不同證型輕度認(rèn)知障礙中醫(yī)選穴研究進(jìn)展

覃四琪 艾亞婷 胡 慧 鄒婧杰 王云翠

湖北中醫(yī)藥大學(xué)護(hù)理學(xué)院，湖北武漢 430065

輕度認(rèn)知功能障礙（mild cognitive impairment，MCI）是介于正常老化和癡呆之間的過(guò)渡階段[1]，但尚未達(dá)到癡呆癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)。阿爾茨海默病(Alzheimer’s disease,AD)又稱老年性癡呆，是癡呆最常見的一種亞型。[2]。《中國(guó)癡呆診療指南》指出：重視癡呆的二級(jí)預(yù)防，并進(jìn)行規(guī)范化處理，可降低或延緩癡呆的發(fā)生，MCI 正是癡呆二級(jí)預(yù)防的重點(diǎn)[3]。國(guó)家衛(wèi)生健康委也出臺(tái)了 《探索老年癡呆防治特色服務(wù)工作方案》，將防治老年癡呆作為試點(diǎn)特色項(xiàng)目[4]。因此，預(yù)防老年人認(rèn)知減退，提高老年人生活質(zhì)量已成為國(guó)家、社會(huì)亟待解決的問(wèn)題。研究表明，藥物并不能有效延緩MCI 發(fā)展為AD 的進(jìn)程，并有許多副作用[5]。《中國(guó)阿爾茨海默病癡呆診療指南（2020 年版）》[6]提出：中醫(yī)藥治療AD 可根據(jù)臨床分期，通過(guò)辨證施治進(jìn)行個(gè)體化治療。MCI 作為AD 極早期的輕度損害，針灸、穴位按摩等傳統(tǒng)中醫(yī)療法可在標(biāo)本兼治、辨證施治的基礎(chǔ)上通過(guò)刺激體表穴位或特定部位以疏通經(jīng)絡(luò)、激發(fā)經(jīng)氣，從而達(dá)到防病治病的目的[7-8]。

1 中醫(yī)對(duì)輕度認(rèn)知障礙的認(rèn)識(shí)

中醫(yī)并無(wú)明確對(duì)應(yīng)的MCI 病名，但在一些醫(yī)學(xué)古籍中可見相關(guān)記載。如“不慧”“腦髓消”“愚癡”“健忘”等[9]。其中“健忘”不僅包含正常記憶減退，也包括MCI 等[10]。MCI 病位在腦，病機(jī)主要為五臟功能衰退[11]。從歷代醫(yī)家典籍的闡述可知人至老年后由于精氣不足、腦髓失養(yǎng)，就會(huì)導(dǎo)致包括記憶在內(nèi)的大腦功能及身體機(jī)能的減退。

2 不同理論框架指導(dǎo)下的中醫(yī)選穴

2.1 三才益智

古人認(rèn)為天在上為陽(yáng)，地在下為陰，人在中為和，天人地三才相和，稱為“三才論”[12]。趙凌等[13]將“三才論”與灸法相融，形成“三才益智灸”法，取百會(huì)、神闕、涌泉三穴。百會(huì)為陽(yáng)氣會(huì)聚之處，可助陽(yáng)氣循督脈上達(dá)，為治療腦部疾患之要穴[14]；神闕歸屬任脈，為“神之所舍”，有通絡(luò)調(diào)臟腑、培元固本之功效；涌泉為腎經(jīng)井穴，可激發(fā)腎經(jīng)精氣，充養(yǎng)腦髓。此理論充分體現(xiàn)了中醫(yī)天人合一的整體觀，是發(fā)揮中醫(yī)防治疾病優(yōu)勢(shì)的關(guān)鍵。

2.2 通督調(diào)神

朱才豐等[15]在長(zhǎng)期臨床經(jīng)驗(yàn)基礎(chǔ)上提出“神-腦-督脈-腎-任脈軸”并總結(jié)出“通督調(diào)神”法治療MCI。腦為髓海，腎主藏精，精成而腦髓生。督脈屬陽(yáng)脈之海，上絡(luò)于腦，與手足三陽(yáng)經(jīng)交匯于大椎。任脈為陰脈之海，調(diào)節(jié)全身陰經(jīng)經(jīng)氣。頭為諸陽(yáng)之會(huì)，為手足三陽(yáng)經(jīng)、足厥陰肝經(jīng)與督脈連接處，人體精氣通過(guò)督脈從腎輸送到腦保證腦髓充盈。由此督脈將腦、腎、任脈有機(jī)聯(lián)系起來(lái)。運(yùn)用此理論可取督脈穴位百會(huì)、風(fēng)府、大椎，三穴聯(lián)合應(yīng)用有通督脈、填髓海、開腦竅之功。氣海歸屬任脈，可益氣補(bǔ)血，使津液充盈來(lái)供養(yǎng)腦髓；關(guān)元為足三陰經(jīng)與任脈交會(huì)穴，腎陰腎陽(yáng)之氣閉藏之處，可調(diào)理沖任。腎俞為腎經(jīng)精氣輸注部位，而關(guān)元為先天精氣所在，兩穴位聯(lián)合應(yīng)用可起到益精填髓的作用。相關(guān)研究者在探討針刺治療MCI 的選穴策略均沿用此理論[16-17]。

2.3 固本健腦

袁林等[18]提出“固本健腦”之法治療MCI。MCI 根本病機(jī)在于脾腎兩虛。認(rèn)知功能屬中醫(yī)神的概念。神的物質(zhì)基礎(chǔ)精、氣血及津液主要由脾腎所化生。腦功能與腎中精氣是否充盈息息相關(guān)。脾為氣血生化之源，除先天精氣外，神也有賴氣血生化之源脾土的滋養(yǎng)。因此，脾腎虧虛則會(huì)導(dǎo)致化源不足，精氣虧虛，腦髓失養(yǎng)。根據(jù)虛則補(bǔ)之的治療法則，王平教授提出“固本健腦”之法。雖沒(méi)有提出具體穴位，但為以后穴位按摩改善MCI 的選穴策略提供了思路。

3 中醫(yī)選穴在MCI 中的具體應(yīng)用

近幾年，中醫(yī)證候被作為從傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)角度防治MCI 的新途徑和新靶點(diǎn)。田金洲等[19]編制的輕度認(rèn)知損害中醫(yī)征候診斷量表將輕度認(rèn)知障礙劃分為7 個(gè)證型：脾腎虧虛、氣血不足、痰濁蒙竅、瘀阻腦絡(luò)、陰虛陽(yáng)亢、熱毒內(nèi)盛、腑滯濁留。MCI 病位在腦，選穴時(shí)主穴以頭部穴位為主。百會(huì)與神庭同屬督脈，與腦心腎關(guān)系密切，王巖等[20]選取百會(huì)、神庭為主穴治療卒中后MCI，治療后4 周蒙特利爾認(rèn)知評(píng)估量表（Montreal cognitive assessment，MoCA）評(píng)分優(yōu)于對(duì)照組，認(rèn)知功能有明顯改善，與劉曄[21]、沈志強(qiáng)等[22]的研究結(jié)果一致。四神聰為經(jīng)外奇穴，主治頭風(fēng)目眩。孫景賢等[23]通過(guò)按摩四神聰、風(fēng)池穴治療MCI，治療后簡(jiǎn)易智能狀態(tài)評(píng)價(jià)量表（mini-mental state examination，MMSE）、MoCA及日常生活能力量表評(píng)分顯著提高。確定主穴后，應(yīng)在辨證分型的基礎(chǔ)上選取具有協(xié)同作用的穴位加以配伍，以提高穴位治療的效果。

3.1 脾腎虧虛

脾腎虧虛型以補(bǔ)益脾腎為治療法則。陳雪艷等[24]采用艾灸太溪、命門穴治療卒中后MCI（觀察組），對(duì)照組口服奧拉西坦膠囊，治療后觀察組MMSE、MoCA評(píng)分顯著高于對(duì)照組（P ＜0.05）。腎主藏精，太溪為腎經(jīng)之原穴，取此穴可幫助益氣生精；命門穴歸屬督脈，主治腦虛、旋仆、善忘等，有防治衰老的作用。蘇萌等[25]運(yùn)用數(shù)據(jù)挖掘探究針刺治療MCI 的選穴規(guī)律，結(jié)果顯示三陰交與太白應(yīng)用頻次相對(duì)最高。三陰交為脾、肝、腎三經(jīng)交會(huì)穴，有健脾益氣、滋養(yǎng)肝腎的功效。太白穴同樣為脾經(jīng)之原穴，可治療脾虛之疾。

3.2 氣血不足

氣血不足型以益氣補(bǔ)血為主。黃恩婷等[26]采用艾灸氣海、關(guān)元穴治療MCI（觀察組），對(duì)照組口服尼莫地平，治療后觀察組認(rèn)知能力評(píng)分顯著高于對(duì)照組（P <0.05）。氣海、關(guān)元?dú)w屬任脈，主治元?dú)馓摀p病證。陳樹燕[27]運(yùn)用數(shù)據(jù)挖掘探索針灸治療MCI 的選穴規(guī)律，結(jié)果顯示足三里、血海為最常用益氣活血之穴。足三里歸屬足陽(yáng)明胃經(jīng)，陽(yáng)明經(jīng)為多氣多血之經(jīng)，該穴是補(bǔ)益人體的要穴。血海歸屬足太陰脾經(jīng)，有化血為氣，運(yùn)化脾血的功能。

3.3 痰濁蒙竅

“痰氣最盛，呆氣最深”，痰上擾清陽(yáng)則易致神智昏蒙[28]。因此，痰濁蒙竅型以化痰、健脾為主要治則。張議元等[29]針對(duì)針灸治療MCI 相關(guān)文獻(xiàn)進(jìn)行系統(tǒng)評(píng)價(jià)，得出豐隆穴應(yīng)用頻次最高；陳樹燕[27]運(yùn)用數(shù)據(jù)挖掘得出手陽(yáng)明大腸經(jīng)曲池穴應(yīng)用頻次相對(duì)較高。豐隆為治痰要穴；肺與大腸相表里，曲池為大腸經(jīng)之合穴，可清熱通腑，從而使大腸氣機(jī)調(diào)順、傳化有度，有利于肺氣宣降，使津液輸布正常，減少痰液生成。

3.4 瘀阻腦絡(luò)

此證選穴以活血通絡(luò)為主。方素珠等[30]運(yùn)用數(shù)據(jù)挖掘探討穴位按摩改善MCI 的選穴規(guī)律得出足太陰脾經(jīng)血海、督脈印堂穴應(yīng)用頻率相對(duì)最高。血?？蛇\(yùn)化脾血；印堂屬頭部穴位，位于上丹田藏神之處。蘇萌等[25]運(yùn)用數(shù)據(jù)挖掘技術(shù)探討針灸治療MCI 選穴規(guī)律，分析得出合谷穴的應(yīng)用頻率較高。合谷歸屬于手陽(yáng)明大腸經(jīng)，具有調(diào)氣活血、通經(jīng)開竅的作用。

3.5 陰虛陽(yáng)亢

《臨證指南醫(yī)案》指出，腎陰虧損、肝陽(yáng)失制就會(huì)表現(xiàn)出急躁易怒等癥狀。因此，此證以滋陰平肝為主。張棟亮[31]運(yùn)用“通督解郁”針?lè)ㄖ委熥渲泻驧CI，以百會(huì)、神庭為主穴配伍太沖，對(duì)照組口服鹽酸多奈哌齊片，治療6 周后，通督解郁組與對(duì)照組MMSE 評(píng)分比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P <0.01）；陳樹燕[27]通過(guò)數(shù)據(jù)挖掘技術(shù)分析得出足太陽(yáng)膀胱經(jīng)腎俞、肝俞應(yīng)用頻率均較高。太沖為肝經(jīng)原穴，具有疏肝理氣、活血解郁的作用；腎俞為腎背俞穴，具有溫補(bǔ)腎陽(yáng)、調(diào)節(jié)陰陽(yáng)的作用；肝俞為肝氣轉(zhuǎn)輸之處，取此穴可抑制肝火上升。

3.6 熱毒內(nèi)盛

此證以清熱安神為原則。羅建昌等[32]采用針灸大椎等穴作為觀察組治療卒中后MCI，對(duì)照組口服尼莫地平，治療后觀察組MoCA 得分顯著高于對(duì)照組（P <0.05）。曲池、大椎為治療熱病之要穴，可有效緩解此證的發(fā)熱癥狀。此證患者也常表現(xiàn)出不識(shí)人物、夜間譫妄等神志癥狀，趙晨妍等[33]通過(guò)數(shù)據(jù)挖掘探討針灸治療血管性認(rèn)知障礙時(shí)，分析得出神門-內(nèi)關(guān)為有效聚類群，神門為心經(jīng)原穴，心主神明，主治神志病癥；內(nèi)關(guān)為心包經(jīng)之絡(luò)穴，有寧心安神之功效。

3.7 腑滯濁留

便秘為腑滯濁留證最典型的表現(xiàn)，體內(nèi)濁物不能正常排出，日久則會(huì)上擾清竅，擾亂神智。叢婧等[34]運(yùn)用數(shù)據(jù)挖掘探討針灸治療MCI 的選穴規(guī)律，通過(guò)聚類分析得到手陽(yáng)明大腸經(jīng)的合谷穴應(yīng)用頻率較高。合谷開合大腸，有主治腹痛、便秘之功。蔡羽宣[35]運(yùn)用數(shù)據(jù)挖掘探討針灸對(duì)腸道調(diào)節(jié)選穴規(guī)律分析得出天樞、支溝穴應(yīng)用頻率相對(duì)最高。支溝為治便秘要穴；天樞為大腸經(jīng)之募穴，可治療調(diào)理大腸。

4 小結(jié)與展望

AD 已成為當(dāng)今老齡化社會(huì)的一個(gè)重大社會(huì)問(wèn)題，由于其早期癥狀不明顯且不可逆轉(zhuǎn)，治療效果并不理想，因此，應(yīng)采取有效措施來(lái)改善MCI，以預(yù)防或延緩MCI 向AD 轉(zhuǎn)化的進(jìn)程。針灸、穴位按摩等中醫(yī)外治法均通過(guò)穴位刺激改善腦組織的血氧供應(yīng)，營(yíng)養(yǎng)退行性變化的神經(jīng)元及腦細(xì)胞，從而促進(jìn)認(rèn)知功能的改善[36]。本文結(jié)合“三才益智”“通督調(diào)神”“固本健腦”等選穴理論，對(duì)臨床各證型的認(rèn)知障礙等選穴規(guī)律進(jìn)行綜述，以期為預(yù)防及延緩MCI 提供循證證據(jù)。但目前直接與MCI 中醫(yī)辨證治療有關(guān)的研究并不多見，今后研究中應(yīng)更多地去探索在客觀視角下如何進(jìn)行大樣本、多中心的真實(shí)世界研究，并規(guī)范操作流程。