標(biāo)準(zhǔn)作業(yè)程序在手術(shù)室護理管理中的應(yīng)用現(xiàn)狀及誤區(qū)分析

唐婉 郭莉 袁川育 郭憲民

手術(shù)室護理管理工作是手術(shù)室全面質(zhì)量管理的重要組成部分。手術(shù)種類復(fù)雜、風(fēng)險多樣，因此手術(shù)室護理管理工作要做到流程標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化。研究表明，如果重要的制作或操作過程中，不知道按何種標(biāo)準(zhǔn)及規(guī)范作業(yè)，僅以口頭方式傳授，這樣的傳遞方式幾次后失真率就達(dá)80%，必然會對產(chǎn)品質(zhì)量產(chǎn)生重大影響[1]。標(biāo)準(zhǔn)作業(yè)程序(Standard Operating Procedure，SOP)也 稱標(biāo)準(zhǔn)作業(yè)指導(dǎo)書，是將積累的經(jīng)驗、技術(shù)歸納整合，依照操作目的、操作步驟、操作要求，以統(tǒng)一的格式描述出來，形成書面文件，從而指導(dǎo)和規(guī)范日常工作[2-3]，使操作人員經(jīng)過短期的培訓(xùn)，就能快速掌握較為先進合理的操作技術(shù)，是全面質(zhì)量管理的重要工具。SOP主要用于經(jīng)常性或重復(fù)性工作，如檢驗、操作、作業(yè)等，其目的在于減少人為錯誤，降低不良事件發(fā)生率。同時，SOP有利于監(jiān)督工作流程，追查不良事件原因，從而提升管理質(zhì)量，建立高質(zhì)量的管理制度[4]?；谏鲜鰞?yōu)勢，SOP在我國護理工作中得到快速傳播及應(yīng)用，但筆者查閱近年來國內(nèi)手術(shù)室護理人員發(fā)表的與SOP相關(guān)的論文，發(fā)現(xiàn)較多研究過程中仍存在誤區(qū)。因此，本文從基本格式內(nèi)容及實施步驟方面介紹SOP，并對SOP在手術(shù)室護理管理中的應(yīng)用現(xiàn)狀和使用時的常見誤區(qū)進行分析，為今后科學(xué)合理地制定與實施SOP提供借鑒。

1 SOP概述

1.1 SOP的基本格式內(nèi)容

組織內(nèi)的SOP常由一系列的標(biāo)準(zhǔn)作業(yè)程序書組成。為方便編撰人員能順利進行時間測量及稽查，組織應(yīng)有適用于自身的SOP格式說明，并用標(biāo)準(zhǔn)格式書寫必要項目[5]，形成標(biāo)準(zhǔn)化的質(zhì)量管理體系。

SOP共有的要素可通過列表格或文字陳述的形式注明下列項目：作業(yè)名稱、文件編號、核準(zhǔn)、審核、承辦、生效日期、修訂日期、持有單位、保管人、文件修訂履歷、文件年度審查記錄等，可根據(jù)程序書內(nèi)容分類的不同添加其他項目。SOP正文的主要內(nèi)容包括目的、范圍、工作目標(biāo)、操作步驟、流程圖、附件及附圖、注意事項。

1.2 SOP的實施步驟

SOP的實施步驟包括：①組建團隊，團隊成員應(yīng)包括最了解該流程的人員、不同知識背景的人員、具有決策權(quán)或被授權(quán)的人、領(lǐng)導(dǎo)者等。②列出并優(yōu)化現(xiàn)有流程。③繪制流程圖并編碼。④按編碼填寫“由誰做(Who)，何時做(When)，在哪做(Where)，做什么(What)，怎么做(How)”的“4W1H”表格。⑤轉(zhuǎn)化成操作步驟，將“4W1H”表格的人物、時間、地點、操作內(nèi)容組合轉(zhuǎn)化成詳細(xì)的操作步驟，避免遺漏。⑥完成SOP文檔，按組織內(nèi)部確定的統(tǒng)一格式形成相應(yīng)的SOP。⑦核準(zhǔn)審批。⑧生效實施。⑨教育培訓(xùn)。⑩監(jiān)督考核。

2 手術(shù)室護理管理工作中應(yīng)用SOP的現(xiàn)狀

SOP引入我國護理領(lǐng)域已有近10年，檢索近年來國內(nèi)發(fā)表的相關(guān)文獻，SOP主要應(yīng)用于臨床護理操作流程、服務(wù)流程、護理管理、護理教學(xué)等領(lǐng)域[6]，其中手術(shù)室相關(guān)的研究主要集中于圍術(shù)期管理、手術(shù)器械的消毒管理、手術(shù)配合等。例如余云紅等[7]建立了手術(shù)安全核查SOP，并對醫(yī)護人員進行系統(tǒng)化培訓(xùn)。應(yīng)用手術(shù)安全核查SOP后，手術(shù)安全核查規(guī)范執(zhí)行率由62.9%提升至82.3%。史玲玲等[8]根據(jù)消毒供應(yīng)管理相關(guān)技術(shù)、規(guī)范制定了SOP，采用隨機抽樣方法，在SOP使用前后分別抽取2 000份手術(shù)器械作為研究對象，比較其效果。結(jié)果顯示SOP使用前后清洗質(zhì)量的不合格率、包裝的錯誤率、整理手術(shù)器械的時間、針刺傷發(fā)生率均明顯降低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。張瑩等[9]采用圖文結(jié)合的形式繪制了11項耳科手術(shù)護理配合SOP，采用方便抽樣方法選取耳科手術(shù)患者，分為對照組和觀察組各200例，比較兩組的手術(shù)時間和手術(shù)醫(yī)生滿意度。結(jié)果顯示，觀察組較對照組耳蝸手術(shù)、中耳手術(shù)、聽神經(jīng)瘤手術(shù)時間顯著縮短，手術(shù)室護士術(shù)前準(zhǔn)備充分性、術(shù)中配合及時準(zhǔn)確性、解決問題能力等方面明顯提升，手術(shù)醫(yī)生對護理配合滿意度顯著提高，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。說明構(gòu)建手術(shù)室護理管理SOP可以促進手術(shù)護理規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化、同質(zhì)化，對提高護理質(zhì)量及工作效率、保障醫(yī)療安全具有重要的現(xiàn)實意義。

但由于很多護理人員未接受過SOP相關(guān)專業(yè)知識的培訓(xùn)，從而對SOP的編制及實施過程的理解存在誤區(qū)，例如將SOP誤認(rèn)為是單純的流程，對程序的細(xì)節(jié)描述不清晰且缺乏實際工作指導(dǎo)性等。同時，由于我國護理文獻中采用隨機對照試驗進行SOP的干預(yù)性研究論文較少，研究結(jié)果偏倚難以避免，因此得到的評價效果可信度不高，使得SOP在護理領(lǐng)域的相關(guān)研究嚴(yán)謹(jǐn)性、科學(xué)性有待進一步提高。

3 手術(shù)室SOP編制與實踐過程中的常見誤區(qū)分析

3.1 誤區(qū)一：概念混淆，將SOP等同于流程

在制定SOP的過程中，要能較好地區(qū)別流程與SOP的不同，流程是一系列結(jié)果的串聯(lián)，提綱挈領(lǐng)，指引方向但不指導(dǎo)具體操作[10]。但SOP則是一系列過程的串聯(lián)，告訴執(zhí)行者一步步如何做，詳細(xì)描述每個關(guān)鍵環(huán)節(jié)，使每個人的理解都能達(dá)到一致，且每個關(guān)鍵動作都是標(biāo)準(zhǔn)的，保證達(dá)到期望的結(jié)果［11］。有研究制定了“手術(shù)患者安全核查表”，其內(nèi)容如手術(shù)部位、手術(shù)方式、手術(shù)體位的確認(rèn)只是對核查關(guān)鍵步驟進行梳理，是針對核查流程制定的查檢表，不是手術(shù)患者安全核查SOP，出現(xiàn)了概念混淆，沒有解決實施難點，難以有效促進手術(shù)安全核查的規(guī)范執(zhí)行。手術(shù)安全核查是防止醫(yī)療差錯事故發(fā)生、保障手術(shù)患者安全的重要步驟，它的規(guī)范實施是制定手術(shù)安全核查SOP的主要目的。核查三方職責(zé)不清、分工不明，關(guān)鍵環(huán)節(jié)中缺乏提醒，監(jiān)督提醒不力等是在制定SOP過程中需要著重解決的問題。建議在核查每一項內(nèi)容時寫明手術(shù)團隊中每一方的詳細(xì)工作職責(zé)和分工，針對核查過程中常出現(xiàn)的難點提出解決方法。如某院制定的SOP，將術(shù)前核查患者身份步驟描述為“麻醉醫(yī)生手持病歷，依次詢問患者姓名、年齡，陳述住院號；手術(shù)醫(yī)生(主刀醫(yī)生或第一助手)同時查看病歷，并確認(rèn)信息正確；巡回護士查看患者腕帶標(biāo)識，依次確認(rèn)”[7]，使執(zhí)行者在核查患者身份時非常明確應(yīng)該如何做。針對關(guān)鍵環(huán)節(jié)缺乏提醒標(biāo)識的問題，該研究者制作了標(biāo)記有“time out”的粉紅色小方巾，加入無菌敷料包內(nèi)，在手術(shù)室護理人員協(xié)助醫(yī)生鋪好手術(shù)單后將其鋪在手術(shù)切口部位上方，起到了提醒作用。由此可見，SOP不是簡單的流程描述，在制定SOP前必須深入了解其內(nèi)涵，分清流程與SOP的區(qū)別，切實描述每一步驟，才能制定出有利于護理工作實施的SOP。

3.2 誤區(qū)二：偏離主題，SOP的制定方法不清

SOP是一種標(biāo)準(zhǔn)的作業(yè)程序，制定時需要按一定的步驟進行，最終形成標(biāo)準(zhǔn)化的文檔。這里標(biāo)準(zhǔn)含有最優(yōu)化的意思，即不是隨便寫出來的操作程序都可以稱做SOP，而一定是經(jīng)過不斷實踐總結(jié)出來的，在當(dāng)前條件下可以實現(xiàn)的最優(yōu)化的操作程序設(shè)計。例如有研究擬制定新生兒手術(shù)綜合保暖措施的SOP，并通過數(shù)據(jù)分析探討SOP實施前后的效果，但文中直接列出了一系列新生兒手術(shù)綜合保暖的措施，討論部分只針對發(fā)生新生兒術(shù)中低體溫的誘因、不良影響以及綜合保溫措施的有效性進行了分析，沒有描述如何制定出最優(yōu)化的保暖措施，忽略了SOP前期的制定方法和后期推行實施的步驟，關(guān)鍵詞SOP的相關(guān)內(nèi)容并未在案例中得到有效體現(xiàn)，偏離了主題。建議按照制定SOP的步驟，介紹如何組建SOP團隊、如何制定最優(yōu)化的綜合保暖SOP、如何推廣實施和監(jiān)督考核等，討論部分可增加與制定SOP相關(guān)的內(nèi)容，如綜合保暖措施SOP對提高新生兒護理規(guī)范化、同質(zhì)化的意義。

3.3 誤區(qū)三：選擇的SOP控制點過大

SOP制作前應(yīng)先列出主流程圖，然后根據(jù)主流程圖做出相應(yīng)的子流程圖，在子流程中要確定有哪些控制點，哪些控制點需要做SOP，哪些不需要，哪些可以合起來做一個SOP。SOP不是單個的，而是一個體系。雖然單獨制作每一個SOP也是可以的，但從管理層面看，SOP是一個整體和體系。例如有研究介紹了預(yù)防微血管減壓術(shù)（MVD）手術(shù)切口感染的SOP管理方案，并對實施標(biāo)準(zhǔn)化護理管理前后各50例患者的臨床感染發(fā)生情況進行統(tǒng)計，其中預(yù)防MVD手術(shù)切口的感染管理方案包括了手術(shù)室及手術(shù)器械消毒、圍術(shù)期感染防治策略、術(shù)后切口感染護理。手術(shù)切口感染的控制是手術(shù)室感染控制的重要內(nèi)容，受多個因素影響。手術(shù)器械消毒、圍術(shù)期感染防治策略和術(shù)后切口感染護理都可看作是子流程，而手術(shù)室及手術(shù)器械消毒還可繼續(xù)劃分為更小的流程，包括了手術(shù)室物表與環(huán)境清潔消毒，手術(shù)器械的清洗、打包、消毒滅菌等。文中將三者合在一起，控制范圍過大，在一份SOP書中將3個方面都寫入，必然不能詳細(xì)和全面地寫出標(biāo)準(zhǔn)操作步驟。因此，該研究中手術(shù)切口感染這類由復(fù)雜因素導(dǎo)致的問題，需要多個體系的SOP綜合才能形成有效的SOP管理方案。建議參考劉肖[12]編制的消毒供應(yīng)室SOP質(zhì)量管理體系，該研究依據(jù)相關(guān)指南、技術(shù)規(guī)范，結(jié)合科室的設(shè)備設(shè)施確定了40個關(guān)鍵控制點，從而編制了40個相應(yīng)的SOP文檔應(yīng)用于日常各項技術(shù)操作、員工培訓(xùn)和考核，特別是應(yīng)用于清洗、消毒、滅菌質(zhì)量控制過程，最終實現(xiàn)了對消毒供應(yīng)室質(zhì)量控制工作的標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化、統(tǒng)一化管理。

3.4 誤區(qū)四：操作步驟的描述不能使實際操作達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)化

SOP中所謂的標(biāo)準(zhǔn)，就是盡可能地將相關(guān)操作步驟進行細(xì)化、量化和優(yōu)化[13]，細(xì)化、量化和優(yōu)化的度就是在正常條件下執(zhí)行者都能理解又不會產(chǎn)生歧義，讓對該操作僅基本了解或經(jīng)驗有限的人，在無人指導(dǎo)的情況下參照SOP也能獨立操作。手術(shù)室工作人員具有數(shù)量多、流動性大、素質(zhì)參差不齊、防護知識匱乏的特點，如若描述不夠細(xì)致、清楚，在實際操作過程中極易產(chǎn)生歧義，出現(xiàn)執(zhí)行結(jié)果偏差，難以使操作達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)化。例如有研究列舉了“連臺手術(shù)保潔SOP”，在流程圖的每個環(huán)節(jié)進行了細(xì)節(jié)描述，并拍攝圖片和制作圖例進行適當(dāng)補充，最后制作成圖文并茂的SOP。從表現(xiàn)形式上可以看出研究者花費了大量精力，制定過程和文檔格式對讀者具有很大的借鑒意義。但操作標(biāo)準(zhǔn)中的部分內(nèi)容仍存在易使執(zhí)行者產(chǎn)生偏差的問題，如“個人防護”環(huán)節(jié)的操作標(biāo)準(zhǔn)描述為“在手術(shù)間門口放置‘小心地滑’牌，用速干手消毒液按六步洗手法洗手、戴橡膠手套，根據(jù)需要穿防護服和戴防護面罩”。在工人實際操作時就可能對“個人防護”環(huán)節(jié)產(chǎn)生疑問：“小心地滑”牌是放置在手術(shù)間外的門口，還是放置在手術(shù)間內(nèi)的門口？前門還是后門？根據(jù)什么需要穿防護服和戴防護面罩？什么時候需要？因此，建議在制定SOP時加入該項工作的第一執(zhí)行者，包括有經(jīng)驗者和缺乏經(jīng)驗者，反復(fù)查漏修改，做到明確、細(xì)致、無歧義，才能減少偏差，做到真正的標(biāo)準(zhǔn)化。

3.5 誤區(qū)五：手段單一，忽略多樣性監(jiān)管考核的重要作用

推行過程中，監(jiān)管考核是SOP實施的重要步驟。如果無人執(zhí)行，再好的SOP也是一紙空文。而通過不同方式、多層面的監(jiān)管考核，才能更有效地促進SOP的貫徹實施。例如有研究為提高護理人員配合經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)的醫(yī)患滿意度制定了SOP，實施后設(shè)定了觀察指標(biāo)與判定標(biāo)準(zhǔn)，包括比較兩組手術(shù)質(zhì)量、醫(yī)患滿意度情況、護理人員專業(yè)能力情況、工作缺陷情況。該研究雖然進行了監(jiān)督考核，但設(shè)定的觀察指標(biāo)都屬于結(jié)果指標(biāo)，手段較單一。此外，筆者發(fā)現(xiàn)很多研究在推廣實施SOP階段監(jiān)管考核的方式多采用質(zhì)量控制指標(biāo)監(jiān)管。其實，指標(biāo)的采集需要監(jiān)管者花費更多的精力，而依據(jù)SOP的操作步驟制定相應(yīng)的查檢表，明確控制點，能夠從操作執(zhí)行者本身增強自我控制的依從性[14]，在短時間內(nèi)對重要環(huán)節(jié)進行質(zhì)量檢查，可以有效地避免或減少遺漏和差錯的發(fā)生[15]。例如，馬翔宇等[16]借鑒國外經(jīng)驗，設(shè)計了腦深部電刺激術(shù)手術(shù)步驟SOP暨核查表，在患者入院后即依照SOP暨核查表內(nèi)容逐條落實，使手術(shù)團隊配合效率、術(shù)中操作失誤出現(xiàn)次數(shù)及手術(shù)耗時顯著改善。因此，在監(jiān)管考核這一步驟中，建議研究者采用多樣性的監(jiān)督考核手段，如使用質(zhì)量控制指標(biāo)時避免單一使用結(jié)果指標(biāo)，可增加結(jié)構(gòu)指標(biāo)、過程指標(biāo)，同時結(jié)合其他方面的手段，如隨機抽查、現(xiàn)場追蹤、評分考核、使用查檢表等，才能更好地推廣和實施SOP。

4 小結(jié)

SOP可以使手術(shù)室護理管理工作更加標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化，是持續(xù)改進的基礎(chǔ)。目前，SOP工具在我國手術(shù)室護理工作中手術(shù)配合、圍術(shù)期管理、器械管理等方面應(yīng)用較多，但通過閱讀文獻，發(fā)現(xiàn)在SOP的概念理解、方法制定、控制點選擇、操作步驟描述、監(jiān)管實施等方面存在諸多誤區(qū)，未來需要進一步探究與改進，以形成系統(tǒng)全面的、具有借鑒指導(dǎo)意義的手術(shù)室SOP相關(guān)文獻。