霧化吸入硝酸甘油治療先天性心臟病合并肺動脈高壓的護理觀察

滕莉耿韞

對于合并中重度功能性肺動脈高壓的先天性心臟病患者，術(shù)前有效控制肺動脈高壓是手術(shù)治療及術(shù)后恢復(fù)好壞的關(guān)鍵。我科對收治的233例先天性心臟病合并不同程度肺動脈高壓的患者，采用術(shù)前硝酸甘油霧化吸入，取得較好的臨床效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2006年6月～2011年6月共收治465例先天性心臟病合并不同程度肺動脈高壓的患者，其中男289例，女176例。年齡8～62歲，平均21.6歲。其中室間隔缺損352例，房間隔缺損57例，動脈導(dǎo)管未閉45例，心內(nèi)膜墊缺損11例。病例入選標(biāo)準(zhǔn):(1)所有先天性心臟病患者排除右室流出道、肺動脈瓣狹窄等易影響彩超下肺動脈壓測量因素，術(shù)前通過心臟彩超測肺動脈壓(三尖瓣返流法)均＞50 mmHg。(2)入院后均行心導(dǎo)管檢查測肺動脈壓，其中測量肺動脈平均壓(MPAP)＞50 mmHg，收縮期肺動脈壓(SPAP)/體循環(huán)收縮壓(SABP)≥0.45入選。(3)既往合并肺膿腫、嚴(yán)重肺部感染導(dǎo)致間質(zhì)性肺炎、肺氣腫、慢性阻塞性肺病、肺動脈栓塞等影響肺動脈壓的肺部疾病患者排除入選。所有患者術(shù)前心功能評估2～3級。所有患者術(shù)前常規(guī)口服鈣離子拮抗劑，每日10∶00吸入60%濃度氧30 min進行氧療，給予強心利尿及營養(yǎng)心肌治療10 d。將其隨機分為治療組233例，平均年齡21.8歲。術(shù)前MPAP(72 ±12.5)mmHg，PO2(68 ±8.2)mmHg;對照組232例，平均年齡21.3歲。術(shù)前MPAP(73±11.8)mmHg，PO2(71 ±6.5)mmHg。兩組患者一般資料比較無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 操作方法 對照組僅應(yīng)用生理鹽水+地塞米松常規(guī)霧化吸入［1］;治療組采用硝酸甘油超聲霧化吸入的方法進行護理干預(yù)，治療于心導(dǎo)管檢查后1 d開始，療程1周，具體如下:

1.2.1 采用生理鹽水10～20 ml(成人20 ml，兒童10～15 ml，若盲目用量過大有引起肺水腫或水中毒的可能［2］)+硝酸甘油5 mg(劑量不宜過大)+地塞米松5 mg配成霧化液進行超聲霧化吸入約 15 min，分別于 8∶00，13∶00，18∶00 選擇患者飯后進行。

1.2.2 操作前漱口，行心理護理，與患者溝通好，取得其配合，患者最好取半坐臥位，床頭抬高60°～90°。此臥位使膈肌下移，增大氣體交換量;腹部肌肉松弛，緩解深呼吸時引起的切口疼痛，提高呼吸深度，利于霧滴在終末細(xì)支氣管沉降。

1.2.3 操作期間予以鼻導(dǎo)管高濃度給氧［3］，保證 SO2＞95%，予以心電監(jiān)護儀監(jiān)測血壓變化。指導(dǎo)患者進行有效吸入，噴吸時患者應(yīng)張開口，以深吸氣將藥霧吸入，保證霧化液充分吸入。即從小霧量、低濕度開始，吸入1 min待氣道適應(yīng)后，再逐漸增加霧化量，直至吸完所需治療藥液，對于無法很好掌握霧化方法的患者，采用局部面罩放置，增加局部空氣霧化液充填范圍，切勿將面罩緊扣口鼻。

1.2.4 操作過程中，常規(guī)備漱口液漱口及吸引器吸痰，指導(dǎo)患者及時清除口腔內(nèi)分泌物。若患者在操作過程中收縮壓下降15 mmHg以上或出現(xiàn)頭暈、嗆咳、心悸等不適應(yīng)時應(yīng)立即停止霧化并通知醫(yī)師處理。霧化完畢后30 min方可進食水，以保證達(dá)到最佳療效。

1.3 評價方法 兩組患者于霧化治療1周后行手術(shù)治療。在術(shù)后1周彩超測量肺動脈平均壓，體外循環(huán)后記錄兩組患者呼吸機輔助時間;術(shù)后拔除氣管插管5 d后測量PO2。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用PEMS 3.1統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計學(xué)分析，兩組患者的MPAP、術(shù)后呼吸機輔助時間、術(shù)后PO2比較采用兩獨立樣本的t'檢驗，檢驗水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

兩組患者術(shù)后均未出現(xiàn)肺動脈高壓危象。圍手術(shù)期內(nèi)治療組3例、對照組4例出現(xiàn)不同程度的右心功能衰竭，予以對癥處理治愈。兩組患者相關(guān)項目比較見表1。

表1 兩組患者治療后相關(guān)項目比較(±s)

表1 兩組患者治療后相關(guān)項目比較(±s)

組別 例數(shù) MPAP(mmHg)術(shù)后呼吸機輔助時間(min)術(shù)后PO2(mmHg)＜0.05 ＜0.05 ＜0.05治療組對照組t'值P 233 41 ±4.3 288 ±32 88 ±8.8 232 56 ±5.5 367 ±48 79 ±7.6 32.7526 20.8721 11.8041值

表1顯示，硝酸甘油霧化吸入能有效降低先天性心臟病造成的繼發(fā)性肺動脈高壓，減少術(shù)后氣管插管呼吸機輔助時間，減少術(shù)后出現(xiàn)肺動脈高壓的發(fā)生率，較好的改善肺氧合功能，促進患者術(shù)后恢復(fù)。

3 討論

3.1 有效控制術(shù)前肺動脈高壓是先天性心臟病患者手術(shù)成功的保障 正常肺動脈壓為15～30 mmHg，肺動脈平均壓為10～20 mmHg。肺動脈收縮壓＞30 mmHg者稱為肺動脈高壓。對于繼發(fā)于先天性心臟病的肺動脈高壓分為3級:輕度肺動脈高壓比值0.40～0.44;中度肺動脈高壓為0.45～0.74;嚴(yán)重肺動脈高壓≥0.75。若術(shù)前重度肺動脈高壓造成肺血管病變嚴(yán)重且已不可逆(艾森曼格綜合征)，即使手術(shù)糾治心臟畸形，術(shù)后仍有原發(fā)性肺動脈高壓，患者生活質(zhì)量無法得到改善。術(shù)后患者因煩躁亦可導(dǎo)致肺動脈壓增高，右心負(fù)荷增加，出現(xiàn)右心衰竭。很好的控制肺動脈高壓，能顯著減少手術(shù)風(fēng)險，降低術(shù)后肺動脈高壓危象出現(xiàn)的可能，給部分患者提供手術(shù)機會。

3.2 硝酸甘油霧化吸入對于降低合并繼發(fā)性肺動脈高壓的青年患者切實有效 在嬰幼兒中采用上述方法控制肺動脈高壓有較好的療效［4］，但在較大兒童及成年人的繼發(fā)性肺動脈高壓控制是否有效尚無較多的報道。我院通過近年來的臨床觀察，在合并中重度肺動脈高壓的年輕先天性心臟病患者(30歲以下)及合并中度肺動脈高壓的不吸煙中老年患者，上述方法效果明顯，但對于重度肺動脈高壓的中老年患者，特別是有10年以上吸煙史者效果不顯著。

3.3 便于術(shù)后呼吸道的管理 肺動脈高壓可導(dǎo)致肺超微結(jié)構(gòu)明顯異常，肺泡間隔纖維化，影響肺血氣交換。同時外科手術(shù)導(dǎo)致胸壁完整性破壞，體外循環(huán)造成的肺水腫等均可能直接導(dǎo)致術(shù)后呼吸功能障礙。術(shù)前有效降低患者肺動脈壓，能改善患者肺充血癥狀，有效控制肺部感染的發(fā)生幾率，降低術(shù)后呼吸機的輔助時間，促進術(shù)后患者肺氧合。

3.4 操作簡便，費用低廉 目前，術(shù)前通過吸入一氧化氮、口服貝前列素鈉片或西地那非治療肺動脈高壓具有較好的臨床療效［5］。但由于操作復(fù)雜，治療時間長且費用昂貴，部分年輕患者藥物不耐受，較多患者依從性差，無法長期堅持使用。而硝酸甘油是通過釋放一氧化氮發(fā)揮其藥理作用，一氧化氮是內(nèi)皮細(xì)胞合成的血管活性物質(zhì)，對肺血管有明顯的調(diào)節(jié)作用，通過旁分泌、自分泌等多種方式參與心肺生理及病理過程［6］。超聲霧化吸入的霧滴直徑為1～5 μm，沉積部位在細(xì)支氣管及肺泡(直徑為5～20 μm的霧滴，沉積在支氣管，直徑在20～40 μm 的霧滴，沉積在鼻、咽、喉及上部氣管)［7］，可使其在肺組織形成較高的藥物濃度且對全身血管的影響較小。我科采用上述霧化給藥方式，無體位性低血壓等表現(xiàn)，在治療先天性心臟病合并動力性肺動脈高壓上效果理想，易被患者接受，因此，硝酸甘油霧化吸入不失為先天性心臟病術(shù)前準(zhǔn)備的一種選擇。

［1］ 王 詠，肖穎彬，王學(xué)鋒，等.嬰幼兒先心病術(shù)后呼吸機支持治療［J］.中國急救醫(yī)學(xué)，2002，22(8):458-460.

［2］ 施 毅，陳正堂主編.現(xiàn)代呼吸病治療學(xué)［M］.北京:人民軍醫(yī)出版社，2002:1342.

［3］ 李錦燕，張 偉，張正霞.超聲霧化吸入的療效觀察和護理研究［J］.實用護理雜志，1998，14(11):563-564.

［4］ Humbert M，Sitbon O，Simonneau G.Treatment of pulmonary arterial hypertension［J］.N Engl J Med，2004，351:1425-1436.

［5］ 康 健，于 娜.肺動脈高壓的藥物治療的新進展［J］.中華結(jié)核和呼吸雜志，2007，30(9):654-656.

［6］ 張園海，項如蓮，褚茂平，等.血管內(nèi)皮生長因子在先天性心臟病肺動脈高壓中的表達(dá)及意義［J］.溫州醫(yī)學(xué)院學(xué)報，2004，34(2):106-107.

［7］ 俞森洋，張進川主編.當(dāng)代呼吸療法［M］.北京:北京醫(yī)科大學(xué)·中國協(xié)和醫(yī)科大學(xué)聯(lián)合出版社，1994:3.