質(zhì)量管理工具在手術室護理管理中的應用現(xiàn)狀與啟示

郭莉 米湘琦

手術室是為患者提供手術及搶救的場所，是醫(yī)院的重要技術部門，其工作具有標準高、任務重、節(jié)奏快、時間不固定等特點，使得護理管理工作存在較多安全隱患[1]。手術室護士長是醫(yī)院手術室護理工作的領導者，如果僅憑借日常工作經(jīng)驗對護理工作進行管理將直接影響護理質(zhì)量，且不能滿足臨床護理工作發(fā)展的需求[2]。外科醫(yī)療技術的發(fā)展不斷對護理管理者提出更高要求，先進設備耗材管理的信息化、手術室醫(yī)務人員的多元化以及患者需求的多樣化等一系列轉變，促使管理者務求使用合理、科學的管理方法及工具來實施手術室護理管理，從而促進護理質(zhì)量的提升?！夺t(yī)療質(zhì)量管理辦法》指出，醫(yī)療質(zhì)量管理工具是為實現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量管理目標和持續(xù)改進所采用的措施、方法和手段[3]。常用的質(zhì)量管理工具種類繁多，臨床護理工作中的質(zhì)量管理工具包括：業(yè)務流程重組理論、破窗理論、醫(yī)療失效模式與效應分析(Healthcare Failure Mode and Effect Analysis，HFMEA)、根因分析法、PDCA循環(huán)、品管圈、六西格瑪、頭腦風暴和雷達圖等[4]。本文對科學管理方法與管理工具在手術室護理管理中的應用進行綜述，旨在促進我國手術室護理管理朝著科學化、信息化、智能化的方向發(fā)展。

1 手術室護理發(fā)展

1.1 手術室環(huán)境及設備

手術室發(fā)展經(jīng)歷了從無到有、從小到大、從簡單到高端的過程，迄今為止，手術室大致可以歸納為4代：簡易型手術室、分散型手術室、集中型手術室、潔凈手術室。隨著外科學和科學技術的飛速發(fā)展，醫(yī)院手術室信息化水平不斷提高，高精尖儀器設備在手術診療中得以應用，手術室也發(fā)生了變化，出現(xiàn)了機器人手術間、數(shù)字一體化手術間、CT手術間、MRI手術間和介入手術間等。這些環(huán)境及設備的改變?yōu)榛颊咛峁┝烁影踩?、精準的手術治療，但也為護理管理者帶來了更多挑戰(zhàn)，如果手術環(huán)境及各類儀器設備的物表清潔、消毒不到位，將成為手術部位感染的重要危險因素。因此，手術室環(huán)境及高精尖儀器設備的科學管理對預防手術部位感染至關重要，不可小視。

1.2 手術室?？谱o士

傳統(tǒng)手術室護士以完成手術任務為核心，實施功能制護理。巡回護士負責手術患者病情觀察以及手術中物品供應等工作，而器械護士則負責手術中外科醫(yī)師的器械傳遞等配合工作。不分?？?，通科配合，護士長每天根據(jù)手術的需要安排手術室護士工作?，F(xiàn)代手術室護士以全科護士培養(yǎng)為專業(yè)基礎，以?？谱o士培養(yǎng)為職業(yè)發(fā)展目標。手術室?？谱o士需要掌握不同?？剖中g領域的知識、特長和技能，精通從事不同專科手術護理的基本理論、?？评碚摵蛯I(yè)技能，掌握不同?？剖中g危重患者的救治原則與搶救技能，在突發(fā)事件及急危重癥患者救治中發(fā)揮重要作用；能解決不同?？祁I域復雜、疑難護理問題，有指導年輕護士有效開展該?？祁I域手術相關的基礎護理、?？谱o理的能力，能在全科范圍內(nèi)實施相關?？茊栴}的護理會診與指導；具有教育教學的理論知識和熟練的教學技能，能有效開展?？谱o理人員的臨床培訓，對臨床護理人員提供專科領域的知識和技能指導；具有較強的組織管理能力，能很好地運用溝通技巧，與服務對象和其他工作人員進行良好的溝通和協(xié)作；能夠開展手術室專科領域的護理研究，并將研究成果轉化到本專業(yè)領域，推動手術室護理專業(yè)的發(fā)展。但目前我國?？谱o士的工作仍以臨床?？谱o理為主，尚未充分發(fā)揮護理教學、護理管理和護理科研職能[5]。影響專科護士發(fā)揮作用的主要因素較多，還需要各醫(yī)院使用科學管理方法加強崗位管理和績效考核，提供培訓和發(fā)展平臺，加速?？谱o士職業(yè)發(fā)展，并發(fā)揮其專業(yè)價值。

1.3 手術室護理理念

手術室護理發(fā)展與外科學發(fā)展緊密聯(lián)系在一起，手術室護理理念發(fā)展主要經(jīng)歷了3個階段。首先，以疾病為中心的手術室護理模式，主要以完成手術任務為中心，主要任務是熟悉手術醫(yī)師的手術方式和手術步驟，積極配合手術。其次，以患者為中心的手術室護理模式，根據(jù)患者的需要，提供最佳的手術期護理，確?；颊咴谑中g期間以最好的狀態(tài)接受手術治療。最后，以健康為中心的手術室護理模式，提供圍手術期全程護理。護理理念隨著醫(yī)療水平的提升不斷轉變，加速康復外科、人工智能診療等新理念、新技術逐步成熟、規(guī)范，護理管理者基于新理念如何實施安全、高效的護理管理成為研究熱點。實踐證明護理管理者需要通過運用科學管理方法，實現(xiàn)護理管理智慧化、精細化[2]，進一步推動手術室護理發(fā)展。

2 管理理論與質(zhì)量管理工具

2.1 業(yè)務流程重組理論

業(yè)務流程重組理論最早由美國的Michael Hammer和James Champy提出，在20世紀90年代達到了全盛。這一管理思想以業(yè)務流程改造為中心、以關心患者的需求和安全為目標，找出原有流程不完善的環(huán)節(jié)，利用科學的管理方法及信息技術，提高醫(yī)療護理質(zhì)量及醫(yī)療機構核心競爭力[6]。有研究通過流程重組，完善了醫(yī)院手術室術前患者安全核查、手術部位標識核查和術前暫停確認，達到了保障手術患者安全的目的[7]。黃秀英等[8]通過對手術室耗材管理流程進行重構，提升了耗材管理成效，特別是提升了醫(yī)療材料和器械的管理效率。翟博雅等[9]采用流程再造原理，對首臺手術醫(yī)生、麻醉師、手術護士的工作流程進行調(diào)查和再造，提高了首臺擇期手術三方準點到位率，保證了三方核查及首臺手術準時開始。張珊珊等[10]運用流程再造理念對消毒滅菌不徹底、醫(yī)護操作不當、規(guī)范抗生素使用等進行干預，有效降低了手術感染率。由此可見，將業(yè)務流程重組理論應用于手術室工作流程管理，在有效保障手術室護理工作零差錯的同時可以提高效率。特別是隨著醫(yī)院信息化、人工智能的飛速發(fā)展，手術室醫(yī)務人員的多元化，護理管理者更應積極組織開展多學科聯(lián)合模式，充分發(fā)揮流程再造與信息化相結合的優(yōu)勢，建立符合手術室護理管理的信息化流程再造模型。

2.2 破窗理論

破窗理論又名破窗效應，此理論認為環(huán)境中的不良現(xiàn)象如果被放任存在，會誘使人們仿效，甚至變本加厲，指的是環(huán)境對人的行為具有暗示性[11]。手術室護理管理中潛在的各項隱患較多，護理管理者更需要提前察覺到每位護理人員可能出現(xiàn)的偶然的、輕微的，會引起其他護理同仁發(fā)生更普遍、更嚴重錯誤的“過錯”行為。Boquet等[12]的研究觀察了手術患者在麻醉蘇醒過程中的護理中斷事件，統(tǒng)計結果顯示共發(fā)生了576次護理中斷事件，該研究指出在護理管理中重視預防應優(yōu)先于發(fā)現(xiàn)差錯，運用破窗理論來分析護理中斷事件中的潛在風險，以保障圍手術期的連續(xù)性及完整性。王秀娟[13]應用破窗理論對醫(yī)院手術室管理過程中存在的盲點進行管理，提高了手術室護理工作質(zhì)量，減少了手術室不良事件的發(fā)生，促進手術室管理更加準確、規(guī)范。手術室護理管理者應全面學習并合理應用破窗理論，在制度規(guī)范和操作流程等標準化概念中防止“第一扇破窗”的出現(xiàn)，減少或避免圍手術期意外事件的發(fā)生。通過健全、有效的績效考評機制，以及定期、規(guī)律的全員培訓，提升手術室護理人員的慎獨精神，營造安全第一的工作氛圍，通過科學管理守護患者安全。

2.3 HFMEA

HFMEA是通過對失效問題的嚴重程度、發(fā)生率等進行系統(tǒng)評估，辨別存在的患者安全風險，預先建立相關預防措施，改善工作流程，以預防不良事件的發(fā)生，提高安全指數(shù)的一種結構化的系統(tǒng)安全管理工具[14]。全美保健機構評審聯(lián)合委員會（JCAHO)于2002年將HFMEA正式應用于醫(yī)療機構，并公開支持與推廣HFMEA方法，旨在減少醫(yī)療不良事件的發(fā)生[15]。馬曉靜[16]應用HFMEA分析了手術室器械回收失效原因，并做出了改善，從而提高了手術室器械回收質(zhì)量。陳嵐等[17]使用HFMEA分析并列出了靜脈輸血流程中的潛在失效模式，計算每個失效模式的危機值(RPN)，對篩查出的失效模式進行風險因素分析，然后制定出有針對性的改進措施，控制潛在的風險，保障了患者安全。李云生等[18]使用HFMEA分析了手術室護理人員銳器傷中有可能存在的失效模式并進行改進，降低了醫(yī)務人員術中銳器傷發(fā)生率。相對于事后通報分析處理工具的根因分析法來說，HFMEA是一種前瞻性、預見式的風險管理工具。護理管理者可以應用HFMEA對手術室的疑難高風險工作、未標準化的工作等進行分析，并對潛在醫(yī)療風險進行量化及預防，從而提升醫(yī)療護理安全。

2.4 精益管理理論

精益管理源于精益生產(chǎn)。20世紀90年代Womark教授提出了精益管理理論，精益管理要求各項活動都必須運用“精益思維”(lean thinking)?！熬嫠季S”的核心就是以最小資源投入，包括人力、設備、資金、材料、時間和空間的投入，創(chuàng)造出盡可能多的價值，為顧客提供新產(chǎn)品和及時的服務[19]。精益管理通過時間流程化、人員規(guī)范化、物品規(guī)格化、崗位清晰、操作規(guī)范、分工明確等形成有效管理，實現(xiàn)精益求精[20]。精益管理理論已經(jīng)由最初在生產(chǎn)管理實踐的成功，逐步延伸到醫(yī)療護理管理，通過合理配置醫(yī)療機構的人力、設備、資金、材料、時間與空間，實現(xiàn)降低成本、提高質(zhì)量、加快流程速度，提高患者滿意度及醫(yī)療護理質(zhì)量。馬曼麗等[21]將7S精益管理理論應用于手術室腹腔鏡設備的管理，規(guī)范了腹腔鏡器械的管理，提高了工作效率，節(jié)約了成本，減少了器械相關不良事件的發(fā)生，保障了患者安全，提高了醫(yī)護滿意度。未來手術室的精益管理需要合理利用大數(shù)據(jù)、物聯(lián)網(wǎng)及人工智能等，使手術室醫(yī)療資源的配置和利用實現(xiàn)最大化，手術室工作效率和護理質(zhì)量得到提升。

3 手術室護理科學管理方法

目前，我國很多醫(yī)院手術室的管理仍停留在經(jīng)驗管理階段，護士長作為手術室的管理者，大多缺乏管理方法的系統(tǒng)化學習和專業(yè)化培訓，多憑借經(jīng)驗進行手術室管理。國內(nèi)手術室管理現(xiàn)階段存在諸多不足：護理人員配備不足、輔助及管理崗位設置不全、獎金績效分配欠合理、醫(yī)療器械管理不規(guī)范等。因此，有些管理者將科學管理理論及工具應用于手術室護理質(zhì)量管理，并取得了較好成效，希望成功的管理案例可以促使我國醫(yī)院手術室的管理者學習并掌握管理學理論及方法，在今后的工作中運用科學的方法管理手術室，進一步促進國家醫(yī)療改革，全面開啟我國手術室科學管理的新篇章。

3.1 質(zhì)量控制小組管理模式

隨著以健康為中心的手術室護理理念轉變，圍手術期全程護理成為手術室管理者關注的重點，其包括了術前訪視評估與健康宣教、手術中護理與配合、手術后隨訪與效果反饋等，以上護理內(nèi)容僅依靠管理者個人很難安全、高效地完成。許斌等[22]研究了質(zhì)量控制小組管理模式在手術室護理管理中的應用效果，與應用前對比發(fā)現(xiàn)，手術室護理工作的質(zhì)量評分顯著提高，患者壓力性損傷、非計劃拔管等不良事件發(fā)生率明顯降低，全面提升了護理質(zhì)量。護理管理者可靈活使用此模式，圍繞手術室消毒隔離、教學培訓、質(zhì)量控制、不良事件等管理要點，建立質(zhì)量控制小組，為手術室護理管理注入新鮮的活力，調(diào)動護理人員積極性，同時，可以發(fā)掘并儲備優(yōu)秀的手術室管理人員。

3.2 持續(xù)質(zhì)量改進管理模式

持續(xù)質(zhì)量改進是在全面質(zhì)量管理基礎上發(fā)展而來的，它以系統(tǒng)論為理論基礎，強調(diào)持續(xù)的、全程的質(zhì)量管理。在注重終末質(zhì)量的同時更注重過程管理、環(huán)節(jié)控制的質(zhì)量管理理論[23]。常用的管理工具有品管圈、SMART原則、PDCA循環(huán)、SWOT分析、根因分析法等[24-25]?！搬t(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進計劃”主要以完善質(zhì)量控制管理網(wǎng)絡體系、改進質(zhì)量評估考核體系、建立信息報告分析體系和創(chuàng)建質(zhì)量管理教育培訓體系為主要內(nèi)容。近年來，“醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進計劃”已滲入醫(yī)院各科室，醫(yī)院內(nèi)人人參與醫(yī)療質(zhì)量管理，促進了醫(yī)療質(zhì)量不斷提升。手術室管理者可考慮將不同管理工具運用到手術室的持續(xù)質(zhì)量改進過程中，確保改進措施真正“落地”，更好地保障患者安全。

3.3 信息化管理模式

信息技術與現(xiàn)代醫(yī)學已完美融合，物聯(lián)網(wǎng)、云計算、大數(shù)據(jù)及人工智能等新技術發(fā)展迅速，對傳統(tǒng)醫(yī)療行業(yè)的影響不斷深入，信息化管理模式直接影響到手術室運行效率及工作質(zhì)量，利用信息化、智能化管理系統(tǒng)可以科學安排工作[26]，完成手術排程、人力調(diào)度、物資協(xié)調(diào)，統(tǒng)計手術例次、手術時間、接臺時間，明顯提高工作效率。運用手術教學參觀系統(tǒng)、手術設備控制系統(tǒng)、手術室門禁管理系統(tǒng)、手術人員行為管理系統(tǒng)等可有效降低手術室院內(nèi)交叉感染的發(fā)生率；醫(yī)學資料數(shù)據(jù)化管理實現(xiàn)信息共享，為醫(yī)療護理管理提供信息服務[27]。建議健全手術室大數(shù)據(jù)平臺，利用人工智能深度挖掘數(shù)據(jù)，建立信息防護系統(tǒng)，培養(yǎng)綜合型人才等，以進一步完善智能化及信息化手術室建設，為患者提供更加安全的高水準圍手術期護理服務[28]。

4 小結

隨著醫(yī)學科學快速發(fā)展，手術室護理管理的科學性備受矚目，手術室的科學管理對外科學的發(fā)展起著推動和促進的作用。如何規(guī)范培訓并正確使用科學的管理理論及管理工具來提升護理質(zhì)量始終是護理管理者孜孜追求的目標。未來我國手術室護理管理應通過對管理者進行規(guī)范化、系統(tǒng)化、科學化的培訓，并引入信息化、智能化等技術輔助，以逐步擺脫經(jīng)驗管理模式的窘境，同時，實現(xiàn)我國手術室護理管理的同質(zhì)化發(fā)展，保障手術室安全、高效運轉，守護手術患者圍手術期安全，全面提升手術室護理質(zhì)量。