叢慧芳分消走泄法治療更年期脾虛濕熱證經(jīng)驗*

高 強(qiáng)，張?zhí)鞁龋? 指導(dǎo)：叢慧芳

1 黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)，黑龍江 哈爾濱 150040；2 黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第二醫(yī)院

經(jīng)斷前后諸證是圍絕經(jīng)期女性的常見病癥，《醫(yī)宗金鑒·婦科心法要訣》云：“先天天癸始父母，后天精微水谷生”，婦女七七之年，五臟虛衰，后天精微不能濡養(yǎng)先天之精，致使天癸漸竭，月經(jīng)閉止，原本可隨月經(jīng)排出體外的寒、熱、濕邪及代謝廢物，郁積體內(nèi)，無所出路，擾動腎中陰陽平衡，導(dǎo)致諸證蜂起，其中尤以肝郁癥狀最多，如肝氣郁結(jié)、肝郁化火、肝腎陰虛、肝郁克脾等［1-2］。

人體五臟一體，五臟對應(yīng)五行，相生相克，若脾土虧虛或是肝木過郁，皆可致肝郁克脾之證；《金匱要略·臟腑經(jīng)絡(luò)先后病脈證第一》亦有：“見肝之病，知肝傳脾，當(dāng)先實脾”，指出肝病易于傳脾的病理特點。更年期女性由于激素水平波動，不僅有相應(yīng)病理表現(xiàn)，亦會在此階段出現(xiàn)程度各異的情緒低落、煩躁易怒、失眠、抑郁、焦慮等一系列綜合癥狀［3］，從五臟情志分析，“肝在志為怒”“脾在志為思”，“怒”和“思”的生成與表達(dá)所引起的氣機(jī)變化和神志影響是“肝郁克脾”的核心［4］；主要表現(xiàn)為脾虛運化失職，水濕內(nèi)停，清陽不升，則精神倦怠，甚或頭重如裹；若脾虛聚濕成痰，痰飲內(nèi)結(jié)，三焦受阻，則小便不利，口渴喜嘔，甚或但頭汗出等痰郁證表現(xiàn)；若脾虛濕困日久，阻礙氣機(jī)，郁而化熱，則脘腹脹滿，納差便溏，甚則身重疼痛。

叢慧芳為黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)教授，黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第二醫(yī)院主任醫(yī)師，醫(yī)學(xué)博士后，博士研究生導(dǎo)師，享受國務(wù)院政府特殊津貼，國家重點?？剖〖壷攸c學(xué)科帶頭人?，F(xiàn)將叢慧芳運用中醫(yī)藥治療圍絕經(jīng)期女性脾虛濕熱證1 則病例報道如下。

1 典型病例

案王某，女，50 歲，絕經(jīng)1 年，2019 年5 月3日于黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第二醫(yī)院婦一科門診就診。主訴：煩躁易怒，精神倦怠1 年余，睡眠不佳，膽怯易驚，頭暈乏力，胸脅脹滿，咽喉不利，嘔惡納呆，腰背酸痛，大便溏硬交替，小便黃，舌尖、邊紅，苔黃膩，脈弦滑數(shù)。平素嗜食肥甘厚味，缺乏鍛煉。身高：155 cm，體質(zhì)量：75 kg。B 超提示：絕經(jīng)后子宮，未見明顯異常。血常規(guī)顯示：紅細(xì)胞：3.9×1012/L，血紅蛋白：115 g/L。婦科內(nèi)診檢查：宮頸短小，子宮水平位，雙側(cè)附件略增厚，無明顯觸痛，無異常分泌物。處方：茯苓15 g，半夏15 g，甘草15 g，枳實15 g，竹茹10 g，陳皮15 g，大棗10 g，干姜10 g，厚樸10 g，柴胡10 g，黃芩10 g，遠(yuǎn)志15 g，合歡花15 g。7劑，每日1劑，水煎早晚分服。5月10日二診：服藥7天后患者煩躁易怒、精神倦怠好轉(zhuǎn)，胸脅脹滿減輕，咽喉不利、嘔惡納呆有改善，膽怯易驚、腰背酸痛略改善，舌尖紅、苔膩好轉(zhuǎn)，脈弦滑。處方：原方基礎(chǔ)上加龍骨30 g，牡蠣30 g。7劑，每日1 劑，水煎早晚分服。5 月17 日三診，患者煩躁易怒、精神倦怠好轉(zhuǎn)，胸脅脹滿明顯減輕，咽喉不利、嘔惡消失，食欲、膽怯易驚改善，腰酸背痛略改善，舌尖略紅，苔白，脈沉。處方：原方基礎(chǔ)上加山藥15 g，山萸肉15 g，菟絲子20 g。7 劑，每日1 劑，水煎早晚分服。6 月18 日隨訪，患者煩躁焦慮、倦怠乏力、失眠胸悶均消失。

按患者50 歲，西醫(yī)診斷為圍絕經(jīng)期綜合征，屬中醫(yī)學(xué)經(jīng)斷前后諸證范疇，由腎虛水不涵木，肝郁克脾，脾虛生濕，郁而化熱所致。初診時其主證煩躁易怒，精神倦怠，胸悶嘔惡，大便溏硬交替，小便黃，苔黃膩，脈弦滑數(shù)等濕熱之象較明顯。慮其緣由，一是腎虛水不涵木，致肝郁化熱；一是肝郁克脾，脾失健運，水濕內(nèi)停郁而生熱。正如薛雪《濕熱論》中所言：“熱得濕而愈熾，濕得熱而愈，濕熱兩分，其病輕而緩，濕熱兩合，其病重而速。”故本病初診時不以治療尋常經(jīng)斷前后諸證而應(yīng)用的補(bǔ)腎疏肝健脾立法，一是濕邪未去，若用滋腎之品恐礙脾胃陽氣；二是雖有熱邪，若用寒涼之藥，又恐冰凍濕邪化為寒濕，正如吳鞠通《溫病條辨》所言：“徒清熱則濕不退，徒去濕則熱愈熾。”故應(yīng)用分消走泄法去其濕熱，此法由葉天士在《外感溫?zé)崞分惺讋?chuàng)：“再論氣病有不傳血分，而邪留三焦……此則分消上下之勢，隨證變法如近時杏、樸、苓等類，或如溫膽湯之走泄?！薄胺帧奔捶珠_、分別之意，“消”與“泄”是指消除濕邪，泄出體外；“分消”即因勢利導(dǎo)從人體內(nèi)不同層次、不同部位祛除病邪的方法，如表里分消、上下分消、三焦分消等；“走”即是行走之意，“走泄”是指應(yīng)用行氣之品宣通氣機(jī)，取氣行濕走之意，去邪氣之依附，則病邪勢孤易于消解［5-6］。即葉天士所云：“濕去則熱勢孤矣”。

針對本病中焦氣機(jī)不暢，濕邪彌漫三焦的病機(jī)，初診以分消走泄之代表方溫膽湯為基礎(chǔ)方加減，佐以疏肝清熱，寧心安神之品。方中以甘寒之竹茹清上，辛溫之半夏、陳皮和中，辛苦微寒之枳實泄下，具分消三焦之功；甘淡之茯苓淡滲利濕，健脾升清，甘草、大棗健脾和中，加入辛苦之厚樸，乃取半夏厚樸湯之意，辛開苦降，行氣化痰，據(jù)《金匱要略·痰飲咳嗽病脈證并治第十二》中：“病痰飲者當(dāng)以溫藥和之。”故以干姜易生姜，溫化痰飲；柴胡配伍黃芩，疏肝解郁，透表泄熱以清肝經(jīng)郁熱；遠(yuǎn)志配伍合歡花寧心安神，全方共奏分消濕熱，疏肝安神之效。方中柴胡、黃芩、半夏、甘草乃小柴胡湯主要組成部分，現(xiàn)代研究表明小柴胡湯能夠維持腦內(nèi)神經(jīng)遞質(zhì)的穩(wěn)態(tài)、增強(qiáng)神經(jīng)營養(yǎng)、調(diào)節(jié)雌性激素水平，具良好抗抑郁作用，尤適用于中醫(yī)“郁證、臟躁、百合病、梅核氣”等病，效果顯著［7］。遠(yuǎn)志、合歡花的主要成分具有增加腦內(nèi)海馬組織中單胺類神經(jīng)遞質(zhì)含量，激活雌激素信號通路，提高雌激素水平，可有效縮短女性夜間睡眠潛伏期、延長總睡眠時間，達(dá)到鎮(zhèn)靜安神、促進(jìn)睡眠的效果［8-10］。二診，患者諸證均不同程度好轉(zhuǎn)，睡眠質(zhì)量有所改善，但膽怯易驚仍在，故在原方中加龍骨、牡蠣以重鎮(zhèn)安神。陳念祖說：“痰、水也，隨火而上升，龍骨屬陽而潛于海，能引逆上之火泛濫之水下歸其宅，若與牡蠣同用，為治痰之神品?！逼鋬?nèi)富含鈣鹽，不僅可以鎮(zhèn)靜安神，也有利于消除痰濕［11］；柴胡、龍骨、牡蠣是《傷寒論》中柴胡加龍骨牡蠣湯的主要組成部分，現(xiàn)代研究表明，柴胡加龍骨牡蠣湯可提高更年期大鼠體內(nèi)雌二醇水平，活化腦垂體MEK/ERK 信號通路，提高腦內(nèi)單胺類神經(jīng)遞質(zhì)多巴胺、5-羥色胺和去甲腎上腺素的表達(dá)水平，能通過調(diào)節(jié)下丘腦-垂體-腎上腺皮質(zhì)軸發(fā)揮調(diào)節(jié)情緒反應(yīng)的作用［12-13］。三診，患者濕熱不顯，痰飲已除，故治其本；圍絕經(jīng)期女性因卵巢激素水平變化導(dǎo)致抑郁、煩熱、失眠、陰道干燥、性欲減退和骨質(zhì)疏松等多系統(tǒng)功能失調(diào)現(xiàn)象［14-15］，中醫(yī)多責(zé)之為腎虛，故應(yīng)予以補(bǔ)腎，加入甘平之山藥、酸甘之山萸肉，二者相須為用，肝、脾、腎同治，共收養(yǎng)陰益精補(bǔ)腎之效，酌加菟絲子平補(bǔ)腎陽，乃張景岳《景岳全書》所言：“善補(bǔ)陰者，必陽中求陰，則陰得陽升，而泉源不竭。”

2 小結(jié)

現(xiàn)代醫(yī)家黃煌［16］對濕熱體質(zhì)的特點作了進(jìn)一步描述：濕熱體質(zhì)之人形盛體豐，面垢油亮，痰黏濁，平素喜食甘肥厚味酒肉者。已有研究表明，喜甘甜、睡眠不規(guī)律、少運動、晚睡早起、嗜辛辣、吸煙酗酒等生活飲食因素均可導(dǎo)致脾升胃降失司而內(nèi)生濕熱［17-18］，所謂“氣熱而質(zhì)濕即是此意”。并且由于社會生活工作因素，導(dǎo)致焦慮抑郁患者逐年增加，《黃帝內(nèi)經(jīng)》載：“思傷脾”“脾在志為思”故憂愁思慮則傷脾，久則傷正，脾失健運生濕，濕郁日久化熱而成濕熱。

此案患者正值婦女經(jīng)斷前后，天癸漸竭、五臟虛衰已致腎虛，平素?zé)┰暌着?，水不涵木，以致肝郁太過，下克脾土，脾虛運化無權(quán)，導(dǎo)致水濕內(nèi)停，聚濕生痰，加之平素嗜食肥甘厚味，缺乏運動，據(jù)《素問·奇病論篇》記載：“肥者令人內(nèi)熱，甘者令人中滿，”故而出現(xiàn)濕郁生熱，氣機(jī)不暢，濕邪彌漫三焦的證候；此時若循經(jīng)斷前后諸證的常法補(bǔ)腎疏肝健脾法治療，恐難速效，故以葉天士所創(chuàng)“分消走泄法”論治，使?jié)駸崽碉嫹值蓝?，因勢利?dǎo)泄出體外，無形之邪失去依附，從而達(dá)到治療目的。二診濕熱之勢略消，故效不更方，徒現(xiàn)膽怯易驚之證，故加龍骨、牡蠣，歸入心經(jīng)，重鎮(zhèn)安神。三診濕熱已除，痰飲不顯，故可酌加滋腎之品以治其本，守法鞏固，以善其后。

經(jīng)斷前后諸證以腎虛為本，所謂“五臟相移，窮必及腎?！狈粗?，腎中陰陽失衡每易波及其他臟腑，導(dǎo)致諸多變證，形成“一臟之病，多臟受累”的病理特點。其中，雖以腎虛水不涵木，肝郁癥狀居多，然而亦有罹患脾虛濕熱證的患者，故治療時應(yīng)辨證論治，不可一概而同，隨證變法，確定標(biāo)本先后之序，方能加快疾病之痊愈，減輕患者之痛苦。