V-Y推進皮瓣及逆行帶蒂皮瓣在指端軟組織缺損急診一期修復術中的應用對比觀察

李偉峰，張敬標，安慶，鄭志遠，周平輝，官建中

1 蚌埠醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院骨科，安徽 蚌埠 233004；2 利辛縣人民醫(yī)院骨一科；3 組織移植安徽省重點實驗室

指端損傷在手外科中比較常見［1-3］，常伴有骨或肌腱外露［4-5］。隨著電動機械在木工等手工業(yè)的廣泛使用，指端損傷等手部外傷的發(fā)病率日益增高［6］。在臨床工作中，有多種皮瓣可供選擇修復［7-8］，如大魚際逆行島狀皮瓣［9-10］、V-Y推進皮瓣［11-13］、指動脈逆行島狀皮瓣［14-15］、鄰指皮瓣［16］、腹部皮瓣［4］、指背筋膜皮瓣［17］等，它們各有優(yōu)缺點［18］。理想的修復方式應同時具備良好的受區(qū)修復效果和更小的供區(qū)損傷的優(yōu)點［19-20］。當無指骨外露時，指端缺損可通過縫合、皮膚移植等方式修復［21］；而涉及骨或肌腱外露時，皮瓣移植因可覆蓋關鍵結(jié)構(gòu)且不會縮短手指［22］，是指端缺損最理想的修復選擇［4］。V-Y推進皮瓣是利用皮膚彈性和可移動性來設計皮瓣修復指端創(chuàng)面，而逆行帶蒂皮瓣則是以指近端指動脈或筋膜血管網(wǎng)絡為蒂的皮瓣逆行修復指端創(chuàng)面的手術方式。V-Y推進皮瓣及逆行帶蒂皮瓣均是指端軟組織缺損的常用修復方式，在手指遠端相似軟組織缺損時，二者修復后的臨床效果對比研究少見。本研究對指端軟組織缺損伴骨外露患者應用V-Y推進皮瓣和逆行帶蒂皮瓣指端軟組織缺損急診一期修復后的臨床效果進行了對比觀察。

1 資料與方法

1.1 臨床資料2017年6月—2020年6月 收治53例54指指端損傷伴指骨外露患者，男30例，女23例；年齡平均39.38歲；其中咬傷1例，擠傷12例，銳器傷17例，電鋸傷7例，機器傷16例；示指7例，中指14例，環(huán)指13例，小指10例，拇指10例；右手21例，左手32例。患者均為急診，傷指遠端皮膚及軟組織均缺失，并伴有指骨外露，無機會再植。皮膚缺損面積范圍為1.0 cm×0.5 cm～4.0 cm×3.0 cm。根據(jù)手術方式不同分為V-Y組及逆行組。其中，V-Y組27例28指，男14例14指、女13例14指，年齡（41.15±12.55）歲；28指中，拇指6指、示指5指、中指7指、環(huán)指5指、小指5指。逆行組26例26指，男16例16指、女10例10指，年齡（37.54±11.16）歲；26指中，拇指5指、示指2指、中指7指、環(huán)指8指、小指4指。兩組性別、年齡、缺失面積、受傷到修復時間、受傷部位、致傷原因等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P均＞0.05）。患者對治療均知情同意，符合本院醫(yī)院倫理委員會要求。

1.2 皮瓣在指端軟組織缺損急診一期修復術中的應用方法V-Y組應用V-Y推進皮瓣進行急診一期修復性手術治療，逆行組應用大魚際逆行島狀皮瓣指及動脈逆行島狀皮瓣進行一期修復性手術治療。V-Y皮瓣在指端軟組織缺損急診一期修復術中的應用方法：體位為仰臥位，患指應用止血帶。麻醉方式為指根麻醉?；颊呔Ｒ?guī)急診清創(chuàng)處理。手術切口選取傷指掌側(cè)面，于傷指遠端指橫紋中點至遠端創(chuàng)面兩側(cè)分別做切口，從皮膚全層至皮下小心切開，切口外觀呈V形，勿切開皮下組織，以保證兩側(cè)的指神經(jīng)血管束受損傷；在保證指端兩側(cè)軟組織與V形皮瓣相連的基礎上，用11號手術刀在指骨掌側(cè)緣逐步分離指腹和指骨之間的軟組織，使之分離；分離程度以V形皮瓣能夠推向指端并覆蓋缺損創(chuàng)面為參照；最后先將V形皮瓣遠端縫靠在甲緣上，后以Y形縫合處理皮瓣近端。V-Y推進皮瓣修復患者術后常規(guī)對癥處理，2周后拆線。

帶蒂逆行皮瓣在指端軟組織缺損急診一期修復術中的應用方法：均進行常規(guī)清創(chuàng)處理。均在臂叢神經(jīng)麻醉下進行，上肢束氣囊止血帶。對中、環(huán)指創(chuàng)面選擇指動脈逆行島狀皮瓣修復，而對拇指缺損創(chuàng)面作大魚際逆行島狀皮瓣修復處理。①大魚際逆行島狀皮瓣設計：以指間關節(jié)橈側(cè)近端1 cm處為旋轉(zhuǎn)點，取指間關節(jié)、掌指關節(jié)橈側(cè)緣間的連線為皮瓣的軸心線，按照創(chuàng)面缺損面積設計皮瓣，皮瓣大小為4.0 cm×3.0 cm。筋膜蒂所需的長度可稍長于皮瓣受區(qū)近端與蒂部旋轉(zhuǎn)點之間的距離。依樣布設計皮瓣，并用亞甲藍標記好創(chuàng)面的大小。按設計線在大魚際表面切取皮瓣。蒂寬度設計為0.8 cm，并攜帶1.5 cm寬的皮下組織及深筋膜蒂。沿軸線方向在指端缺損的近端和轉(zhuǎn)位皮瓣的遠端之間開放隧道。皮瓣切取后逆轉(zhuǎn)180°后覆蓋受區(qū)。

②指動脈逆行島狀皮瓣：根據(jù)軟組織缺損情況在指近節(jié)處設計同指逆行指動脈島狀皮瓣，以遠指間關節(jié)指動脈交通支為蒂，旋轉(zhuǎn)點位于指端創(chuàng)面近端約1.0 cm處，旋轉(zhuǎn)約160°逆行轉(zhuǎn)移修復創(chuàng)面缺損。采用Z形切口解剖血管蒂及隧道。切取皮瓣時，在供區(qū)兩側(cè)緣保留一層脂防組織及筋膜，選擇進入皮瓣的優(yōu)勢皮支作為皮瓣的主要供血。適當解剖分離指神經(jīng)的直接皮支至適當長度后切斷神經(jīng)皮支，保留指神經(jīng)主干、結(jié)扎并切斷皮瓣近端指動脈。將皮瓣移位至受區(qū)，將其直接感覺支和另一指神經(jīng)分支吻合。皮瓣供區(qū)用上臂內(nèi)側(cè)全厚皮片作植皮修復，而取皮處直接間斷縫合。

皮瓣修復患者術后常規(guī)抗感染、抗凝血及抗痙攣等治療7d，臥床、抬高患肢，以促進靜脈回流，予以烤燈保暖并密切觀察皮瓣血運變化。禁止患者主動及被動吸煙。術后7 d即開始患指主動和被動屈伸功能鍛煉。

術后至少隨訪6個月。觀察患者外觀情況，詢問痛、溫及觸覺主觀感受，評估一期愈合情況（局部有無感染、化膿及滲液等情況），應用雙腳規(guī)刺激兩點皮膚的方式測量靜態(tài)兩點辨別覺，通過對受區(qū)的外觀和感覺、手指的活動度及患者對療效的滿意度等方面評價手指功能。

1.3 統(tǒng)計學方法采用SPSS16.0統(tǒng)計軟件，計量資料以±s表示，比較采用獨立樣本t檢驗。以P＜0.05視為差異統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

術后經(jīng)6～12（8.75±0.71）個月隨訪。V-Y組手 術 時 間（0.71±0.20）h，逆 行 組 為（3.64±0.61）h，兩組手術時間比較，t=23.601，P＜0.05。

2.1 兩組臨床療效比較兩組患指外形和長度同健指相似，患指痛、溫及觸覺恢復良好。V-Y組一期愈合為26例，逆行組為23例，兩組比較，t=0.355，P=0.726；V-Y組 平 均 靜 態(tài) 兩 點 辨 別 覺 為（4.53±1.01）mm，手指功能恢復為優(yōu)；逆行組平均靜態(tài)兩點辨別覺為（7.99±1.29）mm，手指功能恢復為良。兩組靜態(tài)兩點辨別覺比較，t=10.92，P＜0.05。

2.2 兩組并發(fā)癥比較V-Y組發(fā)生張力性水泡、血管危象、皮瓣遠端壞死0、0、1例，逆行組分別為3、3、3例，兩組比較，P＞0.05；逆行組帶蒂皮瓣修復26指有3指發(fā)生動脈危象，后經(jīng)及時局部間斷拆線、烤燈保暖等處理后患指血運逐步恢復正常；局部皮緣有壞死，經(jīng)換藥處理后傷口愈合；V-Y組術后有1指局部皮緣有發(fā)暗，經(jīng)換藥及烤燈保暖治療后傷口愈合。

3 討論

解剖結(jié)構(gòu)精細和感覺功能靈敏是手指末端的特點［1］，同時也比較容易受傷［23］。指端損傷的臨床修復方式較多，各有優(yōu)缺點，臨床上根據(jù)指端缺損創(chuàng)面的面積及相應的位置來選擇最佳的修復方式［24］。為達到患者對外形和功能要求，需保留手指的有效長度，又要兼顧外形和感覺的要求［25-26］。針對指端缺損皮瓣的選擇，簡捷且創(chuàng)傷小是應該遵循的原則［27］。

本研究對急性指端軟組織缺損伴有骨外露分別采用V-Y推進皮瓣和逆行帶蒂皮瓣進行修復，結(jié)果顯示，兩種皮瓣手術時間、術后靜態(tài)兩點辨別覺差異有統(tǒng)計學意義，患者年齡及術后并發(fā)癥差異無統(tǒng)計學意義。V-Y組通過應用V-Y推進皮瓣修復指端損傷，手術操作簡單快捷，皮瓣成活率高，術后護理方便。而且該皮瓣質(zhì)地良好，遠期平均靜態(tài)兩點辨別覺恢復良好，痛覺、觸覺、溫覺及膚色幾乎與周圍完全相同。其中主要的原因可能是手術對支配皮瓣的血管和神經(jīng)破壞較少，能保證皮瓣充足的血液供應及神經(jīng)支配，進而更有利于皮瓣成活及遠期的感覺恢復。而逆行組應用帶蒂皮瓣修復指端損傷組織，操作時間較長，容易出現(xiàn)血管危象、壞死等并發(fā)癥，術后供區(qū)植皮后存在感覺不良等缺點，且外觀較為臃腫。出現(xiàn)的動脈危象可能是皮瓣或蒂部皮膚縫合較緊及水腫原因造成，在術區(qū)局部松解等處理后癥狀恢復。術后靜態(tài)兩點分辨覺方面，V-Y組較逆行組明顯優(yōu)良，可能因為V-Y皮瓣推行距離較短，減少了局部的血供及神經(jīng)的破壞，同時皮瓣供區(qū)和受區(qū)組織學相似，使得修復后外形質(zhì)地、皮膚感覺好，術后恢復也較理想。相較V-Y組，逆行組皮瓣轉(zhuǎn)移距離較長，蒂部及皮瓣本身容易因縫合、水腫、環(huán)境溫度及吸煙等原因造成動靜脈狹窄、栓塞，手術風險及護理難度增加。而且受區(qū)需要與皮瓣建立起有效的血液循環(huán)才能保證皮瓣的成活，并逐步恢復感覺功能，故后者可能需要更長的時間恢復。

對于指端缺損，V-Y推進皮瓣是常用的一種手術方式［27-28］。該術式較適用于小范圍指端缺損，尤其是對指腹部偏背側(cè)、橫截面的缺損，能夠達到滿意的覆蓋［29-30］，具有手術操作簡捷、皮瓣成活率高和持久的軟組織覆蓋的優(yōu)點，能夠更好地保留皮膚的感覺，極少出現(xiàn)皮瓣壞死，促進了術后手指的功能恢復效果［6，31］。但因推進距離限制，不適用于推進距離超過1.8 cm的單純掌側(cè)皮膚缺損［28］。故對于一些無法再植的手指遠端離斷傷、撕脫傷及毀損傷，為了盡可能地保留手指的長度、恢復指端的感覺和功能，往往選擇指動脈逆行皮瓣及筋膜皮瓣修復［32-33］。逆行帶蒂皮瓣需要將指近端的動脈或筋膜血管網(wǎng)結(jié)扎阻斷，利用兩條指固有動脈之間的吻合血管網(wǎng)絡對皮瓣提供不間斷的血液供應，進而使皮瓣與缺損創(chuàng)面建立血液循環(huán)而達到修復的目的。故對指動脈逆行皮瓣而言更要犧牲一側(cè)指固有動脈。同時，該術式存在供區(qū)損傷較大、手術時間較長，且有術后供區(qū)植皮后感覺不良［3，8］等并發(fā)癥。臨床工作中常發(fā)現(xiàn)筋膜蒂皮瓣存在動脈供血不足、靜脈回流不暢等導致皮瓣壞死的現(xiàn)象［34］。所以，在處理皮瓣蒂時，筋膜蒂需盡量放寬，而逆行血管蒂則應適當保留些筋膜組織；旋轉(zhuǎn)時要保證皮瓣張力適度，縫合時避免過緊，從而減少皮瓣壞死的發(fā)生概率［35-37］。在設計皮瓣時，皮瓣面積應略大于受區(qū)面積，以免術后皮瓣腫脹，影響局部血液循環(huán)。另外，緣于該術式較高的技術要求和圍手術期風險，于是對術后觀察和護理提出了更高的要求。

兩種皮瓣均是修復急性指端軟組織缺損的常用皮瓣，臨床醫(yī)生要根據(jù)各自的手術適應證及患者的具體要求選擇合適的手術方式。V-Y推進皮瓣適用于指腹部偏背側(cè)、橫截面的缺損，操作方便、簡單，局部創(chuàng)傷小，成功率高，遠期感覺恢復較好且治療費用低，尤其適合對手術技術及手術器械要求不高的基層醫(yī)療機構(gòu)；帶蒂皮瓣創(chuàng)傷相對較大，操作復雜，對于指骨外露明顯、掌側(cè)皮膚軟組織缺損較大的較為適用，術后風險較大，局部殘留疤痕較多，影響美觀。兩種皮瓣手術都盡量采用急診一期手術，此時創(chuàng)面炎癥及水腫尚未達高峰，術中可清晰分辨血管、神經(jīng)與周圍組織的界限及關系，更好地保留有用組織。若指端皮膚軟組織缺失沒有在初期處理時進行修復，可能會繼發(fā)神經(jīng)的攣縮，影響患者的感覺恢復。而且一期實施手術可盡早滿足患者治療的需求，避免病程過長帶來的心理焦慮。清創(chuàng)應徹底，有利于盡可能去除壞死及污染的組織，減少術后感染的機會。分離組織操作需謹慎細心，尤其是在處理皮瓣血管筋膜蒂和V-Y皮瓣纖維束時，以避免損傷關鍵血供，造成嚴重影響。值得注意的是，吸煙能損傷血管［38-39］，進而引起皮瓣血供減少、加重組織缺氧，甚至導致皮瓣壞死［40］，故患者應避免主動和被動吸煙。

綜上所述，在急診修復指端損傷軟組織缺損中，V-Y推進皮瓣操作方便、簡單、成功率高，創(chuàng)傷較小且治療費用低、治療周期短；逆行帶蒂皮瓣創(chuàng)傷相對較大，操作復雜，術后風險較大，恢復時間長，局部留下更多疤痕，影響美觀。對于急性指端軟組織缺損的患指而言，V-Y推進皮瓣進行修復應為優(yōu)選選擇。另外，可能因本研究樣本量相對較少，作用的機制還不明確，并且兩組之間存在有很多不可控的因素，比如患者年齡、致傷因素、血管條件、隨訪時間及醫(yī)從性等不能保證完全一致，可能會出現(xiàn)術后并發(fā)癥及遠期恢復等結(jié)果偏倚的可能性。我們后期將增加樣本量，完善血管條件評估，延長并統(tǒng)一隨訪時間，繼續(xù)作進一步研究。