重癥顱腦外傷的護理體會

李慧

重癥顱腦外傷的病情發(fā)展較快，且患者的生命體征較為不穩(wěn)定，導(dǎo)致患者隨時可能面臨著健康或生命安全的威脅[1]。在患者入院后需要緊急給予救治，而手術(shù)是主要治療手段。在手術(shù)過程中需要配合必要的護理干預(yù)，一方面輔助醫(yī)生完成手術(shù)治療，另一方面對可能威脅到患者健康與治療效果的危險因素加以控制，以維持患者的生命體征[2]。除院內(nèi)救治及護理外，近年來為提升重癥顱腦外傷患者搶救成功率，院前急救及護理越來越受到重視。而本研究也將以此為方向，進行重癥顱腦外傷搶救、護理的資料總結(jié)與分析。

1 重癥顱腦外傷的搶救

1.1 重癥顱腦外傷的院前搶救 院前搶救能夠為重癥顱腦外傷患者爭取更多有效救治時間，在接到呼救電話后，急救中心需立即派出急救車，到達患者所在地后，快速觀察患者現(xiàn)狀，并詢問受傷情況等，結(jié)合具體情況實施初步搶救[3]。顱腦外傷發(fā)生后容易發(fā)生呼吸道梗阻、窒息等并發(fā)癥，可導(dǎo)致患者機體缺氧、二氧化碳潴留，進而增加腦水腫與腦疝發(fā)生風險。針對此種病理發(fā)展特征，院前急救時需及時清理患者口腔與呼吸道內(nèi)容物，維持呼吸道通暢。顱腦外傷多基于暴力外傷所引發(fā)，嚴重創(chuàng)傷可能造成失血性休克，而病發(fā)后1h 內(nèi)為救治黃金時段，前10min 則被認為是白金時段。實施救治時間長短將直接影響患者生命安全、并發(fā)癥風險、預(yù)后。院前急救中快速抵達現(xiàn)場并對患者進行出血控制，維持呼吸通暢，可極大提升搶救成功率[4]。失血性休克擴容與液體量過度可誘發(fā)腦水腫、顱內(nèi)壓增高，針對此情況，需結(jié)合患者具體情況給予個性化輸液與輸血，以保障患者安全。顱腦外傷發(fā)生后2h 左右可伴隨腦體積增加，進而發(fā)生腦水腫。早期快速輸注20%甘露醇與地塞米松可發(fā)揮對腦水腫防控作用。其中甘露醇可形成壓力梯度，并發(fā)揮脫水減壓、降低血液黏稠度、穩(wěn)定循環(huán)作用，有助于保護血腦屏障，減輕腦組織損傷程度[5]。重癥顱腦外傷患者院前急救的關(guān)鍵在于速度，總結(jié)其內(nèi)容主要為維持患者呼吸道通暢，針對呼吸微弱或瀕臨死亡患者需行氣管插管輔助呼吸，具有預(yù)防肺部感染作用。

1.2 重癥顱腦外傷的院內(nèi)搶救 患者在送到醫(yī)院之后，及時開通綠色通道，準備呼吸機等急救設(shè)備，將患者送往手術(shù)室過程中，密切觀察患者的生命體征，為患者建立靜脈通道，滴注20%加入地塞米松的甘露醇250ml，同時給予氧氣支持。盡量在最短的時間內(nèi)進行生化指標與常規(guī)影像學(xué)檢查，對患者肌內(nèi)注射術(shù)前用藥，患者搶救術(shù)前準備工作盡量控制在30min 內(nèi)[6]。手術(shù)完成后將患者轉(zhuǎn)入ICU 病房，給予患者心電監(jiān)測、顱內(nèi)血壓監(jiān)測、氧氣支持、維持呼吸暢通、排痰處理等。

2 重癥顱腦外傷的護理

2.1 重癥顱腦外傷院前與轉(zhuǎn)運的護理配合 院前護理的重點為輔助醫(yī)生維持呼吸道通暢，抵達現(xiàn)場后快速評估患者一般情況，尤其觀察呼吸情況，輔助患者取側(cè)臥位[7]。重癥顱腦外傷多伴隨其他外傷，需檢查患者全身外傷情況，判斷出血部位，及時給予初步包扎與止血。針對暴露開放性創(chuàng)面以明膠海綿貼附，用干紗布覆蓋包扎，避免包扎過緊加重腦組織損傷。對全身創(chuàng)口進行管理，預(yù)防院前急救及轉(zhuǎn)運過程中接觸細菌而誘發(fā)感染[8]。針對兒童難以正確表達，需要重視全面檢查與病情評估，并加強院前急救時的情緒疏導(dǎo)，安撫患兒情緒，以免過度緊張與恐懼加重病情[9]。傷口初步處理后，建立靜脈通道、吸氧，快速轉(zhuǎn)送醫(yī)院。轉(zhuǎn)運過程中密切監(jiān)測生命指征，維持呼吸通暢，與院內(nèi)進行聯(lián)系，交代患者相關(guān)情況，促使院內(nèi)預(yù)先做好急救準備[10]。搬運患者過程中維持頭部中立位，預(yù)防頸部過度扭曲，避免碰撞或過度調(diào)整體位。

2.2 重癥顱腦外傷的對癥護理 對于重癥顱腦外傷的急救護理配合，亞低溫治療護理較為關(guān)鍵[11]。機體處在低溫狀態(tài)時其基礎(chǔ)代謝與耗氧量最低，為保障患者生命安全，必要時可采用低溫治療。亞低溫治療時，維持室內(nèi)溫度18℃～22℃，肛溫32℃～35℃，降溫速度控制每小時1.0℃～1.5℃，并監(jiān)測患者體溫變化情況，預(yù)防體溫波動過快[12]。重癥顱腦外傷患者多存在神志不清，咳嗽反射減弱或消失，容易引發(fā)呼吸道梗阻。氣管切開為常用急救措施，要求配合做好氣管切開護理工作。結(jié)合患者具體情況應(yīng)用適合的濕化液，若分泌物粘稠且量較多時需積極排痰，建議應(yīng)用蒸餾水。若痰液粘稠難以咳出，則應(yīng)用沐舒坦[13]?；颊呋疾≡缙谟捎谝庾R障礙無法進食，加之創(chuàng)傷導(dǎo)致機體處于應(yīng)激狀態(tài)，免疫力快速下降，容易發(fā)生營養(yǎng)不良。強化患者早期營養(yǎng)支持可為病情轉(zhuǎn)歸奠定良好基礎(chǔ)。對于重癥顱腦外傷患者以腸道內(nèi)營養(yǎng)支持為主，若患者病情不允許則需選擇腸外營養(yǎng)支持[14]。

患者由于受到嚴重的意外傷害，在心理上形成比較嚴重的不良影響，導(dǎo)致患者可能會出現(xiàn)焦慮、抑郁、恐慌等不良心理問題，而這些問題的存在不利于治療效果與術(shù)后康復(fù)質(zhì)量[15]。因此，在患者治療期間給予對應(yīng)的心理護理干預(yù)，為患者講解手術(shù)治療效果，并給予適當?shù)陌参浚笇?dǎo)其放松心態(tài)以便于盡快康復(fù)[16]。在心理干預(yù)中主要采取加強交流，排解患者的內(nèi)心疑慮；強調(diào)治療效果、講解疾病以及治療相關(guān)知識，排解患者基于未知所產(chǎn)生的心理問題；對患者家屬進行指導(dǎo)，促使患者家屬能夠積極地參與到患者的心理干預(yù)過程中，增強對患者的精神支持，以緩解患者的消極情緒[17]。

2.3 重癥顱腦外傷的并發(fā)癥護理 采用有效手段進行病情評估對于防控并發(fā)癥具有積極作用。合理使用GCS、MEWS 等評分量表，嚴密觀察病情，做好提前預(yù)警和干預(yù)治療的護理措施[18]。針對存在呼吸障礙的患者，需要及時進行插管通氣，維持患者的呼吸暢通，同時還需要利用人工氣道進行氣道濕化干預(yù)，結(jié)合患者的實際情況給予排痰處理，避免患者呼吸道存在大量的分泌物而導(dǎo)致窒息。同時還需要建立靜脈通道，合理地進行補液，避免失血性休克的發(fā)生[19]。結(jié)合患者的實際情況遵醫(yī)囑給予藥物干預(yù)，并積極預(yù)防相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生。護理工作中結(jié)合患者的實際情況可適當?shù)貞?yīng)用束縛帶對其加以保護，避免發(fā)生墜床風險。

重癥顱腦外傷多由外部創(chuàng)傷所引發(fā)，多數(shù)患者發(fā)生交通事故或高處墜落，皮膚組織可能存在擦傷。針對皮膚存在擦傷的患者需要積極地預(yù)防感染，注意保持患者皮膚清潔，及時更換床單與患者衣物，同時遵醫(yī)囑給予抗生素預(yù)防感染[20]。為預(yù)防褥瘡或感染，應(yīng)及時擦拭患者的身體，并協(xié)助其翻身，注意維持床單的清潔與干燥，避免發(fā)生褥瘡。創(chuàng)傷性重型顱腦損傷患者比較容易引發(fā)癲癇，為此，護理人員可遵醫(yī)囑適當給予抗癲癇藥物，在術(shù)后1 天給予持續(xù)泵入丙戊酸鈉液預(yù)防癲癇發(fā)作。

2.4 術(shù)后導(dǎo)管管理 創(chuàng)傷性重型顱腦損傷患者治療過程中需要建立靜脈通道，同時還需要置入導(dǎo)尿管、呼吸機等，而這些管道均需要給予必要的護理干預(yù)[21]。導(dǎo)管留置3～4 周感染的發(fā)生率較高，因此需要明確掌握拔管指征，控制導(dǎo)管置留時間，拔管指征主要包括：①導(dǎo)管不再需要時應(yīng)立即予以拔除；②置管時為保證無菌操作需要在48h 之內(nèi)進行拔管；③短期中心靜脈插管位置出現(xiàn)化膿情況則立即拔除；④患者血流動力學(xué)指標不穩(wěn)定，疑似血液感染則立即拔除[22]。在進行導(dǎo)管置入時需要充分考慮實際情況，選擇合適的置管位置，置入位置在正常情況下優(yōu)先選擇頸內(nèi)靜脈。

置管后需要對患者的皮膚進行抗感染處理，避免置管期間所留下的分泌物引發(fā)感染，因此在此期間需要護理人員輔助醫(yī)生做好置管后患者皮膚抗感染處理。敷料的選擇需要嚴格按照相關(guān)標準進行，而更換時間也需要對患者或家屬進行告知[23]。呼吸機管路高度應(yīng)低于氣管插管的水平，每周更換呼吸機管路，有痰液污染時應(yīng)及時更換。針對胃管與導(dǎo)尿管，保持通暢固定，及時傾倒引流液，防反流、防意外拔管，勿折疊，做好相應(yīng)基礎(chǔ)護理。針對有動脈置管及中心靜脈置管的患者，應(yīng)嚴密觀察有無感染，定期按要求更換敷貼，保持管道通暢，每日評估，盡早拔管[24]。

2.5 重癥顱腦外傷的康復(fù)期護理 在重癥顱腦外傷患者病情穩(wěn)定后3 天左右可開展早期康復(fù)鍛煉。早期康復(fù)鍛煉以臥床被動與主動鍛煉項目為主，要求護理人員全程陪伴。如輔助患者進行健側(cè)肢體位、關(guān)節(jié)活動鍛煉，配合肢體按摩，促進局部血液循環(huán)，以達到減輕腫脹及疼痛的效果，同時可促進肢體功能恢復(fù)[25]?？祻?fù)鍛煉從近端逐漸向遠端進行，循序漸進增加鍛煉項目與活動量，直到患者肢體可完全屈曲與伸直。早期肢體鍛煉逐漸適應(yīng)且恢復(fù)后，可進行遠端關(guān)節(jié)鍛煉。對于病情輕微患者，給予小范圍患側(cè)肢體運動，逐漸增加活動范圍與鍛煉次數(shù)[26]。在患者可主動鍛煉時，鼓勵患者自行翻身，鍛煉側(cè)肢力量，每日可鍛煉2 次，以患者耐受為宜。在患者病情逐漸恢復(fù)后，結(jié)合醫(yī)生建議可鼓勵患者早期下床活動與日常生活鍛煉。早期從床上坐起，后過渡到床邊坐位，緩慢下床，在床邊步行[27]。早期肌力虛弱時由護理人員或家屬輔助在病房內(nèi)活動，逐漸過渡到自行活動。進行日常活動鍛煉如自行進食、穿衣、刷牙等，逐漸恢復(fù)自理能力，促使其提升康復(fù)信心。

患者在接受常規(guī)治療后，由于疾病與治療的影響，在接受運動康復(fù)訓(xùn)練期間存在著諸多不適，為此，在實施運動康復(fù)訓(xùn)練前與整個過程中必須加強對患者的健康指導(dǎo)工作[28]。在運動康復(fù)程序?qū)嵤┣?，為患者講解運動康復(fù)訓(xùn)練的必要性、一般流程、預(yù)期達到的效果、注意事項等，確?；颊吣軌蛎鞔_掌握運動康復(fù)訓(xùn)練的相關(guān)知識，避免由于不了解而產(chǎn)生抵觸心理，或是出現(xiàn)不信任而降低依從性。在運動康復(fù)方案執(zhí)行初期階段，患者身體上可能會出現(xiàn)一些不適反應(yīng)，例如乏力、心慌等，告知其這些都是正常反應(yīng)，所有運動方案的執(zhí)行安全可靠，且會在監(jiān)測結(jié)果的指導(dǎo)下完成，確?；颊吣軌蚋鼮榉e極地參與到康復(fù)訓(xùn)練中去，且能夠自行克服可能出現(xiàn)的不適感[29]。在逐漸恢復(fù)后，需要提醒患者鍛煉不能過度，避免過度勞累導(dǎo)致疾病復(fù)發(fā)或是引發(fā)相關(guān)并發(fā)癥[30]。在接受運動康復(fù)訓(xùn)練過程中，由于疾病所引發(fā)的疼痛或乏力等，患者可能會出現(xiàn)情緒上的抵觸，為此，需要對患者的家屬進行必要的指導(dǎo)，引導(dǎo)其參與到患者的康復(fù)訓(xùn)練中，輔助患者完成各項運動計劃，并給予患者精神上的支持與鼓勵，以促使患者能夠更有信心完成運動康復(fù)項目，緩解不良情緒。

3 結(jié)論

重癥顱腦外傷患者的病情較為危急，隨時面臨著生命威脅，需要緊急給予救治，而在救治過程中也同樣可能出現(xiàn)多種突發(fā)情況。為此，還需要輔助給予必要的護理干預(yù)，以控制所有可能會威脅患者生命以及治療效果的因素，進而達到降低致殘率與致死率的效果?？偨Y(jié)患者護理要點為：重癥顱腦外傷患者在入院后必須要緊急給予搶救措施，而在此期間，護理人員需要輔助醫(yī)生對患者的各項生命體征給予觀察，并對患者的病癥給予全面觀察，將此作為醫(yī)生綜合評估的依據(jù)。在整個治療過程中，患者的生命體征較不穩(wěn)定，要對可能突發(fā)的各種情況制定預(yù)防護理方案。在重癥監(jiān)護期間以及康復(fù)期間，患者可能發(fā)生感染、腦疝等并發(fā)癥，需積極防控相關(guān)并發(fā)癥的危險因素。