中藥外治法治療膝骨關(guān)節(jié)炎的臨床研究現(xiàn)狀※

曹坤燕 郭珈宜，▲ 李 峰 張?jiān)骑w

膝骨關(guān)節(jié)炎（Keen Osteoarthritis，KOA)是一種退行性、慢性疾病，主要以膝關(guān)節(jié)內(nèi)軟骨退變?yōu)橹鳎R床表現(xiàn)為疼痛，伴有不同程度的腫脹、關(guān)節(jié)彈響、活動(dòng)受限等。KOA 給社會(huì)帶來巨大的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[1]，并且是老年人致殘的第五大原因[2]。隨著我國(guó)人口老齡化加劇，KOA 的患病率為18%，男性患病率為9%～13%，女性患病率為16%～23%，明顯高于男性[3]。癥狀性膝骨關(guān)節(jié)炎的發(fā)病率為8.1%，并且在地域上有一定的差異性，其中西南、西北地區(qū)的發(fā)病率分別為13.7%、10.8%，明顯多于東部沿海及華北地區(qū)的5.5%、5.4%，且農(nóng)村的發(fā)病率高于城市[4-6]。有研究[7]表明，中醫(yī)外治法方法多樣、簡(jiǎn)便易行、療效顯著、安全可靠、不良反應(yīng)小，在臨床上廣泛應(yīng)用。茲將近年來中藥外治法治療KOA的研究現(xiàn)狀做一綜述。

1 病因病機(jī)

膝骨關(guān)節(jié)炎屬于祖國(guó)醫(yī)學(xué)“痹證”的范疇，《素問·痹論》道：“風(fēng)寒濕三氣雜至，合而為痹?！惫G幸教授[8]認(rèn)為，KOA的病機(jī)為氣血失調(diào)，筋骨失衡，治療應(yīng)使氣血共調(diào)、動(dòng)靜互補(bǔ)、筋骨互用，從而達(dá)到平衡狀態(tài)。郭珈宜教授[9]認(rèn)為，KOA屬于本虛標(biāo)實(shí)，本虛為肝、脾、腎三臟不足，標(biāo)實(shí)為痰濁、血瘀和外邪，并且與勞損外傷、情志、膳食起居息息相關(guān)，倡導(dǎo)治療KOA 應(yīng)在平衡理論的指導(dǎo)下養(yǎng)與治并重，從而恢復(fù)機(jī)體與外部環(huán)境的平衡。韋貴康[10]認(rèn)為KOA的病機(jī)為不通則痛，主要表現(xiàn)在不正不通、不順不通、不松不通、不動(dòng)不通、不調(diào)不通、不榮不通六個(gè)方面?！安徽煌ā敝腹枪?jié)不正，如關(guān)節(jié)失穩(wěn)等；“不順不通”指骨節(jié)周圍肌肉攣縮；“不松不通”指筋脈拘急攣縮；“不動(dòng)不通”指骨節(jié)累計(jì)損傷；“不調(diào)不通”指人體氣、血、津液和臟腑功能失調(diào)，從而相互影響；“不榮不通”指氣血不足，筋骨肌肉失于濡養(yǎng)。盧敏教授[11]認(rèn)為，KOA 的病機(jī)為虛、毒、瘀，虛是指本病好發(fā)于中老年人，肝腎虧虛，氣血不足；毒是指外邪侵襲；瘀是指久病多瘀，瘀血不去，筋骨失于濡養(yǎng)。許學(xué)猛[12]認(rèn)為，KOA 多為缺乏運(yùn)動(dòng)、不正確保養(yǎng)和勞損所致。

2 治療方法

相關(guān)研究認(rèn)為，中藥外治法治療KOA 主要是通過抑制炎癥來達(dá)到緩解疼痛、消除腫脹的目的，從而改善關(guān)節(jié)活動(dòng)度[13]。祖國(guó)醫(yī)學(xué)的基本特點(diǎn)是整體觀念與辨證論治，在治療疾病的時(shí)候需要將兩者有機(jī)地結(jié)合起來，從而選取對(duì)癥的治療方法。

2.1 中藥外敷中藥外敷療法，是將藥物研為細(xì)末，用各種不同的液體調(diào)制成糊狀制劑，敷貼于所需的穴位或患部，以達(dá)到治療疾病的一種方法。郭珈宜教授[14]使用平樂正骨中藥內(nèi)服（組成：黃柏、赤芍、蒼術(shù)、當(dāng)歸、土茯苓、敗醬草、雞血藤、萆薢、黃芪、牛膝、柴胡、甘草等）及外敷（組成：大黃、黃柏、赤芍、蒼術(shù)、當(dāng)歸、土茯苓、敗醬草、雞血藤、萆薢、黃芪、牛膝、柴胡、地龍、防己、甘草等），總有效率達(dá)91.67%，治療組WOMAC評(píng)分、VAS評(píng)分、紅細(xì)胞沉降率、C-反應(yīng)蛋白均優(yōu)于對(duì)照組(P＜0.05)，說明平樂正骨中藥內(nèi)服、外敷可以有效緩解疼痛，改善膝關(guān)節(jié)功能。吳倩[15]采用舒筋活血、行氣止痛的方法，用中藥熱奄包外敷與西藥聯(lián)合治療KOA 患者120 例，治療組有效率達(dá)93.3%。孫乾坤[16]以平樂正骨中藥Ⅱ號(hào)方配合運(yùn)動(dòng)鍛煉治療KOA 患者，有效率（87.69%）高于以硫酸氨基葡萄糖、塞來昔布膠囊口服聯(lián)合運(yùn)動(dòng)鍛煉進(jìn)行治療的對(duì)照組（83.54%）(P＜0.05)。吳曉龍[17]用平樂壯骨膏外敷配合膝關(guān)節(jié)屈伸功能鍛煉治療氣滯血瘀KOA 患者45 例，有效率達(dá)86.6%。董萬濤[18]將315例早中期KOA患者,隨機(jī)分為3 組各105 例，消定膏組、手法組、聯(lián)合組的有效率分別為84.76%、82.86%、95.24%，聯(lián)合組的有效率明顯高于消定膏組和手法組(P＜0.05)，且在3～6個(gè)月隨訪后聯(lián)合組的復(fù)發(fā)率只有14.89%。

2.2 穴位貼敷穴位貼敷療法，是以中醫(yī)經(jīng)絡(luò)學(xué)說為理論依據(jù)，把藥物研成細(xì)末，用水、醋、酒、蛋清、蜂蜜、植物油、清涼油、藥液調(diào)成糊狀，再貼敷于穴位或患處（阿是穴），用來治療疾病的一種無創(chuàng)無痛穴位療法。本法是通過藥物對(duì)穴位的刺激作用，疏通經(jīng)絡(luò)，調(diào)整人體臟腑功能，從而達(dá)到防病治病的目的[19]。呂占強(qiáng)[20]采用展筋活血方貼敷于梁丘、血海、足三里、陰陵泉、陽陵泉、膝眼等穴位，結(jié)果表明其可以緩解膝關(guān)節(jié)疼痛、促進(jìn)膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)，有效率為94.29%。于立友[21]采用隨機(jī)、單盲法將70 例寒濕痹阻型KOA 患者分為2 組，對(duì)照組予塞來昔布膠囊口服，治療組在對(duì)照組基礎(chǔ)上予展筋活血方穴位貼敷聯(lián)合百笑灸治療，取穴為鶴頂、膝眼、陽陵泉、足三里，結(jié)果顯示，治療組和對(duì)照組在WOMAC評(píng)分、疼痛評(píng)分較治療前都有明顯改善(P＜0.05)，且治療組的改善優(yōu)于對(duì)照組(P＜0.05)。陽蕓[22]將80例KOA患者隨機(jī)分為2組，治療組采用溫針灸聯(lián)合穴位貼敷，取內(nèi)、外膝眼、阿是穴、陽陵泉、足三里、中脘、腎俞等穴位，對(duì)照組采用溫針灸，對(duì)照組總有效率為95.0%，明顯高于對(duì)照組的82.5%(P＜0.05)，穴位貼敷與溫針灸聯(lián)合應(yīng)用效果優(yōu)于單純溫針灸。

2.3 中藥涂擦涂擦是將酒劑、膏劑、酊劑配合手法將藥液擦于患處，具有祛風(fēng)除濕、活血止痛、通筋活絡(luò)的效果。谷忠建[23]選取60例KOA 患者給予循經(jīng)穴位按摩結(jié)合溫經(jīng)涂藥治療，有效率為93.3%，疼痛評(píng)分、WOMAC 評(píng)分、膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分較治療前均有明顯改善(P＜0.05)，表明此法具有良好的臨床療效。孫乾坤[24]將98例KOA患者分為2組，對(duì)照組予口服鹽酸氨基葡萄糖聯(lián)合低周波理療治療儀治療，治療組采用七珠展筋散進(jìn)行痛點(diǎn)揉藥并聯(lián)合中藥湯劑口服，結(jié)果表明治療組有效率為82.98%，高于對(duì)照組的73.33%(P＜0.05)。梁小英[25]將中藥涂擦與超短波相結(jié)合治療KOA，與單純超短波治療相比較，最終得出兩種方法結(jié)合均可以緩解疼痛、改善膝關(guān)節(jié)功能，且中藥涂擦聯(lián)合超短波的療效更佳。

2.4 中藥熏洗中藥熏洗是集藥療、熱療于一體，利用藥物煎湯在患處進(jìn)行熏蒸、淋洗的治療方法，此療法是借助藥力和熱力，通過皮膚、黏膜作用于機(jī)體，促使腠理疏通、脈絡(luò)調(diào)和、氣血流暢，從而改善關(guān)節(jié)內(nèi)的局部微循環(huán)，最終達(dá)到預(yù)防和治療疾病的目的[26]。陳子殊睿[27]對(duì)熏洗法治療KOA 的現(xiàn)代文獻(xiàn)進(jìn)行了統(tǒng)計(jì)分析，得出外用熏洗中藥以透骨草、威靈仙、紅花、伸筋草等祛風(fēng)濕藥與活血化瘀藥為主，中藥性味以辛溫為主，中藥歸經(jīng)以肝經(jīng)為最多。劉芬之[28]采用中藥熏洗加西藥治療與單純西藥進(jìn)行比較，通過觀察疼痛評(píng)分、炎癥指標(biāo)(IL-6、IL-8、TNF-α、MMP-3、MMP-9)和免疫功能(IgM、IgG、IgA)，最終得出中藥熏洗治療可以緩解疼痛、降低炎癥因子水平，增強(qiáng)免疫力。吳若輝[29]研究表明，針灸結(jié)合平樂外洗方（藥物組成：伸筋草、川花椒、羌活、獨(dú)活、丹參、厚樸、當(dāng)歸、川芎）熏洗治療風(fēng)寒濕痹型KOA，可有效緩解患者膝關(guān)節(jié)疼痛及腫脹的癥狀，還可通過降低體內(nèi)炎性因子水平，促進(jìn)膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)，提高生活質(zhì)量。王媛[30]認(rèn)為，KOA主要是由于風(fēng)、寒、濕三氣夾雜而成痹，故治療組采用中藥除痹止痛方（藥物組成：獨(dú)活、伸筋草、海風(fēng)藤、透骨草、艾葉、威靈仙、川烏、草烏、紅花、牛膝、雞血藤、細(xì)辛）熏洗聯(lián)合美洛昔康口服治療，對(duì)照組采用美洛昔康口服治療，通過觀察疼痛、腫脹程度、膝關(guān)節(jié)功能方面來評(píng)估療效，結(jié)果顯示，治療組有效率高達(dá)92.7%，明顯高于對(duì)照組的78.2%(P＜0.05),且治療組較對(duì)照組在疼痛評(píng)分、腫脹程度評(píng)分上顯著降低(P＜0.05)。

2.5 定向透藥蘭天[31]采用塞來昔布膠囊口服、推拿、中醫(yī)定向透藥治療，治療1 個(gè)月后，總有效率為95.35%，且疼痛指數(shù)、僵硬指數(shù)、活動(dòng)障礙均有明顯改善，表明此方法有良好的臨床療效。袁宇哲[32]將60例早期KOA 患者分為對(duì)照組和治療組，分別給予非甾體類藥物治療和非甾體類藥物聯(lián)合中醫(yī)定向透藥治療，觀察組的總有效率為96.67%，高于對(duì)照組的70.00%(P＜0.05)，治療后觀察組Lysholm膝關(guān)節(jié)評(píng)分高于對(duì)照組(P＜0.05)，兩種療法結(jié)合治療效果顯著。王飛[33]采用鎮(zhèn)痛Ⅰ號(hào)湯定向透藥治療KOA，治療4 w后，有效率為93.33%，膝關(guān)節(jié)的疼痛及功能均得到了明顯改善，在此期間無不良事件發(fā)生。

2.6 其他療法

2.6.1 拔罐療法 易春芬[34]將50 例KOA 患者隨機(jī)分為2 組，對(duì)照組實(shí)施傳統(tǒng)拔罐聯(lián)合穴位貼敷，觀察組實(shí)施藥物竹罐療法聯(lián)合穴位貼敷，觀察組VAS、WOMAC評(píng)分、生活質(zhì)量評(píng)分、炎癥因子水平改善顯著優(yōu)于對(duì)照組，表明藥物竹罐療法有良好的臨床療效。徐星星[35]將60例風(fēng)寒濕痹型KOA患者分為2組，分別采用常規(guī)推拿治療和火龍罐治療，治療后火龍罐組的有效率、VAS評(píng)分顯著高于常規(guī)推拿組(P＜0.05)，表明火龍罐對(duì)KOA 的療效更佳?？等A[36]采取溫針灸結(jié)合拔罐治療寒濕痹阻型KOA，與單純針刺療法相對(duì)比，兩者相結(jié)合的有效率為91.4%，單純針刺的有效率為71.4%，2 組患者的療效對(duì)比，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P＜0.05)，表明溫針灸結(jié)合拔罐療法優(yōu)于常規(guī)針刺治療。

2.6.2 雷火灸 雷火灸是由多種中藥制作而成。研究[37]顯示，雷火灸治療KOA臨床療效顯著，安全性高，在有效率和止痛方面，單獨(dú)雷火灸優(yōu)于其他療法。馬銘璐[38]認(rèn)為KOA 主要是由于寒凝、血瘀造成，故采用雷火灸祛寒化瘀，有效緩解關(guān)節(jié)疼痛、減輕腫脹、改善關(guān)節(jié)功能。黃友娟[39]采用雷火灸治療風(fēng)寒濕痹型KOA，有效率為86%，表明雷火灸可以改善患者的臨床癥狀,提高患者的治療效果。張彥[40]選取42例KOA急性期患者，對(duì)照組予雷火灸回旋灸，觀察組予雷火灸定點(diǎn)回旋透熱技術(shù)治療，治療后觀察組的總有效率為91.91%，高于對(duì)照組的85.00%，表明雷火灸定點(diǎn)回旋透熱技術(shù)治療KOA急性期優(yōu)于雷火灸回旋灸。

3 小結(jié)與展望

近年來，臨床上多采用中藥外治法相結(jié)合進(jìn)行治療，且療效良好。中藥外治療法直接作用于患病部位，直達(dá)病所，且不良反應(yīng)小，操作簡(jiǎn)單，經(jīng)濟(jì)實(shí)惠，廣大患者接受度高。但目前對(duì)中醫(yī)外治法的研究仍存在缺陷：①報(bào)道的文獻(xiàn)質(zhì)量普遍較低，沒有統(tǒng)一的規(guī)范標(biāo)準(zhǔn)，不利于循證醫(yī)學(xué)的研究；②診斷及辨證分型無統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，不利于進(jìn)一步發(fā)展及推廣；③對(duì)于KOA 疾病的分期不一致、不明確，有待進(jìn)一步詳細(xì)劃分；④文獻(xiàn)對(duì)藥物外用的安全性評(píng)估較少，在這方面有一定的提升空間，為今后臨床用藥提供良好的基礎(chǔ)。