楊 麗 何彥威 張志紅 李曉明

1 西南醫(yī)科大學，四川省瀘州市 646000； 2 西南醫(yī)科大學附屬醫(yī)院全科醫(yī)學; 3 西南醫(yī)科大學附屬醫(yī)院血液內科

垂體微小腺瘤(Pituitary microadenoma)屬于垂體腺瘤，由于直徑<1cm，故為微小腺瘤。由于其病理特點，臨床表現(xiàn)常與多個器官及內分泌系統(tǒng)有關，這增加了疾病的診斷難度，導致患者反復就診，可能延誤最佳治療時機。其常見臨床表現(xiàn)有閉經、泌乳、不孕、頭痛等，以水腫為臨床首發(fā)癥狀者甚少。本院確診了1例促腎上腺皮質激素(Adreno-cortico-tropic-hormone,ACTH)依賴型垂體微小腺瘤以水腫為主訴入院，現(xiàn)將其病例特點及分析討論報道如下。

1 病例資料

1.1 一般資料 患者女，50歲，農民，發(fā)現(xiàn)顏面、四肢水腫2個月余，于2019年11月25日入院?；颊咦栽V2個多月前無明顯誘因發(fā)現(xiàn)顏面、四肢水腫，伴四肢無力，于當?shù)蒯t(yī)院診斷為“甲狀腺功能減低”，予以口服補充甲狀腺激素治療1個月未見明顯好轉。高血壓2個月余，規(guī)律服藥降壓藥，血壓控制可。家人均無相關病史，目前已絕經3年，否認疾病相關病史。查體檢查：神志清楚，生命體征平穩(wěn)，滿月臉、水牛背、皮膚干燥、皮膚稍薄，雙下肢重度水腫。患者應答反應稍遲鈍。

1.2 實驗室及影像學檢查結果 實驗室檢查：游離三碘甲狀腺原氨酸31.60pg/ml，游離甲狀腺素 0.67ng/dl，垂體7項：促黃體生成素27.60mIU/ml，促卵泡刺激素88.90mIU/ml，垂體泌乳素17.41ng/ml，促甲狀腺激素0.034mIU/L，生長激素0.36ng/ml，皮質醇(早8點)43.52pg/ml，促腎上腺皮質激素(早8點)134.70pg/ml。尿皮質醇>60.00μg/dl，24h尿量3 300.00ml，24h尿皮質醇>1 980.00μg。糖化血紅蛋白6.6%，平均血糖7.9mmol/L，2次75g葡糖糖耐量試驗餐后2h血糖分別為12.57mmol/L、12.71mmol/L。隔夜地塞米松抑制試驗顯示，血清皮質醇未被抑制，為33.95μg/dl， ACTH為111.60pg/ml，尿皮質醇>60.00μg/dl，24h尿量2 000.00ml，24h尿皮質醇為>1 200.00μg。標準劑量地塞米松小抑制試驗顯示，血清皮質醇 39.78μg/dl， ACTH為124.00pg/ml，尿皮質醇37.75μg/dl，24h尿量1 900.00ml，24h尿皮質醇為717.25μg。標準劑量地塞米松大抑制試驗顯示，血清皮質醇21.78μg/dl， ACTH 93.91pg/ml，尿皮質醇21.05μg/dl，24h尿量1 800.00ml，24h尿皮質醇為658.75μg。影像診斷顯示：垂體稍飽滿，大小約0.9cm×1.1cm×1.3cm(上下/左右/前后徑)，增強掃描示垂體前份小結節(jié)狀強化減低影，大小約0.5cm×0.3cm×0.5cm；垂體柄居中，視交差未見確切異常。胸部CT右肺中葉及左肺上葉舌段索條影。腎上腺薄層增強CT：左腎旋轉不良。其余檢查未見明顯異常。患者于全身麻醉下行經蝶鞍區(qū)占位病變探查切除術，切除垂體占位病變，大小約4mm×2mm×2mm，腫瘤組織病理學分析顯示：ACTH免疫陽性。

1.3 隨訪資料 患者術后恢復良好，6個月后隨訪，全身無水腫，神志清楚、在未使用藥物情況下血糖、血壓控制在正常范圍內，甲狀腺功能恢復正常(游離三碘甲狀腺原氨酸31.94pg/ml，游離甲狀腺素0.97ng/dl，促甲狀腺激素2.1mIU/L)。最終診斷為：(1)ACTH依賴性垂體微小腺瘤；(2)庫欣綜合征；(3)繼發(fā)性甲狀腺功能減退癥；(4)繼發(fā)性糖尿??；(5)繼發(fā)性高血壓。

3 討論

垂體微小腺瘤發(fā)病率約占顱內腫瘤的20%[1]，成人微腺瘤患病率為10%[2]。一般位于蝶鞍處，隨著微小腺瘤的長大，可出現(xiàn)占位癥狀。垂體微小腺瘤可分為功能性腺瘤和非功能性腺瘤兩類。功能性腺瘤可分為:泌乳素細胞腺瘤，生長激素細胞腺瘤，促腎上腺皮質細胞腺瘤，促甲狀腺素細胞腺瘤等亞型。非功能性腺瘤在尸檢中發(fā)現(xiàn)，患病率在14.7%～37%，平均為10.7%[3]。 垂體微小腺瘤的發(fā)病機制至今未明。已知的基因改變是垂體腫瘤發(fā)生的一個重要原因，糖皮質激素反饋受損可致突變細胞的克隆增值。本例患者為ACTH依賴性，其發(fā)病機制與皮質激素過量有關。皮質激素會影響大腦中皮質激素受體區(qū)域的代謝活動，而導致神經功能喪失，而在皮質激素校正后，皮質功能可能會恢復[4]。其病理機制與葡萄糖利用減少、神經元內環(huán)境的破壞以及神經遞質信號的異常有關[5]。若長期暴露于高水平的內源性皮質醇可能對下丘腦—垂體—腎上腺(HPA)軸產生有害、持久的影響，從而導致不可逆轉的腦結構異常和整體腦萎縮[4]。大腦結構異常具體表現(xiàn)為皮質萎縮，海馬體積縮小，第三腦室和雙心室直徑增大[4]。

垂體微小腺瘤的癥狀多且復雜，患者也因此就診于不同科室。由腫瘤組織占位引起的癥狀：頭痛、視力下降、視野缺損、眼壓升高、下丘腦垂體功能低下等；由功能性垂體腺瘤導致的癥狀：閉經、泌乳、不孕、性功能障礙、肢端肥大癥、庫欣外貌、嚴重的認知缺陷、抑郁癥、記憶缺陷、語言和語言障礙[4]等。筆者報道的水腫在臨床上罕見，結合患者輔助檢查，考慮為繼發(fā)性甲狀腺功能減退癥所致。其病因考慮可能為垂體微小腺瘤壓迫所致，另外患者所患糖尿病、高血壓考慮可能與垂體微小腺瘤所釋放的ACTH相關。

垂體微小腺瘤的診斷需要血液生化及影像學檢查支持。內分泌檢查主要表現(xiàn)為垂體微小腺瘤所影響的泌激素增多或減少，可為一種或多種，且激素的晝夜節(jié)律紊亂。目前報道垂體微小腺瘤多以一種激素紊亂為主，主要為ACTH。本例患者為ACTH紊亂，筆者進行了聯(lián)合地塞米松抑制試驗(DST)。對于垂體微小腺瘤患者，必要時還應考慮雙側巖下竇靜脈采血(BIPSS)，此為診斷庫欣病的金標準[6]。垂體MRI檢查是垂體瘤的首選影像學檢查，CT平掃作為影像學補充，診斷困難者可以行動態(tài)MRI增強檢查，以明確腺瘤的位置、大小與周圍組織的關系。

治療上，有藥物和手術的方法。除部分泌乳素瘤和生長激素腺瘤能夠使用藥物治療外，垂體微小腺瘤目前主要以經鼻—蝶竇入路顯微外科手術治療為主[1]。對于泌乳素瘤，藥物(多巴胺受體激動劑, 如溴隱亭和卡麥角林)為首選治療[7]，但長期的藥物治療改變了腺瘤的黏稠度，使其逐漸變成纖維狀，難以切除，而且停藥后可能復發(fā)[8]。

綜上所述，垂體微小腺瘤的發(fā)病率雖不高，但其癥狀多樣，且體積小，定位煩瑣，診斷仍存在困難。本例患者術前存在的水腫、四肢無力、高血壓、高血糖，在術后6個月均恢復正常，考慮為垂體微小腺瘤所致并發(fā)癥。臨床遇水腫患者易誤診，應考慮垂體微小腺瘤可能，應盡早診斷、治療，提高患者的預后，堅持長期隨訪，監(jiān)測并預防復發(fā)。