益氣升陽法治療老年性上瞼下垂驗案1則*

鄭好 ，韓萌 ，劉恩琦 ，王雪 ，白春瑤 ，韓晶

（1.山東中醫(yī)藥大學針灸推拿學院，濟南 250355；2.山東中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院針灸科，濟南 250011；3.譚奇紋全省名老中醫(yī)藥專家傳承工作室，濟南 250014）

老年性上瞼下垂（senile ptosis）屬于腱膜性上瞼下垂的一種，由提上瞼肌腱膜缺損引起，與年齡密切相關[1]，以持續(xù)性的單側或雙側上眼瞼下垂為主要臨床表現(xiàn)。眼瞼下垂遮擋視線，給患者的日常生活帶來極大不便。臨床指南推薦手術治療[2]，但可能出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥，如雙眼不對稱、感染和眼球后出血[3]，不易被老年患者接受。目前中醫(yī)治療老年性上瞼下垂鮮見報道，本案從心、脾兩臟入手，采用益氣升陽法，針刺結合中藥治療本病，報道如下。

1 典型病案

患者女性，61歲。就診日期：2021年2月25日。主訴：左側上眼瞼下垂1年半。現(xiàn)病史：患者1年半前勞累后逐漸出現(xiàn)左側上眼瞼下垂，于當?shù)蒯t(yī)院治療未愈。5個月前就診于山東大學齊魯醫(yī)院，新斯的明試驗及顱腦磁共振成像（MRI）、磁共振血管成像（MRA）檢查后排除“重癥肌無力”“動眼神經(jīng)麻痹”，口服甲鈷胺片營養(yǎng)神經(jīng)，效果不明顯?；颊咧帘驹貉劭茖で笾嗅t(yī)診治，眼底檢查未見異常，建議針灸治療，遂收入本科病房。既往史：17年前因“風濕性心臟病二尖瓣狹窄”接受“二尖瓣置換術”?？滔掳Y：左側上眼瞼下垂，夜晚及勞累后加重，常需仰頭視物，無復視，乏力，納眠可，小便調(diào)，大便黏。面色淡黃虛浮，形體偏胖，舌質(zhì)淡，舌體胖大，邊有齒痕，苔白膩，脈沉遲無力。查體：左眼裂明顯小于右側（左側3 mm，右側9 mm），左側提上瞼肌功能接近正常（左側8 mm，右側10 mm），左側上瞼皮膚變薄，雙側瞳孔等大等圓，對光反射靈敏，調(diào)節(jié)反射與聚合反射正常，雙眼無斜視，眼球無突出或凹陷，眼球運動正常、無震顫，雙眼視力正常，左眼外上方視野缺損。

西醫(yī)診斷：老年性上瞼下垂（左側）；中醫(yī)診斷：上胞下垂病（心脾陽虛，清陽不升證）。以益氣升陽為治法，針刺結合中藥治療：1）針刺，取穴：雙側風池、足三里、陰陵泉，百會、至陽、靈臺、神道、中脘、氣海，左側陽白、攢竹、絲竹空、申脈、照海、合谷、太沖。操作：①囑患者俯臥，頭微前傾，常規(guī)消毒，選用0.3 mm×40 mm毫針，取雙側風池，向鼻尖斜刺0.8～1.2寸（同身寸，下同），得氣后行小幅度快速捻轉，使針感向眼部傳導；于至陽、靈臺、神道按壓揣穴，取壓痛最明顯的2個穴位，直刺0.5～1.0寸，得氣后行較大幅度的提插補法，使針感向前胸放散。以上穴位快刺不留針。②囑患者仰臥，常規(guī)消毒，取0.3mm×25 mm毫針，向后平刺百會穴0.5～0.8寸，得氣后行捻轉補法；取攢竹、陽白、絲竹空，分別向睛明、魚腰、太陽透刺0.5～0.8寸，行平補平瀉法；取左側申脈、照海，直刺0.3～0.5寸，得氣后于申脈行捻轉補法，照海行捻轉瀉法。取0.3 mm×40 mm毫針，直刺中脘、氣海，雙側足三里、陰陵泉1～1.5寸，于陰陵泉行平補平瀉法，于其余穴位行捻轉補法；取左側合谷、太沖，直刺0.5～1寸，行平補平瀉法。以上穴位均留針30 min。每日針刺1次，7次為1療程。2）中藥以補中益氣湯化裁，組成如下：炙黃芪60 g，黨參20 g，茯苓 20 g，白術 12 g，當歸 15 g，陳皮 12 g，升麻 9 g，柴胡 9 g，肉桂 6 g，制附子 6 g，地龍 15 g，炙甘草9 g。水煎400 mL，每日1劑，早晚兩次溫服。服藥7月為1個療程。

治療效果：1個療程后，患者左側眼裂明顯增大（左側7 mm，右側9 mm），左眼視野擴大，不需仰頭視物。繼續(xù)治療2個療程。3個療程后，兩眼裂大小差異不明顯（左側8 mm，右側9 mm），乏力感減輕，大便成形。1個月后電話隨訪，患者自述眼瞼下垂未復發(fā)，身體狀況良好。

2 討論

上瞼下垂既是獨立的眼科疾病，也是其他許多疾病的臨床表現(xiàn)，如重癥肌無力、動眼神經(jīng)麻痹等，臨床需仔細辨別，積極治療原發(fā)病，以免貽誤病情。老年性上瞼下垂由提上瞼肌腱膜缺損引起，不涉及原發(fā)病，典型臨床表現(xiàn)為單側或雙側上眼瞼下垂、提上瞼肌功能接近正常、上瞼皺襞抬高、上瞼皮膚變薄[4]。本病屬中醫(yī)“上胞下垂”范疇。中醫(yī)學認為眼瞼運動與脾主肌肉的功能密切相關，“脾虛氣陷”是上胞下垂的病機關鍵[5]。患者整日操勞，脾氣虧虛，清陽不升，且素體濕盛，困阻清陽，致眼瞼肌肉失養(yǎng)。本案認為心陽不足亦是上胞下垂的重要病機。心為“陽中之太陽”，心陽對推動血脈運行起重要作用[6]，手少陰心經(jīng)循行“系目系”，心陽不振，無力推動血液運行并將精微物質(zhì)輸送至眼竅；且心陽為五臟陽氣之本，心陽不足亦可累及脾陽?！鹅`樞·天年》認為“六十歲，心氣始衰”，患者年逾六十，且患心臟疾病十余年，心陽長期耗傷，發(fā)為本病。針對患者心脾陽氣虛衰，清陽不升的病機，以益氣升陽為治法，考慮患者體質(zhì)較弱，故除針刺外，配合中藥內(nèi)服以扶助正氣，內(nèi)外兼治。

益氣升陽法在中醫(yī)眼科應用廣泛，但臨床多從脾胃論治[7]，本案認為振奮心陽也是益氣升陽法的重要內(nèi)涵。針刺在局部及遠端取穴的基礎上，重用健脾益氣穴位及督脈近心處穴位以治本。針刺手法以補為主，增強補益之力。中脘補中益氣，氣海益氣培元，兩者合用，先后天并補，脾氣得充，清陽自升。足三里、陰陵泉健脾祛濕，濕去則清陽得升。百會為“諸陽之會”，功擅升陽益氣。至陽、靈臺、神道均位于督脈近心之所，可振奮心陽，發(fā)揮心陽的推動之力[8]；因至陽、靈臺、神道針感較強，故每日針刺時只選取其中壓痛最明顯的2個穴位，3個穴位交替使用，保證患者的依從性。陽白、攢竹、絲竹空為眼瞼周圍穴位，用透刺針法，暢通局部經(jīng)絡氣血，發(fā)揮近治作用。研究表明，風池穴快速捻轉法能顯著改善椎動脈供血[9]，調(diào)節(jié)眼部血液循環(huán)。八脈交會穴申脈、照海屬遠端穴位，分別與“司目之開合”的陽蹺脈、陰蹺脈相通，補申脈、瀉照海補陽瀉陰，升提眼瞼。合谷、太沖疏通經(jīng)絡。補中益氣湯由李東垣創(chuàng)立，首載于《內(nèi)外傷辨惑論》，是益氣升陽的代表方。本案重用黃芪，在原方基礎上增加藥量至60 g，加強益氣升陽之效；加茯苓以健脾利濕，意在去除清陽上升之阻礙；附子、肉桂入心經(jīng)以振奮心之陽氣，助陽補虛；地龍性走竄，與針刺配合，增強通經(jīng)活絡之力。

中醫(yī)治療本病，應首先排除原發(fā)病，明確老年性上瞼下垂診斷。上胞下垂的中醫(yī)辨證多屬脾氣虧虛、清陽不升，而心陽不振亦是上胞下垂的重要病機。本案采用益氣升陽法，從心、脾兩臟論治，針藥結合，共奏良效，為中醫(yī)治療老年性上瞼下垂提供思路，其作用機制有待進一步研究。