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    應(yīng)用HCG 4 h后GnRHa聯(lián)合HCG雙扳機(jī)的兩次扳機(jī)治療卵子成熟障礙綜合征1例

    2022-11-27 13:11:02殷麗學(xué)梁蘭蘭賈學(xué)玲張禮偉
    現(xiàn)代醫(yī)藥衛(wèi)生 2022年14期
    關(guān)鍵詞:曲普瑞扳機(jī)卵子

    殷麗學(xué),梁蘭蘭,賈學(xué)玲,袁 月,張禮偉

    (蘭州大學(xué)第一醫(yī)院生殖醫(yī)學(xué)中心,甘肅 蘭州 730000)

    卵子成熟障礙綜合征(OMD)作為原發(fā)性不孕癥的比較罕見的病因之一,主要表現(xiàn)在重復(fù)產(chǎn)生大多數(shù)未成熟的卵母細(xì)胞,且體外培養(yǎng)無效,采用卵胞漿內(nèi)單精子注射受精(ICSI)失敗,該病很早就被報道,但尚無有效的治療方法[1-2]。該病的全球發(fā)病率尚無準(zhǔn)確數(shù)據(jù),估計值約為 1%[3],一旦發(fā)生,將給患者帶來嚴(yán)重的精神心理負(fù)擔(dān)。本案例中的OMD患者,接受2個輔助生殖技術(shù)(ART)取卵周期。第1次取卵周期取卵18枚,GV期8枚,MⅠ期3枚,MⅡ期7枚,行ICSI受精失敗,未獲得可移植胚胎。第2次取卵周期,停針日采用注射用絨促性素(HCG)4 h后促性腺激素釋放激素的激動劑(GnRHa)聯(lián)合HCG雙扳機(jī)的兩次扳機(jī)的方法,患者取卵16枚,GV期2枚,MⅠ期3枚,MⅡ期11枚,行ICSI受精,受精10枚,獲5枚可移植胚胎,行全胚冷凍。

    1 臨床資料

    患者,女,31歲,原發(fā)不孕2年,自訴月經(jīng)周期不規(guī)律,初潮13歲,自2019年10月起月經(jīng)周期延長,30~50 d,量正常,色暗紅,有血塊及痛經(jīng)。2019年患者實驗室檢查示:促卵泡刺激素(FSH) 4.7 mIU/mL,促黃體生成素(LH) 3.4 mIU/mL,雌二醇E2 9.7 pg/mL,孕酮(P)1.21 ng/mL,血清泌乳素(PRL)24.5 μIU/mL,促甲狀腺素(TSH)2.86 μIU/mL;陰道超聲檢查示:雙側(cè)卵巢呈多囊狀態(tài);子宮輸卵管造影示:雙側(cè)輸卵管通而不暢,傘端粘連,盆腔粘連。男方年齡29歲,采用世界衛(wèi)生組織第5版標(biāo)準(zhǔn)評估男方精液參數(shù)在正常參考值范圍內(nèi)。2019年11月起患者連續(xù)4個周期行藥物促排卵治療,指導(dǎo)同房未孕。男女雙方行染色體檢查示:女方46XX,男方46XY。初步診斷:原發(fā)不孕,輸卵管功能障礙,多囊卵巢綜合征(PCOS)。符合ART標(biāo)準(zhǔn),擬行ART助孕治療。

    2020年3月第1周期采用拮抗劑方案,使用重組促卵泡素注射液(450 IU∶33 μg,德國默克公司)225 IU/d于月經(jīng)第2天啟動,促排第6天使用醋酸加尼瑞克(0.25 mg,美國默沙東制藥)0.5 mg/st,第7天醋酸加尼瑞克(0.25mg,美國默沙東制藥)減量為0.25 mg/d至扳機(jī)日,患者人促性腺激素(Gn)用藥共計9 d,總量2 025 IU。Gn第1、4、6、8天血清E2水平分別為9.7、296.7、1 073.0、2 305.0 pg/mL。Gn第10天血清E2 4 662 pg/mL、LH 2.9 mIU/mL、P 1.21 ng/mL,陰道超聲示雙側(cè)卵巢≥14 mm 卵泡共有 18枚(直徑≥17 mm主導(dǎo)卵泡共計15枚,其中左側(cè)11枚,右側(cè)4枚),當(dāng)日給予 HCG(麗珠制藥)2 000 U和醋酸曲普瑞林(醋酸曲普瑞林0.1 mg,益普生法國生物技術(shù)公司) 0.2 mg 扳機(jī),扳機(jī)36 h后行超聲引導(dǎo)下經(jīng)陰道穿刺取卵術(shù),穿刺卵泡18枚(左側(cè)13枚,右側(cè)5枚),獲卵18枚(GⅤ期8枚,MⅠ期3枚,MⅡ7枚),行ICSI受精失敗,未獲得可移植胚胎。

    2020年9月第2周期采用高孕激素狀態(tài)下促排卵方案(PPOS),使用醋酸甲羥孕酮10 mg/d口服,注射用尿促性素(HMG)(75 IU,麗珠制藥)225 IU/d于月經(jīng)第2天啟動,促排第4天HMG加至300 IU/d,同時加用枸櫞氯米芬片50 mg/d口服,直至扳機(jī)日,患者Gn用藥共計14 d,Gn總量3 975 IU。Gn第4、6、8、10、12、14天LH分別為0.7、0.8、0.4、0.9、1.0、0.3 mIU/mL;E2分別為28.7、161.6、389.2、956.0、2 052.0、3 588.0 pg/mL。Gn第15天血清E2 3 671.0 pg/mL、LH 0.5 mIU/mL、P 1.23 ng/mL,陰道超聲示雙側(cè)卵巢內(nèi)直徑≥14 mm 卵泡共有18枚(直徑≥17 mm主導(dǎo)卵泡共計16枚,其中左側(cè)7枚,右側(cè)9枚),當(dāng)日17:30 給予HCG 4 000 U扳機(jī),21:30給予HCG 4 000 U和醋酸曲普瑞林0.2 mg 二次扳機(jī)。二次扳機(jī)36 h后行經(jīng)超聲引導(dǎo)下陰道穿刺取卵術(shù),穿刺卵泡共計19枚(左側(cè)11枚,右側(cè)8枚),獲卵16枚(GⅤ期2枚,MⅠ期3枚,MⅡ期11枚),行ICSI受精,采用Timelapse培養(yǎng)系統(tǒng),受精10枚,獲5枚可移植胚胎(6Ⅲ胚胎2枚、10Ⅱ胚胎1枚、9Ⅱ胚胎1枚、7Ⅱ胚胎1枚),行全胚冷凍。

    2 討 論

    OMD病因尚未完全明確,缺乏或不完全LH峰、周圍卵丘細(xì)胞的信號傳導(dǎo)機(jī)制的紊亂、卵母細(xì)胞內(nèi)在因子變化及影響減數(shù)分裂的基因突變等[4-5]與該病的致病機(jī)制相關(guān)。

    眾所周知,女性排卵前卵泡周圍的壁層顆粒細(xì)胞中會表達(dá)高濃度的LH受體,使卵泡被LH峰激活,促進(jìn)卵母細(xì)胞成熟、排除[6],因此缺乏或不完全LH峰會造成卵子成熟障礙。

    HCG與黃體生成激素具有相似的生物學(xué)活性,因此在輔助生殖超排卵治療中HCG常被用于模擬生理性LH峰以誘導(dǎo)卵母細(xì)胞第一極體的排出,促進(jìn)卵母細(xì)胞的成熟及黃體的形成。而GnRHa通過與垂體GnRH受體結(jié)合,誘導(dǎo)內(nèi)源性LH峰的生成,進(jìn)而達(dá)到相同的效果。

    本案例中,第1周期采用HCG 2 000 IU和GnRHa 0.2 mg扳機(jī)雙扳機(jī),取卵18枚,MⅡ期僅有7枚,行ICSI受精失敗,考慮此7枚卵子為MⅡ期阻滯型卵子成熟障礙。研究表明PPOS方案獲卵數(shù)、受精率、卵裂率、可用胚胎數(shù)、優(yōu)胚數(shù)等與拮抗劑方案無顯著性差異,且可以降低超排卵治療成本[7],故患者第2周期治療采用了PPOS方案,但扳機(jī)策略有所改變,第1次給予HCG 4 000 IU,4 h后給予HCG 4 000 IU和醋酸曲普瑞林0.2 mg雙扳機(jī),取卵16枚,其中 MⅡ期11枚,受精10枚,獲5枚可移植胚胎。結(jié)合病例分析,患者第2周期采用首次HCG扳機(jī)模擬生理性LH峰,第2次HCG聯(lián)合GnRHa雙扳機(jī)后在增強模擬生理性LH峰同時也誘導(dǎo)內(nèi)源性LH分泌,這使得卵泡細(xì)胞可以充分暴露于內(nèi)源LH峰值中,從而促進(jìn)了卵子的成熟,提高獲卵率[8-10]。目前也已經(jīng)有研究證實,兩次扳機(jī)能誘導(dǎo)產(chǎn)生更多的成熟卵母細(xì)胞[11]。

    卵子成熟過程受多種因子調(diào)控,對于卵子成熟障礙引發(fā)的女性不孕癥目前暫無有效的臨床治療手段,針對此類病例,本案例采用兩次扳機(jī)的方案,提高了LH對卵母細(xì)胞的作用強度及延長了作用時間,從而提高了患者的卵子成熟率、受精率及獲胚率,為臨床治療此類不孕癥患者提供參考。

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