種以腹瀉、粘液膿血便、 腹痛為主要臨床表現(xiàn)的直腸和結(jié)腸慢性、非特異性炎癥， 其發(fā)作多與環(huán)境及生活、 遺傳因素相關(guān)，其中，生活因素占全部病因的75%[1]。姚樹(shù)坤教授從事脾胃病治療40 余年， 在臨床診治過(guò)程中運(yùn)用清熱祛濕中藥湯劑治療UC 療效顯著，現(xiàn)將臨證經(jīng)驗(yàn)，介紹如下。

1 病因病機(jī)

姚樹(shù)坤教授認(rèn)為UC 病初多為濕熱蘊(yùn)腸，久病多為痰瘀互結(jié)或兼夾脾虛?，F(xiàn)代人嗜食肥甘厚味、辛辣刺激，肥甘厚味之品易生痰濕，辛辣刺激之品易生火熱，痰濕、火熱相合則致濕熱內(nèi)蘊(yùn)；且現(xiàn)代人工作壓力大，情志多有不暢，出現(xiàn)肝氣郁結(jié)，進(jìn)而化熱、化火，同時(shí)肝氣犯脾，脾主運(yùn)化功能失常，水液不得四布，停聚化濕，濕熱相合，下注大腸，腸道脂膜血絡(luò)受損、腐肉成膿，發(fā)為本病。病久則體內(nèi)化生痰濁、瘀血等病理產(chǎn)物，痰瘀互結(jié)致使病程纏綿難愈。如病程日久或素體虧虛，亦會(huì)兼夾脾氣虛損，表現(xiàn)為虛實(shí)夾雜證。

2 治則治法及健康教育

姚樹(shù)坤教授治療UC 以清熱祛濕為主， 以理氣化痰、活血涼血、健脾益氣為輔。 同時(shí)姚教授重視對(duì)患者進(jìn)行健康宣教，鼓勵(lì)患者建立良好的生活方式及飲食習(xí)慣。

2.1 治則治法

（1）清熱祛濕：UC 初期病機(jī)多為濕熱蘊(yùn)腸，故多用清熱燥濕藥，如黃芩、黃柏、苦參、龍膽草、秦皮等以祛除內(nèi)蘊(yùn)之濕熱；因患者飲食不節(jié)、情志不暢等致脾胃運(yùn)化失常，水液內(nèi)停，故多用利水滲濕藥，如茯苓、薏米等祛濕兼以健脾。（2）活血涼血：UC 病久邪氣入血阻滯血液運(yùn)行，致瘀血內(nèi)停，故多用活血化瘀藥，如桃仁、紅花；若血液淤滯較重，可加用破血消癥藥，如劉寄奴、莪術(shù)、三棱等；若血液淤滯非常嚴(yán)重，可酌情選用蟄蟲(chóng)等蟲(chóng)類藥以破血逐瘀。UC 患者多有便血的癥狀，其為火熱入血、血熱妄行所致，故多用涼血藥，如白頭翁、槐花以涼血止血。（3）理氣化痰：中醫(yī)認(rèn)為“利氣而痰自下”，故組方時(shí)，多加用理氣藥，如陳皮、香附、枳實(shí)、柿蒂等疏理三焦氣機(jī)；同時(shí)加用燥濕化痰藥，如膽南星、姜半夏以祛除痰濁，但因2 種藥物略有毒性，故不宜長(zhǎng)期大量服用。 （4）健脾益氣：觀察患者舌象，若患者舌體胖大、舌質(zhì)淡、舌邊有齒痕，則多伴有脾虛，宜加用白術(shù)以健脾益氣；但注意不可過(guò)用補(bǔ)劑，以免氣機(jī)壅滯。

2.2 健康教育

《黃帝內(nèi)經(jīng)》中記載：“上古之人，其知道者，法于陰陽(yáng)，和于術(shù)數(shù)，食飲有節(jié)，起居有常，不妄作勞，故能形與神俱，而盡終其天年，度百歲乃去”，即只有生活規(guī)律、飲食有節(jié)，方能健康長(zhǎng)壽。 故在臨床上，姚樹(shù)坤教授一直堅(jiān)持對(duì)患者進(jìn)行健康教育，囑患者建立良好的生活方式，養(yǎng)成清淡、均衡的飲食習(xí)慣，進(jìn)而實(shí)現(xiàn)治愈疾病、恢復(fù)健康的目標(biāo)。

飲食方面，姚教授強(qiáng)調(diào)患者三餐要定時(shí)定量吃，少吃或不吃肉、蛋、奶等高脂、高動(dòng)物蛋白、高熱量的食物，尤其是紅肉或加工的肉類制品。研究表明，紅肉的代謝產(chǎn)物（如硫化氫）會(huì)對(duì)腸道上皮造成損傷，如引起黏膜潰瘍、杯狀細(xì)胞丟失、細(xì)胞凋亡和隱窩結(jié)構(gòu)扭曲，從而促進(jìn)炎癥性腸病的發(fā)生[2]。 同時(shí)，姚教授建議患者不吃高溫油炸、辛辣刺激類食品；高溫烹飪（如油煎和燒烤）食物過(guò)程中會(huì)生成晚期糖基化終產(chǎn)物（AGEs），AGEs 作為體內(nèi)的促氧化劑，會(huì)誘導(dǎo)體內(nèi)氧化應(yīng)激反應(yīng)[3]，使機(jī)體處于慢性炎癥狀態(tài)，加速腸道炎癥的發(fā)生發(fā)展；進(jìn)食辛辣刺激類食品會(huì)加重人體熱邪毒火，熱邪隨濕濁下注損傷腸道，導(dǎo)致UC 進(jìn)一步加重。 由于維生素、膳食纖維大多存在于水果、蔬菜中，故姚教授建議患者多吃水果、 蔬菜以改善營(yíng)養(yǎng)不良以及失衡的問(wèn)題；但對(duì)于急性活動(dòng)期UC 的患者，建議少吃高纖維食品以減輕腸道負(fù)擔(dān)，可以用低纖維水果（如牛油果、香蕉）來(lái)代替。

3 驗(yàn)案舉隅

患者男性，35 歲，主因“間斷腹瀉、膿血便1年”就診。1年前患者進(jìn)食燒烤后出現(xiàn)腹瀉，3～4 次/d， 清水樣便，伴有膿血，于當(dāng)?shù)亻T(mén)診行對(duì)癥治療無(wú)效。 1 周后患者癥狀加重，腹瀉23～24 次/d，大便中夾有果醬樣膿血，伴發(fā)熱、干嘔，無(wú)腹脹腹痛、肛門(mén)墜脹感、里急后重、關(guān)節(jié)痛，就診于外院，行腸鏡及病理檢查，確診為“初發(fā)重度UC”。 給予英夫利昔單抗400mg 輸注治療。 后患者癥狀大部分緩解，腹瀉2～3 次/d，已無(wú)膿血便、發(fā)熱。 2019年4月29日復(fù)查腸鏡示：降結(jié)腸、乙狀結(jié)腸黏膜散在分布糜爛小潰瘍，并見(jiàn)多發(fā)樣息肉隆起，橫結(jié)腸黏膜充血水腫，呈鋪路石樣改變，接觸出血明顯遂來(lái)我科就診。 刻下癥見(jiàn)：大便2 次/d，略成形，伴有鮮血，不伴有肛門(mén)墜脹、里急后重、腹脹腹痛、發(fā)熱，無(wú)反酸、噯氣、口干口苦，睡眠稍差，多夢(mèng)。目前患者一般情況良好；體胖，舌暗紅苔厚稍黃，脈沉稍滑，近1 個(gè)月體重下降15kg。 體格檢查見(jiàn)腹部無(wú)明顯壓痛，下肢輕度水腫。

中醫(yī)診斷：痢疾，濕熱蘊(yùn)腸證，治療以清熱祛濕為主。給予中藥處方：黃芩15g、黃柏20g、苦參15g、秦皮12g、莪術(shù)12g、膽南星6g、桑皮12g、桔梗10g、陳皮15g、茯苓30g、薏米30g、蓮子芯12g、甘草6g。1 劑/d，水煎服，2 次/d，服用2 周， 囑患者建立良好的生活方式及飲食習(xí)慣。 2 周后復(fù)診：患者每日大便2 次，大便成形，伴有血絲，無(wú)肛門(mén)墜脹、里急后重、惡心等不適，舌暗紅舌根苔厚稍黃，寸關(guān)脈沉滑；根據(jù)上方，去除桔梗、桑皮，將薏米改為60g 加白頭翁12g、地榆12g，繼續(xù)服用2 周。 三診：患者大便2 次/d，成形，不夾有血絲，伴輕微惡心，無(wú)肛門(mén)墜脹、里急后重等不適，舌暗紅苔白較厚，寸關(guān)脈沉滑；上方去除膽南星，白頭翁改為15g，加姜半夏6g，繼服2 周。3 次就診后患者腹瀉、膿血便癥狀已基本消失。 后患者持續(xù)隨診，根據(jù)患者癥狀隨癥加減，腹瀉、膿血便癥狀未再發(fā)作。

按：該患者長(zhǎng)期飲食不節(jié)導(dǎo)致濕熱內(nèi)生、壅遏腸腑、氣滯血瘀、傷及腸絡(luò)，故見(jiàn)腹瀉、膿血便；濕熱內(nèi)生，致脾胃升降功能失常、胃失和降、胃氣上逆，故見(jiàn)惡心；結(jié)合其舌脈，辨其為濕熱蘊(yùn)腸證，治療以清熱祛濕為主，同時(shí)化裁經(jīng)方白頭翁湯涼血止痢。方中秦皮、黃芩、黃柏、苦參清熱燥濕，桑皮、茯苓、薏米利水滲濕，膽南星、桔梗、姜半夏開(kāi)宣化痰，莪術(shù)活血化瘀，白頭翁、地榆涼血止痢，陳皮理氣健脾，蓮子心清心安神。全方氣血津液同調(diào)，共奏清熱祛濕、理氣化痰、活血涼血之功。 由于UC 的復(fù)發(fā)與飲食密切相關(guān)，故囑患者進(jìn)行長(zhǎng)期飲食限制，防止疾病再次發(fā)作。