社區(qū)人群輕度認知功能損害危險因素及防治策略

王晉平 黃曉策 黃永琪▲ 莊煒萍 韋冰妮 陳泳希 張霞敏

1.廣西中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院腦病科，廣西南寧 530023；2.廣西中醫(yī)藥大學瑞康臨床醫(yī)學院，廣西南寧 530001

阿爾茨海默?。ˋlzheimer disease，AD）是一種以智能減退、認知功能受損為主要特征的神經(jīng)退行性疾病，其死亡率僅次于心臟病、腦卒中、癌癥，是導致老年人死亡的第4 大原因[1]，對老年人健康危害性極大。輕度認知功能損害 （mild cognitive impairment，MCI）是介于癡呆與正常的一個過渡階段，也是防止和逆轉過渡到AD 的重要階段。有研究表明[2]，我國每年約有15%的MCI 轉變成為AD[3]，病情一旦進展為AD，以目前的醫(yī)療水平將無法治愈逆轉，而處于MCI 階段的患者在經(jīng)過適當?shù)念A防和治療可能逆轉或延緩進入AD 的時間窗。因此探究MCI 危險因素并提出防治策略就變得十分重要，現(xiàn)將MCI 危險因素與防治策略做以下綜述和分析。

1 MCI 一般危險因素

1.1 年齡

年齡是影響MCI 患病風險的重要獨立危險因素，這一觀點早已得到許多研究的證實。一般認為，MCI 的患病風險與其年齡呈正相關，即年齡越大MCI患病風險就越高。國內(nèi)有研究指出，蘇州市社區(qū)65～69 歲的老年人MCI 患病率為30%，而75～83 歲的老年人患病率則上升至53%[4]?；粲缽┑萚5]研究發(fā)現(xiàn)年齡＞70 歲的老年人每增加1 歲，其MCI 患病風險將提高1.76 倍，基本與國內(nèi)大部分報道結果相符。

1.2 性別

關于性別與MCI 的相關性分析，2020年阿爾茨海默病協(xié)會發(fā)布數(shù)據(jù)顯示，在美國65 歲及以上MCI患者超過2/3 是女性，70 歲及以上的老年人中16%的女性患有MCI 或其他癡呆，而男性患病率為11%，略低于女性。隨著年齡的增加女性患MCI 與AD 的風險均高于男性[6]。這種現(xiàn)象出現(xiàn)的原因可能以下兩個方面，一方面女性的平均年齡高于男性，高齡女性數(shù)量偏多，調(diào)查時女性MCI 患者也偏多[7]，另一方面雌激素通過抑制β 淀粉樣蛋白（beta-Amyloid，Aβ）的形成對大腦認知功能和神經(jīng)元起到保護作用，女性停經(jīng)后體內(nèi)雌激素水平下降，而同年齡段的男性仍然可以產(chǎn)生睪酮，而睪酮又可在大腦內(nèi)經(jīng)細胞色素相關酶系統(tǒng)催化作用下轉變?yōu)榇萍に仄鸨Ｗo作用[8]。但目前也有研究認為性別與MCI 相關性并不明顯，仍有待進一步研究。

1.3 受教育程度

受教育程度與MCI 患病風險的相關性分析一直是該領域研究的重點，國內(nèi)大部分MCI 流行病學調(diào)查都認為受教育程度與MCI 患病率有顯著關系。姜滬等[9]研究發(fā)現(xiàn)受教育程度低或許是導致MCI 的危險因素之一，其研究結果顯示，初中、高中、大學以上的MCI 患病率分別為44.42%、31.60%、21%。具有較高教育程度的人群中MCI 患病風險將會更低，這可能與更長年限的教育使人掌握復雜技術開發(fā)大腦潛能，如復雜的學習、記憶使大腦神經(jīng)突觸增多有較強的抵抗神經(jīng)突觸丟失的作用有關。

2 MCI 相關疾病因素

2.1 高血壓病

高血壓病是常見的老年人慢性疾病，同時也是腦血管相關疾病的重要危險因素之一，在過去的研究中更多地認為高血壓與腦卒中等血管性疾病關系密切，但后來發(fā)現(xiàn)高血壓腦血管病變同樣影響著MCI 的進程。葛婷愛[10]發(fā)現(xiàn)70 歲以上老年人高血壓合并腦血管血流動力學異常的MCI 發(fā)病率為66%，高于未合并血流動力學異常的高血壓組的57.8%，與正常血壓對照組的20.7%，由此可推測高血壓伴腦血管血流動力學異常對MCI 的發(fā)生影響更大。這可能是與慢性高血壓導致腦血管壁彈性下降，血管阻力升高，血流動力學異常，腦血管微循環(huán)淤滯有關，長此以往，最終導致局部腦組織萎縮，部分大腦功能下降甚至缺失[11]。此外，部分老年高血壓還存在著血壓晝夜波動的現(xiàn)象，進一步加重了MCI 腦血管相關因素[12]。高血壓與MCI 的發(fā)生進展密切相關，患有高血壓的中、老年人應積極服用降壓藥控制血壓，減少心腦血管事件，降低MCI 的患病風險風險。

2.2 糖尿病

近年來，老年2 型糖尿病與輕度MCI 的相關性備受關注，許多研究認為老年2 型糖尿病是導致MCI的重要危險因素。王琳等[13]研究中發(fā)現(xiàn)老年2 型糖尿病組MCI 發(fā)生率高達65.0%，比健康對照組患MCI的風險高出了1.5 倍。由于疾病的發(fā)生進展到多方面因素的影響，目前尚未能闡明其具體機制，綜合多方研究，起病機制可能包括以下幾個：①糖-胰島素代謝異常：胰島素抵抗會降低腦內(nèi)Aβ 的降解速度，而Aβ寡聚體可繼續(xù)作用于神經(jīng)元，使其細胞膜上的胰島素受體脫落，加重了胰島素抵抗，最終致使Aβ 在腦內(nèi)聚集、沉積加快了神經(jīng)元的病變[14]。②血管-神經(jīng)病變：空腹血糖的異常升高可能會加速動脈粥樣硬化的進程，使得大腦皮質(zhì)與海馬等部位血流灌注減少，導致神經(jīng)細胞萎縮[15]。③高血糖介導的糖基化產(chǎn)物及氧化應激可導致血管內(nèi)皮和神經(jīng)元的損傷[16]。值得注意的是Rhee 等[17]研究認為每日血糖的波動較長期持續(xù)高血糖所觸發(fā)的氧化應激作用更強，肯定了2 型糖尿病患者血糖變異與氧化應激的相關性。

2.3 慢性阻塞性肺疾病

慢性阻塞性肺疾病（chronic obstructive pulmonary disease，COPD）是一種以肺通氣功能障礙為主要癥狀的慢性疾病，該病好發(fā)于具有長期吸煙史的中老年人。目前，有研究指出，老年人COPD 是MCI 的重要危險因素之一。劉亞男等[18]在252 例平均年齡＞60 歲的COPD 老年患者中篩查出193 例MCI 患者，MCI發(fā)病率為76.7%。Roncero 等[19]報道MCI 發(fā)病率為39.4%，發(fā)病率低于前者，這可能與二者樣本量、研究地區(qū)、研究對象的差異導致。MCI 是COPD 患者重要肺外并發(fā)癥之一，目前COPD 導致MCI 的機制尚未明確，但也有相關報道提出解釋：①低氧血癥合并高碳酸血癥：COPD 造成的低氧血癥能夠?qū)е卵吼こ矶壬?，血氧飽和度下降，使局部腦組織血流灌注減少、缺氧[20]。高碳酸血癥則能明顯降低大腦記憶功能[21]。②炎癥反應：在COPD 急性加重期白細胞、纖維蛋白原、炎癥因子顯著增加，炎癥反應與認知功能障礙損傷密切相關[22]。③長期吸煙攝入尼古丁能夠促進微管相關蛋白Tau 磷酸化水平，而Tau 蛋白過度磷酸化引起的神經(jīng)纖維纏結是AD 的病理改變之一[23]。

2.4 抑郁癥

在MCI 患者中除了認知功能損傷外大約有35%的患者同時伴有不同程度的抑郁、焦慮等神經(jīng)精神癥狀，且其神經(jīng)精神癥狀發(fā)生率普遍高于健康老年人[24]。神經(jīng)精神癥狀的出現(xiàn)不僅增加了MCI 患者進展為AD 的風險和速度，同時也是MCI 患病危險因素之一[25]。Li 等[26]對我國8112 名老年人進行了老年期抑郁癥及認知狀況篩查，發(fā)現(xiàn)老年期抑郁癥發(fā)病率為15.5%，老年期抑郁癥的MCI 發(fā)病率為36.4%。Lang 等[27]追蹤老年抑郁癥患者的認知狀況變化，認為抑郁癥引起的認知能力下降或許是MCI 的危險因素之一。其可能的發(fā)病機制認為，一方面，抑郁癥患者冷漠、思維緩慢、 體育活動與娛樂社交活動減少本就是MCI 的危險因素；另一方面，抑郁與焦慮等某些特定神經(jīng)精神癥狀可能通過下丘腦-垂體軸引起中樞神經(jīng)系統(tǒng)的損傷，包括海馬體積的減少和額葉結構的改變，最終導致認知功能的受損[28]。

2.5 腦卒中

腦卒中具有發(fā)病急、致死及致殘率高、易復發(fā)等特點，是危害我國老年人腦血管健康的重要疾病，常見的腦卒中并發(fā)癥及后遺癥包括部分軀體運動功能障礙與卒中后認知功能障礙[29]。Li 等[30]對腦卒中患者認知功能進行評估，發(fā)現(xiàn)腦卒中患者MCI 發(fā)病風險比健康同齡老年人高10 倍，此外腦卒中患者轉變進展為AD 的風險也更高。陸毅等[29]對256 例腦卒中患者進行認知能力評估，結果發(fā)現(xiàn)腦卒中1 周后MCI發(fā)生率為40.23%，第4 周為49.22%，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），可以認為腦卒中后MCI 發(fā)生率隨腦卒中病程的增加而增加，且該研究中MCI 病例多由缺血性腦卒中所導致。劉杰等[31]研究發(fā)現(xiàn)血管炎癥相關標志物脂蛋白相關性磷脂酶A2（lipoprotein-associated phospholipase A2，Lp-PLA2）或許是缺血性腦卒中急性期導致認知功能損傷的重要因素，Lp-PLA2 等血管炎癥因子與低密度脂蛋白結合產(chǎn)物在動脈粥樣斑塊形成中發(fā)揮重要作用。腦卒中導致的大腦結構與相應功能的改變，其機制及影響因素復雜多樣，有待進一步的研究。

3 對策與建議

MCI 的及時識別和干預，可以延緩其發(fā)展為AD[32]。國際臨床和認知科學專家組曾指出[33]，及時診斷MCI或臨床前階段的AD 并進行早期干預，是預防MCI 進程性發(fā)展的重要手段。更多的證據(jù)表明非藥物性干預能更有效地預防MCI。

3.1 合理飲食作息

隨著年齡的增長，老年人的身體機能也在逐漸衰退，其消化吸收能力不斷下降，容易缺乏某些必要的營養(yǎng)素，老年人應該適當調(diào)整個人飲食習慣，調(diào)整飲食結構，多吃蔬菜水果同時也要及時補充優(yōu)質(zhì)蛋白如肉類、牛奶、雞蛋等[34]。

3.2 預防心血管疾病

有研究表明預防心腦血管疾病能降低老年性癡呆的發(fā)病率[35]，因此老年人應該規(guī)避相關疾病危險因素，如長期吸煙、飲酒等。應積極控制高血壓、高血糖、高血脂。老年人應該定期體檢，監(jiān)測血壓、血糖，積極預防老年期高血壓及糖尿病并發(fā)癥。

3.3 加強鍛煉，勤動腦

老年人應該多鍛煉大腦機能，這有利于預防MCI。比如可以去老年大學上課，學習自己的特長愛好。老年人也可以做些家務活或者適當?shù)捏w育運動，如散步、跳舞、慢跑、下棋等[34]。

3.4 社區(qū)醫(yī)療機構介入的預防階段

3.4.1 醫(yī)療機構要加強MCI 護理意識和職業(yè)素養(yǎng) 醫(yī)護人員要定期進行MCI 護理宣傳，其中家庭照顧很重要，醫(yī)護人員可以根據(jù)患者的需求，適當教授家屬一些護理技能。同時醫(yī)護人員還要加強人文關懷意識，給予患者尊重與關心，讓患者從心理上和生理上都得到治療[36-37]。

3.4.2 社區(qū)及社會大眾加大對MCI 的宣傳力度 社區(qū)對當?shù)乩夏耆艘皶r篩查，做到早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療。比如社區(qū)可以安排老年人參加關于防治MCI 的講座或者分發(fā)防治MCI 病的宣傳單，社區(qū)醫(yī)院應組織針對性的義診活動等。

4 小結

MCI 群體是AD 的高危群體，防止MCI 的進一步惡化，已經(jīng)成為防治AD 的重要一環(huán)[38-39]。本文通過整理總結MCI 的常見危險因素，提出一些建議與對策。希望社會各界能重視MCI 群體，從個人生活、社區(qū)關照的方面上預防MCI 并預防或延緩MCI 進展為AD。