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    蟲類藥在腦病中應(yīng)用的研究進(jìn)展

    2022-11-28 03:43:00劉海英李松偉
    關(guān)鍵詞:蟲類全蝎僵蠶

    崔 紅,劉海英,李松偉

    蟲類藥應(yīng)用的記載可以追溯至先秦時期,《大戴禮記》中言:“禽為羽蟲,獸為毛蟲,魚為鱗蟲,龜為甲蟲,人為倮蟲?!卑垂艜r說法,人們以五大蟲類,囊括所有物種,“蟲”字,可以作為動物的總稱。所以,廣義的“蟲類藥”概念指有藥用價值的動物體及產(chǎn)物、加工品等,而古今臨床中所稱的“蟲類藥”主要取其狹義概念,指昆蟲類、環(huán)節(jié)類動物及小型爬行動物等[1]。清代葉天士《臨證指南醫(yī)案》中指出:蟲類藥“靈動迅速,以搜剔絡(luò)中混處之邪?!鼻迥┨迫荽ā侗静輪柎稹分性疲骸耙云鋭游镏拘阅苄?、且具攻性。”蟲類藥為血肉之品、有情之物,以其獨特的生物活性有別于草木金石類中藥;且其中有效成分以蛋白質(zhì)類為主、與人體組成接近,較之易于吸收利用,故效專峻猛、靈動效捷。蟲類藥善走竄通達(dá)、搜風(fēng)通絡(luò),久病遷延入絡(luò)者,唯蟲類藥可深入病所、以祛痼疾。本研究從藥物分類、臨床應(yīng)用及安全性方面綜述近年來蟲類藥應(yīng)用于腦病的研究進(jìn)展。

    1 分 類

    自古記述蟲類藥的著作中有多種分類法。最早論述蟲類藥的《五十二病方》與之后的《傷寒論》《金匱要略》《黃帝內(nèi)經(jīng)》等經(jīng)典中主要以成方對癥的形式記載蟲類藥;藥物學(xué)專著《神農(nóng)本草經(jīng)》中以性、效分為上、中、下三品;明代李時珍《本草綱目》中收錄蟲類藥461種,以蟲、禽、介、鱗、人五部法分類;別樣分類有王炳新等[2]提出類比道家天、地、水三界,以輕浮、通達(dá)、沉潛藥性分為天部、地部、水部的三分法。目前中醫(yī)臨床中主流的分類法為國醫(yī)大師朱良春以主治功效分類,歸納為14大類[1]。

    1.1 破堅攻積類 以穿山甲、斑蝥、守宮、蟾蜍等為代表,性辛能散結(jié)、咸可軟堅,或借燥烈之氣攻毒蝕瘡,清代張志聰《本草崇原》中提及:“蓋稟金水之化而為毒蟲,故主散惡毒,消惡瘡,攻死肌,破石癃,乃以毒而攻毒也?!?/p>

    1.2 活血祛瘀類 以水蛭、虻蟲、土鱉蟲、蠐螬、鼠婦、五靈脂等為代表,本類藥功效以破血逐瘀為主,善破瘀結(jié)痼疾。吳鞠通言:“以食血之蟲,走絡(luò)中氣血,無微不至、無堅不破?!鼻宕齑蟠弧渡褶r(nóng)本草經(jīng)百種錄》中指出:“性遲緩善入,遲緩則生血不傷,善入則堅積易破,借其力以攻積久之滯?!?/p>

    1.3 行氣和血類 本類藥物臨床應(yīng)用較少,國醫(yī)大師何任常以九香蟲、刺猬皮相須為用,攻補(bǔ)兼施,主治肝胃氣痛[3]。《本草用法研究》言:“壯脾腎之元陽,理胸膈之凝滯,氣血雙宣?!蹦壳芭R床中多用于胃潰瘍癌前病變及消化道腫瘤的治療[4-5]。

    1.4 宣風(fēng)泄熱類 以蟬蛻、僵蠶為代表,清代葉天士《臨證指南醫(yī)案》中記載:蟲類藥“飛者升、走者降”,如名方升降散中即取僵蠶、蟬蛻輕清之性,辛涼解表、透達(dá)郁邪外出。

    1.5 搜風(fēng)解毒類 常用藥物有地龍、僵蠶、全蝎、蜈蚣等。明代繆希雍《本草經(jīng)疏》中稱爬行蟲類為蠕動之物,“性走竄,善行而無處不到,故能引諸風(fēng)藥至病所?!惫视兴扬L(fēng)通絡(luò)之效。

    1.6 息風(fēng)定驚類 為蟲類藥被廣泛認(rèn)同及應(yīng)用的功效之一,《黃帝內(nèi)經(jīng)》云: “諸暴強(qiáng)直,皆屬于風(fēng);諸風(fēng)掉眩,皆屬于肝?!绷缪蚪恰⑾?、全蝎、蜈蚣、烏梢蛇等藥物不僅可以涼肝定驚、祛風(fēng)止痙,更有靈動之性[6],可以引藥入肝經(jīng),與其他風(fēng)藥相輔相成,專治痙、癇、驚、顫等癥。另有珍珠、珍珠母、牡蠣、石決明等介類,清代喻嘉言《寓意草》中記載:“畜魚千頭之池,必置介類于下?!本褪侨×x介類藥重鎮(zhèn)潛陽安神之效。

    1.7 開竅慧腦類 常見藥物有麝香、龍涎香、蟾酥、羚羊角等,諸藥皆入于心經(jīng)。本類藥物或有芳香之味、或有辛散之力,宋代楊士瀛《仁齋直指方論》中記載:“能化陽通腠理、引藥透達(dá)?!笨捎糜陂]證神昏的急救;現(xiàn)代藥理學(xué)研究表明,芳香開竅類藥物除本身可通過血腦屏障外,還可以增加血腦屏障的通透性[7],這或許是麝香等芳香類藥物引經(jīng)作用的藥理學(xué)依據(jù),本類藥物常以其通關(guān)開竅之效作為引經(jīng)藥使用。

    1.8 清熱解毒類 常用藥物有犀角(水牛角)、羚羊角(山羊角)、熊膽(豬膽汁)、牛黃等,各家對于代用品療效說法不一[8-11];另外因藥源稀缺、法律保護(hù)等問題限制了其臨床應(yīng)用,并促生了偽劣仿制與非法貿(mào)易,而草木類清熱藥覆蓋衛(wèi)氣營血、六經(jīng)、五臟,動物類清熱藥不必作為臨床首選。

    1.9 消癰散腫類 有蛞蝓、田螺、蝸牛等藥物,因其性寒、滑,多用于火、熱、瘀、毒、痰導(dǎo)致的癰腫瘡瘍等疾病的外治法[1],也可配合浙貝內(nèi)服清熱化痰平喘,如玉蜒丹。

    1.10 收斂生肌類 常用藥物有五倍子、海螵蛸、雞內(nèi)金、血余炭等。明代繆希雍《本草經(jīng)疏》中記載:“氣薄味厚,斂也”;唐代陳藏器《本草拾遺》中記載:“而分治內(nèi)外,內(nèi)以入臟、外以治膚,用各不同”。以其酸、澀之物有收斂特性,內(nèi)科、傷科、外科、男女科皆可辨證使用。

    1.11 利水消腫類 螻蛄-蟋蟀藥對常用于慢性腎炎、肝硬化腹水后期,其利尿作用可能是通過其中的堿性銨鹽堿化尿液、以滲透性利尿的作用實現(xiàn)的[12]。

    1.12 化痰定喘類 常見藥物為蛤殼、海浮石、瓦楞子等,以其化痰、軟堅功效用于老痰黏稠難咯、頑痰積結(jié)之癥瘕痞塊等。但本類藥物作用機(jī)制尚不明確,有研究提示藥物中鋅(Zn)、硒(Se)、砷(As)及小分子有機(jī)質(zhì)含量較高,可能與化痰、軟堅作用有關(guān)[13]。

    1.13 補(bǔ)益培本類與壯陽益腎類 阿膠、龜甲、鱉甲、冬蟲夏草、紫河車、鹿茸、海參等藥物因其“血肉有情”之性,其中營養(yǎng)成分易于人體吸收利用,皆屬《本經(jīng)》中上品之類,其滋補(bǔ)之效在民間廣泛流傳與炒作,臨床中作藥用反而較少;張景岳善補(bǔ)陰陽,言“蛤蚧、桑螵蛸:助陽益精,補(bǔ)陽而不傷陰,為陰陽藥也”。

    2 臨床應(yīng)用

    自《黃帝內(nèi)經(jīng)》《金匱要略》開始,出現(xiàn)了四烏賊骨一蘆茹丸、抵當(dāng)湯、大黃蟅蟲丸、鱉甲煎丸、牽正散、玉蜒丹、龍馬自來丹、五虎追風(fēng)散等大量蟲類藥為基礎(chǔ)的名方,更多醫(yī)家借其攻竄之性,將蟲類作為佐使藥廣泛應(yīng)用在內(nèi)外科、傷科、婦科方中;另有斑蝥灸、全蝎膏、蜈蚣雄黃酒等外治法。近年來各醫(yī)家借用蟲類藥“息風(fēng)止痙,開竅慧腦,逐惡血、散惡毒”等方面的功效,廣泛應(yīng)用于腦血管病、癲癇、頭痛等腦病科疾病。

    2.1 腦血管病 缺血性腦卒中或腦出血多有動脈粥樣硬化、糖尿病、血脂異常、血流動力學(xué)異常等病理基礎(chǔ)[14]。近年來病理實驗提示,蟲類藥及其復(fù)方制劑可在降低血脂、抗血管內(nèi)皮炎癥反應(yīng)方面預(yù)防動脈粥樣硬化[15-16];消渴痼疾傷津耗氣以致瘀阻脈絡(luò),柴可夫教授以蟲類藥攻補(bǔ)兼施治療糖尿病的神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥[17];而水蛭、地龍等藥品本身具有的抗凝效果已被廣泛認(rèn)可[18]。對于中風(fēng)病人肝脾腎虧虛、水不涵木的體質(zhì)基礎(chǔ),臨床常用龍骨、甲類、介類藥物平肝滋陰潛陽。中風(fēng)后遺癥期久病入絡(luò),須用蟲類搜剔,使血無凝著、氣可宣通[19],如地龍膠囊(國藥準(zhǔn)字Z19991007)等藥物在臨床中已取得良好療效。所謂“死血痹著,新血不生”,腦出血恢復(fù)期可借蟲類藥通關(guān)開竅之力上通腦絡(luò)、去瘀生新[20],促進(jìn)血流及腦功能恢復(fù)。

    2.2 癲癇 《內(nèi)經(jīng)》中云:“諸暴強(qiáng)直,皆屬于風(fēng)”,癇之為病,多因痰盛為本,由風(fēng)、火觸動,神亂為病[21]。定癇丸為癇病風(fēng)痰證的代表方,至今仍廣泛應(yīng)用于臨床[22],方中全蝎、僵蠶合天麻引藥入肝經(jīng)而息風(fēng)止痙的作用無可取代;馬融教授[23]認(rèn)為癲癇病機(jī)可簡述為風(fēng)致抽搐、痰致神昏,治療癲癇應(yīng)息風(fēng)與豁痰并舉,在辨證選方的基礎(chǔ)上配合使用全蝎、蜈蚣、僵蠶等蟲類藥搜風(fēng)通絡(luò);黃燕教授[24]在臨證中針對有痰瘀阻絡(luò)基礎(chǔ)的病人,常運用僵蠶、地龍、全蝎、蜈蚣四味以通達(dá)經(jīng)絡(luò);現(xiàn)代藥理研究也證實此四味蟲類藥本身具有抗驚厥的作用[25]。劉海英教授在臨床辨證選方中添加開竅類蟲藥與常規(guī)抗癲癇藥物配合,在不增加抗癲癇藥用量的條件下增加藥物在腦組織內(nèi)灌注與通透。

    2.3 周圍神經(jīng)病 一項用藥規(guī)律分析的研究顯示,在中醫(yī)治療原發(fā)性三叉神經(jīng)痛的醫(yī)案中,使用頻次前10位的中藥依次為:川芎、全蝎、白芷、蜈蚣、甘草、白芍、細(xì)辛、僵蠶、當(dāng)歸、天麻[26]??梢姵S玫念^面引經(jīng)藥外,蟲類藥占半壁江山。面神經(jīng)麻痹是中醫(yī)藥治療的優(yōu)勢病種之一,楊氏牽正散及其現(xiàn)代的變方面癱1號方、面癱2號方[27]均以全蝎、僵蠶為基礎(chǔ)。有專家認(rèn)為糖尿病周圍神經(jīng)病、重癥肌無力等疾病的運動不靈、麻木疼痛等癥狀多因血絡(luò)瘀阻、絡(luò)氣不通導(dǎo)致,久病則敗瘀凝痰,混處經(jīng)絡(luò),需借蟲類藥搜剔之性方可通達(dá)脈絡(luò)[17,28]。

    2.4 癡呆 癡呆病機(jī)有虛實兩端[22],或有精、氣、血虧損不足,髓海失養(yǎng);或有氣、火、痰、瘀等實邪內(nèi)阻清竅,腦絡(luò)不榮所致。虛者可用龜板、鹿角、阿膠等藥物填精益髓,如龜鹿二仙膠、七福飲等方;實者需用攻逐之品去瘀生新,尤以水蛭、全蝎、蜈蚣最佳,已有取得良效的報道[29]。

    2.5 帕金森病 明代孫一奎《赤水玄珠》中記載:“顫振者,人病手足搖動……風(fēng)之象也。夫老年陰血不足,少水不能制盛火?!笨芍澴C為本虛標(biāo)實之證,肝腎陰虛為本,水不涵木、肝風(fēng)內(nèi)動為標(biāo)。名醫(yī)裘昌林自創(chuàng)名方滋陰息風(fēng)湯[30]中以龜甲滋陰與僵蠶、全蝎熄風(fēng)相配合,標(biāo)本兼治、增效減副。

    2.6 腦炎 有研究顯示,犀角地黃湯草藥組與羚角鉤藤湯顆粒組對病毒性腦炎高熱、皮疹、肌張力等癥狀改善優(yōu)于對照組(P<0.05)[31]。名醫(yī)高利[32]認(rèn)為清熱法應(yīng)貫穿病毒性腦炎治療的始終,可用羚羊角配合連翹、竹葉透熱轉(zhuǎn)氣;而在急性期可用安宮牛黃丸開竅醒神。

    3 安全性

    中醫(yī)臨證重在辨證論治、藥貴中病,如清代徐靈胎所言:“故雖甘草、人參,誤用致害,皆毒藥之類也?!蓖瑯樱诒孀C準(zhǔn)確的基礎(chǔ)上應(yīng)用蟲類藥可以最大限度地利用其“攻性”,并根據(jù)病人的體質(zhì)、病情確定用藥劑量和療程,有效避免毒副作用。這是國醫(yī)大師朱良春臨證七十余載的經(jīng)驗之談[33]。同時國醫(yī)大師朱良春認(rèn)為通過合理配伍,可以防止蟲藥峻性為害,如用水蛭等破血祛瘀藥時,可配伍黃芪、黨參、白術(shù)、當(dāng)歸等補(bǔ)益藥使避免過伐正氣;用蜈蚣等溫燥搜風(fēng)藥時,可配伍生地、麥冬、石斛等滋陰養(yǎng)血藥預(yù)先顧護(hù)陰液;用咸寒之攻堅破積藥時,可配伍桂枝、當(dāng)歸等辛溫養(yǎng)血藥預(yù)先實脾胃;用介殼鱗片藥時,可配伍刺猬皮、木蝴蝶保護(hù)胃黏膜。

    因蟲類藥成分主要為異體蛋白,某些特殊體質(zhì)類型的病人可能會出現(xiàn)過敏反應(yīng),表現(xiàn)為皮膚瘙癢,或頭痛、胸悶、惡心、嘔吐、心律失常、發(fā)熱甚至過敏性休克等。首先預(yù)防過敏反應(yīng),對于未服過蟲類藥的病人,可以用量從小漸增,或?qū)⑺幤费屑?xì)粉裝入膠囊吞服、避免使用提取物針劑;也可以同時在方中配伍徐長卿,起抗過敏的作用[34]。發(fā)生過敏反應(yīng)后應(yīng)立即停藥,按中西醫(yī)結(jié)合的方法治療[35],給予補(bǔ)液、解痙平喘、抗組胺、激素等對癥處理,并監(jiān)測血壓、血糖等生命體征。

    應(yīng)用蟲類藥中毒的主要原因有[36]:①劑量過大,②誤服偽品,③炮制不當(dāng),④制劑服法不當(dāng),⑤配伍不當(dāng)。常見癥狀有心血管系統(tǒng)癥狀,如心律失常、血壓下降、傳導(dǎo)阻滯或異位節(jié)律等;神經(jīng)系統(tǒng)癥狀,如復(fù)視、構(gòu)音障礙、口唇及肢端麻木感、雙下肢癱瘓及二便困難等;消化道癥狀,如腹部絞痛、惡心、嘔吐、嘔血、便血等。常用蟲類藥的其他特征表現(xiàn)有[37]:蝎毒有呼吸抑制作用,中毒量約為20 g(散劑);蜈蚣毒主要為溶血作用,大劑量時有心肌麻痹及呼吸抑制作用,中毒劑量約為15 g;地龍毒性較小,主要為溶血作用,中毒量約為60 g;水蛭素易導(dǎo)致凝血功能障礙,中毒量約為15 g;斑蝥素對人體黏膜、消化道刺激性極強(qiáng),易引發(fā)黏膜炎癥反應(yīng)、壞死及腎毒性,中毒量約為0.6 g[38]。對于此類刺激性較大的藥物,古人制作丸散劑型,或用米面糊丸服用,現(xiàn)代人多將藥品研細(xì)作散劑或裝入膠囊中吞服方便嚴(yán)控用量及減輕消化道反應(yīng)。

    向愈病程中出現(xiàn)的排病反應(yīng)需與藥物中毒相鑒別:排病反應(yīng)指藥物中毒后,病人正氣來復(fù)、與邪氣抗?fàn)帲w內(nèi)蓄積的病邪松解、或通過諸竅排出的反應(yīng)。張仲景《傷寒論》中云:“服藥已,微除,其人發(fā)煩目暝,劇者必衄,衄乃解。”如抵擋丸服后“晬時當(dāng)下血”。排病反應(yīng)[34]可表現(xiàn)為流涕、咳痰、嘔吐、嘔血、發(fā)熱、戰(zhàn)汗、腹瀉、便血等癥狀,但排病反應(yīng)過后病人病情減輕,自覺身輕體泰,可以與典型的中毒表現(xiàn)相鑒別。曾有專家提及長期大量服用蟲類藥易導(dǎo)致低鉀[39]。

    重視炮制:嚴(yán)格的炮制處理可起到減毒增效的作用,如斑蝥處理時需剪除頭、足、翅,并用糯米拔毒[40];而某些藥物的有效成分需炮制后才能生效,如穿山甲中有效成分以環(huán)二肽(二酮哌嗪類)在210~250 ℃環(huán)境下縮合、環(huán)化[41];而水蛭、地龍等藥物“生者尤良”,因高溫煎煮會破壞其中酶類,需研粉沖服等。

    4 小 結(jié)

    蟲類藥以其特有的生物活性獨樹一幟,功效覆蓋攻伐、疏解、滋補(bǔ)等各個方面;并有再生周期短、藥源豐富等優(yōu)勢,農(nóng)林業(yè)生產(chǎn)人員對僵蠶、金蟬、水蛭、全蝎、土元等昆蟲有成熟的養(yǎng)殖經(jīng)驗,可以穩(wěn)定生產(chǎn)供給;但也有品質(zhì)良莠不齊等缺點,目前品控問題不僅存在于蟲類藥之間,在常規(guī)種植株草藥、化石類藥物之間同樣不容忽視。也存在某些物種珍稀、受保護(hù)等情況,近年來穿山甲、犀角、羚羊角等藥品因入藥問題備受爭議。蟲類藥因其異體蛋白易出現(xiàn)過敏等不良反應(yīng),但經(jīng)過特殊煎服法、合理配伍等操作可以減毒增效。神經(jīng)外科術(shù)后顱內(nèi)血腫吸收是目前技術(shù)難題之一,已有多位專家嘗試用酒大黃、麝香、桃仁、紅花等活血藥物促進(jìn)術(shù)后顱內(nèi)血腫吸收,但僵蠶、地龍、全蝎、蜈蚣等蟲類藥的使用案例較少,此外,蟲類藥對于其他的常見病、疑難病、罕見病的臨床治療應(yīng)用有待開發(fā)和探索。

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