馬融教授運(yùn)用五臟辨證體系論治小兒癲癇經(jīng)驗(yàn)*

魏娟，張喜蓮，戎萍，劉璇

（1.天津中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，天津 300381；2.國(guó)家中醫(yī)針灸臨床醫(yī)學(xué)研究中心，天津 300381）

癲癇是由多種原因引起的慢性腦部疾患，以腦神經(jīng)元群過(guò)度放電所致的突然、反復(fù)和短暫的中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能失常為特征[1]。據(jù)統(tǒng)計(jì)，全球有超過(guò)5 000萬(wàn)癲癇患者，中國(guó)約有600萬(wàn)以上癲癇患者，每年新發(fā)癲癇患者約65～70萬(wàn)，其中多數(shù)在兒童期發(fā)病，很多僅見(jiàn)于小兒，是嚴(yán)重威脅人類(lèi)健康的疾病之一。西醫(yī)治療上主要包括藥物治療、手術(shù)治療、基因治療、心理治療、飲食治療等[2]。癲癇屬于中醫(yī)“癇病”的范疇，然而中醫(yī)癇病的定義與西醫(yī)的癲癇病不同。從發(fā)病癥狀來(lái)看，中醫(yī)癇病臨床表現(xiàn)為突然昏仆，不省人事，四肢抽搐等。其只是西醫(yī)癲癇病的一個(gè)類(lèi)型，即全身強(qiáng)直—陣攣性發(fā)作，而西醫(yī)其他的發(fā)作類(lèi)型在治療中參考中醫(yī)癇病的治法，往往也會(huì)收到很好的療效。馬融教授從事中醫(yī)兒科醫(yī)教研工作30余年，對(duì)于兒科疾病診治有豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)，在中醫(yī)藥治療小兒癲癇方面具有獨(dú)到的見(jiàn)解?，F(xiàn)將其治療小兒癲癇經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下。

1 病因病機(jī)

馬融教授認(rèn)為小兒癲癇病的核心病機(jī)為痰伏腦絡(luò)、氣逆風(fēng)動(dòng)[3]，其中痰伏腦絡(luò)為其病理基礎(chǔ)，氣逆風(fēng)動(dòng)是啟動(dòng)因素，并結(jié)合小兒肝常有余、脾常不足、心常有余、腎常不足的生理病理特點(diǎn)，認(rèn)為其病位主要在心、肝、脾、腎，與肺的關(guān)系亦相關(guān)。由于小兒臟腑嬌嫩，形氣未充，發(fā)病后五臟之間的寒熱虛實(shí)轉(zhuǎn)化也較成年人迅速且多變，因此，治療時(shí)主張采用以五臟為綱的臟腑辨證可更佳全面的認(rèn)識(shí)本病。辨證時(shí)應(yīng)首辨虛實(shí)，一般臨床中以虛證為多，有實(shí)證者亦多為虛中夾實(shí)，再辨病位。其病機(jī)特點(diǎn)為本虛標(biāo)實(shí)，以痰濁雍盛，引動(dòng)肝風(fēng)為標(biāo)，以肝腎陰虛、脾腎虧虛、心脾氣陰兩虛為本，實(shí)證以豁痰息風(fēng)為主，虛證則以補(bǔ)脾腎為主[4-5]。

2 辨證論治

2.1 實(shí)癇 1）痰蒙心竅：本證由痰濁留滯，走竄經(jīng)絡(luò)致心竅被蒙而致，故抽搐不明顯，但神志癥狀較重。發(fā)作時(shí)痰涎雍盛，喉間痰鳴，神志恍惚，如失神、平地摔倒，手足抽搐不明顯，或局部抽動(dòng)，舌苔白膩，脈弦滑。治療時(shí)以化痰開(kāi)竅為主，予滌痰湯加減。2）肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)：小兒肝常有余，肝氣升發(fā)太過(guò)，易出現(xiàn)肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)，肝陽(yáng)上亢之象，此類(lèi)發(fā)作抽搐癥狀較明顯，多表現(xiàn)為頸項(xiàng)強(qiáng)直，繼而四肢抽搐，伴有神志不清，舌苔白，脈弦滑。治療以鎮(zhèn)肝息風(fēng)止痙為主，予定癇丸加減。3）肝經(jīng)郁熱：本證由肝經(jīng)熾盛，灼傷經(jīng)絡(luò)而致。發(fā)作時(shí)項(xiàng)背強(qiáng)急，四肢抽搐，可伴有高熱頭痛、心煩易怒、口苦咽干，燥熱，胸脅不舒、眩暈等，舌紅、苔黃，脈弦數(shù)。治療以清肝瀉熱，化痰開(kāi)竅為主，予龍膽瀉肝湯加減。4）外風(fēng)引動(dòng)：此類(lèi)發(fā)作多見(jiàn)高熱反復(fù)，日久成癇[6]。發(fā)作常由外感高熱引起，表現(xiàn)為突然仆倒，不省人事，口唇青紫，牙關(guān)緊閉，四肢抽搐，或伴咽喉腫痛，咳嗽流涕，大便干結(jié)，舌紅、苔白，脈滑數(shù)。為外風(fēng)引動(dòng)內(nèi)風(fēng)所致，病位在肝肺，治療以疏風(fēng)解表、息風(fēng)止痙為主，予銀翹散加減，配合膽南星、石菖蒲、天麻、全蝎、僵蠶等藥物，肝肺同治，截?cái)嗤怙L(fēng)以祛內(nèi)風(fēng)。5）肝郁乘脾：本證多由肝氣郁結(jié)，木不疏土，脾失健運(yùn)，痰濁內(nèi)生而致?？梢?jiàn)自主神經(jīng)癥狀。發(fā)作常表現(xiàn)為反復(fù)發(fā)作性臍周疼痛，或伴食欲不振、惡心嘔吐，或有頭痛、頭暈，大便不調(diào)，舌淡紅、苔白膩，脈弦滑。治以健脾豁痰、柔肝止痛為主，予疏肝理脾湯合二陳湯加減。

2.2 虛癇 1）脾虛痰盛：本證多因癲癇反復(fù)發(fā)作，脾胃受損，脾為生痰之源，痰濁留滯，病久難愈[7]。表現(xiàn)為發(fā)作頻繁或反復(fù)發(fā)作，神疲乏力，面色無(wú)華，納呆食少，大便稀薄，舌淡、苔薄白，脈細(xì)軟。治以健脾化痰為主，予集成定癇丸加減。2）脾氣陰兩虛：本證由于癲癇日久，氣機(jī)逆亂，氣陰耗傷，造成脾氣虛弱，久則累及脾陰，出現(xiàn)脾氣陰兩虛[8]。表現(xiàn)為發(fā)作頻繁或反復(fù)發(fā)作，虛羸少氣，手足心熱，自汗盜汗，納呆食少，大便干結(jié)，舌紅、少苔，脈細(xì)數(shù)。治以滋陰健脾為主，予百合地黃湯加減，當(dāng)伴有神志錯(cuò)亂、失眠、善忘等癥時(shí)，為心脾氣陰兩虛之象，多輔以酸棗仁湯、甘麥大棗湯以養(yǎng)血安心神。3）脾腎兩虛：本證多由抽搐發(fā)作較重，經(jīng)久不愈，耗氣傷陽(yáng)，至使脾腎陽(yáng)虛[9]。此證發(fā)作多以肢體抖動(dòng)為主，患兒智力發(fā)育較遲滯。表現(xiàn)為發(fā)病年久，屢發(fā)不止，智力遲鈍，神疲乏力，少氣懶言，四肢不溫，哭鬧不寧，大便稀溏，舌淡紅、苔白，脈沉細(xì)。治以補(bǔ)益脾腎為主，予河車(chē)八味丸加減。另外，有一部分患兒臨床表現(xiàn)為發(fā)病年久，屢發(fā)不止，多于行經(jīng)前后、經(jīng)間期發(fā)作，發(fā)作時(shí)頭暈昏仆，神識(shí)不清，四肢抖動(dòng)為主，伴有記憶力、理解力下降，平素腰膝酸軟、四肢發(fā)涼，脈沉遲。此證多由腎精虧虛，腎氣不足，陰陽(yáng)轉(zhuǎn)化不利，風(fēng)痰涌動(dòng)，內(nèi)擾神明，外閉經(jīng)絡(luò)而致，治以溫補(bǔ)腎陽(yáng)或益腎填精為主，予金匱腎氣丸或六味地黃丸加減，配合活血化瘀及息風(fēng)止痙之類(lèi)藥物[10]。4）肝腎陰虛：小兒癲癇反復(fù)發(fā)作，年深日久，精血暗耗，必定肝腎俱衰[9]。此類(lèi)發(fā)作表現(xiàn)為肢體拘攣，項(xiàng)強(qiáng)，震顫，精神憔悴萎靡，煩躁不安，或有失聰、失語(yǔ)、失明、失聽(tīng)等，舌紅絳而光、無(wú)苔，脈細(xì)數(shù)無(wú)力。治以育陰潛陽(yáng)、柔肝息風(fēng)為主，予三甲復(fù)脈湯或大定風(fēng)湯加減。

3 典型病案

患兒女性，10歲，2018年7月9日初診。主訴：間斷愣神2年余。2年前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)雙目凝視，手中持物落地，意識(shí)一過(guò)性喪失，持續(xù)數(shù)秒后自行緩解，每日2～3次。查腦電圖示雙側(cè)對(duì)稱(chēng)同步出現(xiàn)3 Hz棘慢波；查顱腦核磁未見(jiàn)明顯異常。診為癲癇（失神發(fā)作），予丙戊酸鈉口服治療近2年，患兒愣神次數(shù)明顯減少，多則每周1～2次，少則2～3個(gè)月無(wú)發(fā)作，就診前2個(gè)月由于服藥不規(guī)律，愣神次數(shù)明顯增多，每日5～6次，就診于本院癲癇專(zhuān)科。就診時(shí)神清，精神好，生長(zhǎng)發(fā)育可，智力正常，脾氣急躁，食欲、二便可，舌淡紅、苔白膩，脈弦滑。既往體健，否認(rèn)家族遺傳病史，否認(rèn)產(chǎn)傷史。西醫(yī)診斷：癲癇（失神發(fā)作）；中醫(yī)診斷：癇?。ㄌ得尚母[）。治法：豁痰開(kāi)竅、息風(fēng)止痙。處方：滌痰湯加減。處方：石菖蒲12 g，膽南星 10 g，陳皮 10 g，茯苓 15 g，半夏 10 g，黨參 10 g，天麻 10 g，川芎 10 g，羌活 10 g，煅磁石30 g（先煎），煅青礞石 30g（先煎），鐵落花 30 g（先煎），生龍骨 15 g（先煎），生牡蠣 15 g（先煎），枳殼10 g，僵蠶 10 g，全蝎 6 g，14 劑，水煎服。

2診（2018年7月23日）：患兒愣神次數(shù)明顯減少，每日1次或無(wú)發(fā)作，但由于患病原因時(shí)有羞恥感、焦慮不安，不思飲食，入睡困難，舌淡紅，苔白，脈弦。原方去煅青礞石、鐵落花，加佛手10 g，川楝子 10 g，砂仁 10 g，遠(yuǎn)志 10 g，14 劑，水煎服。

3診（2018年8月6號(hào)）：患兒近2周未見(jiàn)愣神發(fā)作，偶有焦慮不安，較前好轉(zhuǎn)，記憶力差，食欲仍欠佳，睡臥不寧，舌淡紅、苔少，脈弦細(xì)。上方去全蝎，加浮小麥30 g，甘草6 g，大棗3枚，14劑，水煎服。

此后患兒未出現(xiàn)臨床發(fā)作，西藥逐漸減量至停藥，繼續(xù)鞏固中藥治療至今。

按語(yǔ)：本例患兒癲癇發(fā)作較頻繁，主要以失神發(fā)作為主，抽搐癥狀不明顯，為急性發(fā)作期，以邪實(shí)為主，結(jié)合舌脈，辨證為痰蒙心竅證，其中痰濁內(nèi)伏是其發(fā)作的內(nèi)在因素，治療當(dāng)以豁痰開(kāi)竅為主，予滌痰湯加減，佐以天麻、煅青礞石、煅磁石、鐵落花、龍骨、牡蠣等藥物以平肝、鎮(zhèn)肝，全蝎、僵蠶等蟲(chóng)類(lèi)藥物以搜風(fēng)通絡(luò)。經(jīng)治療患兒愣神頻率明顯減輕，但后期由于患病的原因出現(xiàn)肝氣郁結(jié)、情志不舒表現(xiàn)，予佛手、川楝子以疏肝解郁，予砂仁以健脾助運(yùn)，予遠(yuǎn)志以安心寧神，后患兒焦慮癥狀稍好轉(zhuǎn)，但由于病程日久，耗氣傷血，出現(xiàn)心脾氣陰兩虛、肝血不足之象，輔以甘麥大棗湯以養(yǎng)血安神、柔肝緩急。經(jīng)治療患兒痰化風(fēng)息，心神得養(yǎng)，脾腎充健，故癇作漸止。

4 總結(jié)

人體是一個(gè)以五臟為中心的有機(jī)整體，各臟腑在生理上相互協(xié)調(diào)促進(jìn)，病理上則相互影響。癲癇發(fā)病與五臟關(guān)系密切，從五臟辨證有較大優(yōu)勢(shì)，但也要注意以下幾個(gè)方面問(wèn)題，五臟并不是孤立的，病理上常常以某個(gè)臟器的生理功能失調(diào)為突出表現(xiàn)，同時(shí)會(huì)兼見(jiàn)其他臟腑的病變，故在治療時(shí)，不能單純考慮某一個(gè)臟腑，而應(yīng)注意調(diào)整各臟腑之間的關(guān)系。另外，小兒臟腑嬌嫩，病情發(fā)展迅速，發(fā)病后五臟之間常虛實(shí)轉(zhuǎn)化，應(yīng)注意動(dòng)態(tài)辨證，切不可單純追求一法、一方、一藥通治整個(gè)癲癇病程。