中國(guó)心房顫動(dòng)患者華法林抗凝治療社區(qū)管理的現(xiàn)狀及分析

黃楠，湯彥，謝建芳，姜紅

（1.復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院青浦分院全科醫(yī)學(xué)，上海 201700；2.復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院心內(nèi)科，上海 200032）

心房顫動(dòng)（簡(jiǎn)稱房顫）是一種嚴(yán)重的心房電活動(dòng)紊亂，指規(guī)則有序的心房電活動(dòng)被快速無(wú)序的顫動(dòng)波所代替，是最常見的心律失常之一[1]。隨著世界經(jīng)濟(jì)的發(fā)展和人口老齡化的進(jìn)程，房顫的發(fā)病率顯著上升。房顫并發(fā)血栓栓塞的危險(xiǎn)性較大，尤其是腦卒中，是臨床上心房顫動(dòng)患者致死、致殘的嚴(yán)重并發(fā)癥。因此，抗凝治療是房顫治療中的重要內(nèi)容。華法林是抗凝治療的有效藥物。我國(guó)的心房顫動(dòng)抗凝治療管理集中于三級(jí)醫(yī)院，且抗凝治療率低仍是目前我國(guó)房顫患者抗凝治療現(xiàn)狀。在分級(jí)診療飛速發(fā)展的今天，充分了解房顫患者抗凝治療現(xiàn)狀，分析社區(qū)抗凝治療管理不足的影響因素，采取有效的干預(yù)措施，對(duì)提高社區(qū)房顫患者規(guī)范化抗凝治療水平有重要意義。

1 房顫的流行病學(xué)

1.1 全球房顫流行病學(xué)特征 2014年發(fā)表的《全球房顫流行病學(xué)》顯示，至2010年，世界房顫患者總數(shù)約335萬(wàn)人，此外，每年有近500萬(wàn)人新診斷為心房顫動(dòng)，預(yù)計(jì)受影響的人數(shù)將以指數(shù)的方式增加。年齡是發(fā)生心房顫動(dòng)的重要危險(xiǎn)因素，年齡每增加10歲心房顫動(dòng)發(fā)病率就會(huì)增加一倍[2]。歐洲房顫流行病學(xué)研究結(jié)果顯示，預(yù)計(jì)至2030 年，歐洲房顫患者將達(dá)（1 400～1 700）萬(wàn)人，每年新確診的房顫患者12.0～21.5 萬(wàn)人[3]。亞洲房顫流行病學(xué)研究結(jié)果顯示，預(yù)計(jì)到2050 年，亞洲心房顫動(dòng)患病人數(shù)將達(dá)到7 200萬(wàn)人，其中290萬(wàn)人可能患有心房顫動(dòng)相關(guān)性卒中[4]。

1.2 中國(guó)房顫流行病學(xué)特點(diǎn) 2004年在中國(guó)10個(gè)不同地區(qū)（4 個(gè)城鎮(zhèn)和6 個(gè)農(nóng)村地區(qū)）對(duì)年齡≥35 歲19 363 名受試者的調(diào)查顯示，年齡校正后的心房顫動(dòng)患病率為0.77%（男性0.78%，女性0.76%）[5]。在一項(xiàng)納入中國(guó)西南地區(qū)471 446名醫(yī)保人群（年齡≥20歲，其中921例確診房顫），跨度為11年的觀察性研究顯示，房顫發(fā)病率為每年0.05/100 人，在這11年的時(shí)間里，房顫患病率增加了20 倍，年齡≥55 歲的中國(guó)成年人患房顫的風(fēng)險(xiǎn)約為1/5；51～60、61～70、71～80、≥81 歲人群房顫患病率分別為0.13%、0.28%、0.60%、0.77%；與51～60 歲人群相比，71～80 歲的人群房顫患病率增加約5 倍，≥81 歲的人群房顫患病率增加6 倍[6]。2018 年發(fā)表的一項(xiàng)納入年齡≥35 歲的12 013 名自然人群的觀察性研究顯示，農(nóng)村居民的房顫患病率與城市居民相當(dāng)，分別為1.33% 和1.61%。40～49 歲人群患病率最低為0.13%，80歲以上人群患病率最高為5.00%[7]。以上研究數(shù)據(jù)表明，房顫的發(fā)生與男女性別無(wú)明顯相關(guān)性，但是隨著年齡增加，房顫發(fā)病率明顯升高。

2 房顫的主要并發(fā)癥及預(yù)防措施

房顫并發(fā)血栓栓塞是房顫患者最常見的并發(fā)癥。房顫增加缺血性腦卒中及體循環(huán)動(dòng)脈栓塞的風(fēng)險(xiǎn)，其年發(fā)生率分別為1.92%和0.24%。其缺血性腦卒中的風(fēng)險(xiǎn)是非房顫患者的4～5倍，且致死率近20%，致殘率近60%[8]。隨著人口老齡化時(shí)代的到來(lái)，有研究顯示，中國(guó)心房顫動(dòng)及其相關(guān)卒中負(fù)擔(dān)增加顯著，近11年心房顫動(dòng)患病率增加20倍，心房顫動(dòng)患者腦卒中患病率增加13倍[9]。房顫高致殘率、高致死率嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量，是心血管患者住院和死亡的常見原因，給家庭和社會(huì)帶來(lái)了沉重的負(fù)擔(dān)。各國(guó)指南紛紛指出口服抗凝藥是房顫患者卒中預(yù)防的重要策略[10-13]。

2016歐洲心臟病學(xué)會(huì)（ESC）指南建議，對(duì)于需口服抗凝藥物的房顫患者，若無(wú)新型口服抗凝藥（NOAC）的禁忌證，應(yīng)該首選新型口服抗凝藥（NOAC），次選華法林。雖然新型抗凝藥物起效迅速，無(wú)需常規(guī)抗凝檢測(cè)，在不良反應(yīng)尤其是出血方面，明顯優(yōu)于華法林。但是，新型抗凝藥物價(jià)格昂貴，需要通過(guò)腎臟進(jìn)行代謝，在臨床應(yīng)用過(guò)程中需要注意與其他藥物之間的相互反應(yīng)。因此，由于不良反應(yīng)或禁忌證而無(wú)法接受新型抗凝藥物時(shí)，患者仍然需要使用華法林。結(jié)合我國(guó)國(guó)情，由于經(jīng)濟(jì)等多種因素的限制，華法林依然是我國(guó)心房顫動(dòng)患者首選的抗凝藥物。

3 我國(guó)房顫患者華法林抗凝治療社區(qū)管理的現(xiàn)狀和分析

3.1 我國(guó)房顫患者接受華法林抗凝治療現(xiàn)狀不理想 目前房顫抗凝治療率在全世界范圍內(nèi)明顯改善。GWTG-AFIB 隊(duì)列研究[14]顯示，2013 年至 2017年美國(guó)房顫抗凝率逐年增加。GLORIA-AF注冊(cè)研究[15]顯示，歐洲新診斷的房顫患者90%以上接受抗凝治療。意大利國(guó)家醫(yī)療健康系統(tǒng)數(shù)據(jù)公布，自2012 年至2015 年，房顫患者抗凝率從56.7%增加至64.4%，且卒中事件發(fā)生率逐年降低。但是，中國(guó)房顫患者接受有效抗凝的比例仍較低，且不同醫(yī)院房顫抗凝治療率差異較大[16]。2013 年中國(guó)心房顫動(dòng)登記研究（CRAF）結(jié)果顯示，僅有20%的高危房顫患者接受抗凝治療，國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR）達(dá)標(biāo)率僅占31.8%[17]。而同時(shí)期一項(xiàng)國(guó)際多中心前瞻性觀察研究發(fā)現(xiàn)，對(duì)房顫合并腦梗死患者二級(jí)預(yù)防的抗凝治療率已經(jīng)達(dá)到65%[18]。我國(guó)房顫患者接受抗凝治療率低，尤其是卒中高危房顫患者的抗凝治療嚴(yán)重不足，且接受維生素K拮抗劑治療的患者INR達(dá)標(biāo)率低。

3.2 我國(guó)房顫患者華法林抗凝治療管理現(xiàn)狀 心房顫動(dòng)的治療強(qiáng)調(diào)長(zhǎng)期綜合管理，故應(yīng)將其納入慢性病管理中。在社區(qū)中建立綜合管理的制度，不僅是分級(jí)診療模式下的大勢(shì)所趨，也符合國(guó)際指南的建議。但目前，我國(guó)的心房顫動(dòng)抗凝治療管理集中于三級(jí)醫(yī)院。一項(xiàng)對(duì)不同層級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)心房顫動(dòng)患者抗凝治療狀況的研究顯示，三級(jí)醫(yī)院抗凝藥物的使用情況明顯優(yōu)于二級(jí)醫(yī)院（32.66%vs.7.32%）[19]。2018年發(fā)表的一項(xiàng)納入88例房顫伴有腦卒中患者的前瞻性研究顯示，社區(qū)醫(yī)院（包括鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院）隨訪的39例患者中，仍在進(jìn)行抗凝治療的9例，抗凝治療率為23.1%；二、三級(jí)醫(yī)院隨訪的34例患者中，仍在進(jìn)行抗凝治療17例，抗凝治療率為50.0%，一級(jí)社區(qū)醫(yī)院與二、三級(jí)醫(yī)院比較，抗凝治療率顯著降低[20]?？梢?，目前我國(guó)房顫患者華法林抗凝治療社區(qū)管理仍有嚴(yán)重不足。

4 我國(guó)社區(qū)華法林抗凝治療管理不足的原因分析

4.1 缺乏完善的社區(qū)華法林抗凝治療管理體系華法林抗凝治療的有效性和安全性取決于在狹窄的治療范圍內(nèi)保持國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比率（INR）。面對(duì)房顫日益沉重的疾病負(fù)擔(dān)，房顫的管理模式明顯改變，除了傳統(tǒng)抗凝管理模式以外，我國(guó)逐步探索出醫(yī)師-臨床藥師協(xié)作的抗凝管理模式[21]，和以護(hù)士為主導(dǎo)，醫(yī)生監(jiān)督的抗凝管理模式[22]。與傳統(tǒng)的抗凝管理模式相比，兩種新興的抗凝管理模式，在規(guī)范房顫抗凝治療、提高抗凝有效性和安全性方面取得了一定的成效，但是由于臨床藥師和護(hù)士無(wú)處方權(quán)的限制，在實(shí)現(xiàn)抗凝長(zhǎng)期管理方面仍存在較大的差距。

近年來(lái)，隨著分級(jí)診療制度的不斷推進(jìn)，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)逐漸成為患者就醫(yī)的首要選擇。房顫作為一種常見的慢性病，其華法林抗凝治療管理集中于三級(jí)醫(yī)院而非基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)是我國(guó)目前房顫抗凝治療的現(xiàn)狀。分析其主要原因?yàn)?，缺乏完善的社區(qū)華法林抗凝治療管理體系。完善的華法林抗凝治療體系：定期對(duì)房顫患者進(jìn)行健康教育，提高房顫患者對(duì)抗凝治療的認(rèn)識(shí)；定期隨訪房顫患者，提高房顫患者對(duì)抗凝治療的依從性；使用方便、快捷的凝血功能監(jiān)測(cè)方法，有助于提高有效的抗凝治療率，減少并發(fā)癥的發(fā)生[23]。而目前以上華法林抗凝治療體系一定程度上存在于我國(guó)三級(jí)醫(yī)院，但仍與理想中的管理體系有較大差距。

4.2 社區(qū)醫(yī)院醫(yī)生抗凝治療認(rèn)識(shí)不夠 由于社區(qū)醫(yī)師接受醫(yī)學(xué)繼續(xù)教育的機(jī)會(huì)相對(duì)較少，理論基礎(chǔ)較薄弱，臨床知識(shí)更新緩慢，嚴(yán)重限制了社區(qū)醫(yī)師在房顫防治過(guò)程中的作用。國(guó)內(nèi)一項(xiàng)針對(duì)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心臨床醫(yī)生開展的關(guān)于對(duì)心房顫動(dòng)疾病及其抗凝治療認(rèn)識(shí)水平的問卷調(diào)查顯示，雖然大部分的社區(qū)醫(yī)生能識(shí)別正確認(rèn)識(shí)心房顫動(dòng)及其常見并發(fā)癥，并首選華法林作為首選抗凝藥物，但是僅有部分的社區(qū)醫(yī)師（12.5%）能了解和熟練地使用房顫患者的腦卒中危險(xiǎn)分層，更少的社區(qū)醫(yī)師（7.8%）能很好地了解和正確評(píng)估抗凝血相關(guān)的出血風(fēng)險(xiǎn)[24]。據(jù)國(guó)外文獻(xiàn)報(bào)道，大部分的全科醫(yī)師（78.0%）參與了華法林抗凝監(jiān)測(cè)管理，部分的全科醫(yī)師（56.0%）能了解和正確評(píng)估患者情況并開始華法林抗凝治療[25]。

4.3 房顫患者缺乏疾病相關(guān)知識(shí) 目前，我國(guó)房顫患者缺乏疾病相關(guān)知識(shí)是啟動(dòng)抗凝治療和堅(jiān)持治療的主要障礙[26]。一項(xiàng)針對(duì)房顫患者的問卷調(diào)查研究顯示，僅有36.78%的患者知曉房顫的危害，不足1/3 的患者知曉抗凝的目的是預(yù)防腦卒中[27]。房顫患者會(huì)將疾病歸因于自身行為（28%）、過(guò)度工作（25%）、家庭問題（15%）、情緒狀態(tài)（16%）、個(gè)性特征（17%）和飲食（29%），并不認(rèn)為抗凝治療是必要的。因此，對(duì)房顫患者開展有效的健康教育也是抗凝管理的一項(xiàng)重要內(nèi)容。

5 小結(jié)

心房顫動(dòng)作為最常見的心律失常，隨著人口老齡化，心房顫動(dòng)已成為老年人的常見病。由于心房顫動(dòng)并發(fā)卒中具有高致殘率、高致死率的特點(diǎn)，使得抗凝治療成為心房顫動(dòng)患者治療中的重點(diǎn)。但是目前我國(guó)心房顫動(dòng)患者華法林抗凝治療率低，缺乏有效的抗凝管理體系，特別是在社區(qū)醫(yī)院。隨著分級(jí)診療制度的推進(jìn)，社區(qū)醫(yī)生作為居民健康生活的“守門人”，對(duì)心房顫動(dòng)規(guī)范管理的認(rèn)知直接影響患者的治療效果，而房顫患者的抗凝治療認(rèn)知水平，社區(qū)抗凝管理體系的完善是重要環(huán)節(jié)。因此，進(jìn)一步調(diào)查研究社區(qū)房顫患者華法林抗凝治療管理現(xiàn)狀，深入分析其潛在抗凝治療管理不足的原因，是臨床下一步工作方向之一。希望建立適合我國(guó)房顫患者華法林抗凝治療的社區(qū)管理模式，不斷提高房顫患者社區(qū)華法林抗凝治療的管理水平，降低房顫患者并發(fā)癥，當(dāng)好健康守門人。