大齡單身女性生育力保存的倫理學研究*

楊同衛(wèi) 張迎春 蘇永剛

1 問題的由來

女性生育功能除受遺傳和諸多后天因素的影響之外，年齡是最為重要的影響因素[1]。許多惡性腫瘤病人在明確診斷的時候，惡性腫瘤就已經(jīng)對卵巢功能造成了不同程度的損害，再加上腫瘤治療常用的化療和盆腔放療均會對生育能力造成不可逆轉(zhuǎn)的損傷[2]。一些非腫瘤醫(yī)學指征也影響生育力，如患有慢性自身免疫性疾病的女性其早發(fā)性卵巢功能不全(premature ovarian insufficiency，POI)和雌激素缺乏的發(fā)病風險均明顯增高[3]。子宮內(nèi)膜異位癥的手術(shù)治療也會使患POI和不孕癥的風險大大增加[4]。年齡的增長是影響女性生育力的關(guān)鍵因素：女性的最佳生育年齡是25歲～28歲，28歲之后生育能力逐漸下降，32歲之后下降幅度增大，37歲之后下降幅度更快。

女性生育能力保存(fertility preservation)是面向育齡期或青春期女性，保護她們可能受損的生育功能的醫(yī)療措施。目前女性生育力保存多見于育齡期癌癥病人和輔助生殖治療周期中的病人，保存的手段和條件已較為規(guī)范，包括卵巢皮質(zhì)冷凍、卵母細胞冷凍和胚胎冷凍保存等[5]。

目前，在北京、上海、深圳等一線大城市，越來越多的女性或因缺乏心儀伴侶，或出于事業(yè)、經(jīng)濟上的考慮而推遲婚育，成為大齡單身女性。當紅網(wǎng)絡(luò)小說《我的30我做主》中就有大齡單身女性冷凍卵子的情節(jié)描寫，網(wǎng)上也爆出娛樂圈諸多大齡女星赴海外凍卵的消息。大齡單身女性在我國能否申請生育力保存，即大齡單身女性生育力保存的倫理性質(zhì)尚有較大異議。有的學者認為我國法律法規(guī)明確禁止社會因素的卵子冷凍，單身女性在育齡期進行卵子冷凍不具備可行性，在實施卵子冷凍的準備階段就已經(jīng)構(gòu)成對大齡單身女性生殖健康的潛在危害，有著較大風險，即已經(jīng)違反了生命倫理學不傷害原則[1]；在《中國女性腫瘤病人生育力保護及保存專家共識》中，卵子冷凍適應(yīng)證只包括罹患腫瘤的未婚女性，不包括因大齡產(chǎn)生的需求[2]。但也有學者主張對于疾病因素和非疾病因素的人群給予平等的生育力保存[5]，應(yīng)允許單身女性在一定條件下使用凍卵技術(shù)[6]，開放凍卵保護單身女性生育權(quán)是可行的，也是必要的，符合我國現(xiàn)階段實際情況[7]。

比徹姆(T.L.Beauchamp)和邱卓思(J.F.Childress)在其1979年合著的《生命醫(yī)學倫理原理》(PrinciplesofBiomedicalEthics)一書中系統(tǒng)論述了生命倫理學四原則：有利(beneficence)、尊重自主(respect for personal autonomy)、不傷害(non-maleficence)和公正(justice)。生命倫理學四原則被歐美許多醫(yī)學組織視為醫(yī)生的執(zhí)業(yè)行為準則。筆者認為，生命倫理學四原則作為成熟的醫(yī)學倫理學思想方法，也是道德選擇和道德評價的依據(jù)，本文主要借助生命倫理學四原則對大齡單身女性生育力保存進行倫理分析。

2 大齡單身女性生育力保存的倫理分析

2.1 能夠維護和增進大齡單身女性的利益

四原則中的有利原則要求醫(yī)務(wù)人員秉持醫(yī)學人道主義精神，維護服務(wù)對象利益。從女性生理來看，卵巢功能的發(fā)育與衰退是有規(guī)律的。一般而言，卵巢功能的鼎盛期是25歲～30歲，在此期間卵子質(zhì)量最佳，生育力最強，是孕育生命的最佳時機。30歲以后卵巢功能進入衰退期，卵子質(zhì)量隨之下降。35歲以后卵巢功能進入快速衰退期，卵子質(zhì)量大大下降，甚至發(fā)生空卵泡現(xiàn)象，不孕、流產(chǎn)、孕育胎兒出生缺陷等風險成倍上升[8]。可見，進入某一年齡臨界點的大齡單身女性確實處于極大的無法挽回的客觀風險之中，而生育力保存技術(shù)可以減少或者規(guī)避這一風險，從而有利于申請人。

文獻表明，生育力保存的一些技術(shù)已經(jīng)發(fā)展得相當成熟，已廣泛應(yīng)用于臨床，后續(xù)還有一些新的更為先進的生育力保存技術(shù)在不斷的探索和試驗之中[1]。目前，臨床上已建立有效的生育力保存技術(shù)，推薦有生育要求或未完成生育的女性腫瘤病人盡早進行生育力保護及保存咨詢[2]。2012年，美國生殖醫(yī)學協(xié)會頒布了成熟卵母細胞冷凍保存指南，表明卵子冷凍技術(shù)已成為女性生育力保存中相對成熟的技術(shù)，眾多歐美國家目前已經(jīng)允許育齡單身女性采取該方式保存生育力[5]。

在臨床實踐中，為了保證效果與動機的統(tǒng)一，確保對病人有利，在進行醫(yī)療干預之前，還要進行風險/收益分析，做到確實有利，風險可接受。具體到大齡女性生育力保存而言，應(yīng)滿足如下條件：第一，大齡單身女性面臨因生育力急劇下降而喪失做遺傳學母親的嚴重風險；第二，擁有自己的遺傳學子女是大齡單身女性一直以來的重大愿望；第三，醫(yī)生有能力、有資格通過醫(yī)學干預防止或消除這種風險，即現(xiàn)有的生育力保存措施剛好能避免大齡單身女性面臨的風險，消除其焦慮與痛苦。

或許有人會質(zhì)疑：如果容許大齡單身女性生育力保存，使用該技術(shù)的人群會越來越多，年齡越來越大，那么孩子一生下來就面臨年齡較大的父母，對孩子的成長有不利的方面，尤其是在父母退休、子女尚未成年的情況下，子女的撫養(yǎng)問題該如何解決？其實這是一種誤解，我們說容許大齡單身女性生育力保存，并非鼓勵、提倡大齡單身女性生育力保存。我們在提倡適齡婚育，順應(yīng)自然生理規(guī)律，尊重人類繁衍正常秩序的前提下，只是對個別的、嚴重偏離常態(tài)的晚婚晚育女性留著一扇門。女性生育力保存不是一項積極的權(quán)利，而是一種萬不得已的救濟渠道。

2.2 尊重大齡單身女性延遲婚育和生育力保存意愿

病人自主指病人自我選擇、自由行動及依照個人的意愿進行自我管理和自我決策。尊重自主原則的基本要求是醫(yī)務(wù)人員應(yīng)尊重病人的自主決定，即尊重大齡未婚女性對于婚育時機的選擇以及生育力保存的意愿。

康德認為，人為自己立法，即每個人都是理性、自主的，都有自身的目的和追求。尊重自主意味著對他人尊嚴和價值的認同。密爾認為，社會應(yīng)該允許每個人根據(jù)自己的意愿來自由發(fā)展，只要他們沒有影響到他人同樣地進行自由表達與自由發(fā)展[9]。

尊重自主原則包含兩方面的要求：第一，只要病人的意愿、就醫(yī)行為和自主決定沒有危害他人，我們就應(yīng)尊重他們的意愿和選擇。第二，要為病人的自主決定創(chuàng)造條件和提供保障。例如，要充分地告知信息，要對大齡未婚女性生育力保存的流程及其利弊做出真實而全面的說明，并由她們?nèi)婧饬恐笞灾鳑Q策。

隨著城市化和現(xiàn)代化的進程加快，越來越多受過良好教育的女性為了追求職業(yè)的發(fā)展，選擇延遲婚育，處于大齡單身狀態(tài)。對于那些暫時不愿婚育而錯失最佳生育年齡從而面臨不孕不育風險的單身女性而言，生育力保存是維護和保障其生育權(quán)的有效方式和手段，常常被比喻為“世界上唯一的后悔藥”。因此，當女性基于人身自由和人格尊嚴，自主選擇延遲婚育并向醫(yī)療機構(gòu)提出生育力保存請求時，醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)予以尊重和盡量滿足。

當然，病人自主的前提是病人的自主決定不危害自身、他人和社會利益，不違背公序良俗。有人說，允許單身女性凍卵會動搖傳統(tǒng)的婚姻制度和穩(wěn)定的家庭結(jié)構(gòu)[10]。筆者認為，這一擔心大可不必。因為單身女性凍卵與單身女性生育是兩個不同的概念，是兩種不同的操作和兩種不同的社會后果。大齡單身女性凍卵后，經(jīng)過戀愛婚姻，與丈夫一道啟用原先冷凍的卵子，孕育出健康的孩子，這不正是傳統(tǒng)的婚姻制度和穩(wěn)定的家庭結(jié)構(gòu)所要求和希望的嗎？還有人認為，大齡單身女性通過卵子冷凍延遲生育，會減少出生人口數(shù)量，從而顯著降低人口出生率[11]。筆者認為，大齡單身女性正是因為有未來生育的愿望，才來醫(yī)療機構(gòu)申請凍卵，凍卵之后，未來的生育才多了一份保障，才能保證人口出生數(shù)量，這何來減少人口出生數(shù)量之說呢？或許還有人認為，一旦女性做了生育力保存會愈加延后婚育時間，筆者認為這一擔心也屬多余。因為女性一旦進行了生育力保存，每年需要交納不菲的保存費用，而且也會擔心隨著保存時間延長卵子質(zhì)量下降，因此可以推斷生育力保存不會延后婚育時間，相反，還有助于提早婚育時間。

或許會有人說“追求職業(yè)的發(fā)展，選擇延遲婚育，處于大齡單身狀態(tài)”看起來是女性的自愿選擇，但其實背后充滿了太多的無奈，是她們對無情的勞動力市場和其他她們無法控制的因素做出的讓步。筆者認為這一質(zhì)疑不無道理，我們一以貫之地認為大齡單身女性生育力保存只是一種兜底性策略，是對女性最基本權(quán)利的最低限度的保障。而提高女性職場勝任感、婚戀幸福感，讓廣大女性自然地、合乎本性地工作和生活、婚戀和生育才是問題的根本與關(guān)鍵。

2.3 女性生育力保存技術(shù)的負效應(yīng)是可接受的

無傷原則是底線倫理原則，它要求在醫(yī)療服務(wù)中，即便不能使某就診病人受益，但至少不應(yīng)當給他們造成額外傷害。

在生育力保存中，傷害主要有兩個方面：一是技術(shù)傷害，包括促排卵藥物會對女性卵巢健康產(chǎn)生一定影響，有可能引發(fā)卵巢過度刺激綜合征；取卵手術(shù)作為一種有創(chuàng)操作可能導致臟器損傷、盆腔出血以及傷口感染等并發(fā)癥。二是經(jīng)濟傷害，接診者出于個人或者集團的利益施行“過度技術(shù)干預或誘導過度醫(yī)療消費”，使前來咨詢或就醫(yī)的大齡單身女性蒙受經(jīng)濟損失。

在女性生育力保存中，醫(yī)務(wù)人員必須承擔起不傷害的責任和義務(wù)：(1)不隨意擴大生育力保存技術(shù)的適應(yīng)證和應(yīng)用范圍；(2)科學評估如實告知就診患者進行生育力保存的風險；(3)合理收費，不做不必要的檢查；(4)謹慎操作，避免疏忽大意造成的傷害。

不傷害具有相對性，在某些條件下，為了最終把對生命的傷害減至最小、對生命的利益增至最大，往往又允許技術(shù)手段造成的一定限度內(nèi)的傷害，即容許雙重效應(yīng)——人們追求美好事物過程中所遭到的不幸，道德上是可以接受的[12]。按照比徹姆和邱卓思的看法，一個正當?shù)木哂须p重效應(yīng)的行為同時滿足四個條件：(1)行為必須是善的；(2)行為主體僅意圖好結(jié)果；(3)壞結(jié)果一定不是好結(jié)果的手段；(4)好結(jié)果必須大于壞結(jié)果[11]。可見，根據(jù)雙重效用理論，大齡單身女性在接受生育力保存過程中，受到的身體創(chuàng)傷是難以避免的，是必要的代價，是可被接受和容許的。而且我們相信，隨著生育力保存技術(shù)的不斷進步與完善，這種負效應(yīng)和傷害會越來越小。

2.4 允許大齡單身女性生育力保存符合公正原則

公正即公平或正義的意思。公正可分為形式公正和實質(zhì)公正。形式公正，即形式上的平等，即“相同的人相同對待”。按照形式公正原則，對于病因性生育力保存需求，不管其已婚抑或未婚，都應(yīng)平等對待；對于因年齡增長產(chǎn)生的生育力保存需求，不管其已婚抑或未婚，都應(yīng)平等對待。

實質(zhì)公正原則，也是公正的差異原則，即“不同的人不同對待”。根據(jù)實質(zhì)公正原則，公正應(yīng)該是建立在差異需要基礎(chǔ)上的公正，差異需要就是某個人需要某種東西，如果得不到他(她)就會受到損害[13]。對于未婚女性而言，處于不同年齡階段和年齡臨界點的女性，對于生育力保存的需求是不一樣的。顯然，如果對所有未婚女性的生育力保存申請一刀切地全部拒絕，對于那些30歲以上，生育力正在迅速衰減，面臨不孕不育極大風險的大齡單身女性而言是極其不公平的。

《正義論》的作者羅爾斯認為，公正是社會的首要美德，一個公正的社會是一個能保證公民在不危害他人自由的前提下，自由自在地追求自身價值與目的的社會[14]。在羅爾斯的正義論思想中洋溢著對平民、對弱勢群體的關(guān)愛。他認為：一個公平正義的社會的分配措施，應(yīng)當使社會上那些受益最少的弱勢群體受益最大化。這不是說弱勢本身是種美德而值得格外關(guān)愛，而是因為處于弱勢地位者往往不能有效地維護自身的正當權(quán)益，因而需要社會給予格外的關(guān)注。筆者認為，在所有面臨生育力喪失危險的女性之中，未婚女性因為缺乏婚姻生活中的伴侶，更加無助，更加焦慮，更加得不到社會的理解，是弱勢群體，對于她們更應(yīng)給予耐心熱情、細心周到的醫(yī)療服務(wù)。

3 結(jié)語

有利、尊重自主、不傷害、公正是生命倫理學基本原則，也是道德選擇和道德評價的依據(jù)。本研究的結(jié)論是：為大齡單身女性提供生育力保存技術(shù)咨詢與醫(yī)療服務(wù)符合生命倫理學基本原則，是“善”的行為，是目的善與手段善的統(tǒng)一。

為大齡單身女性提供生育力保存能得到倫理支持，自然也應(yīng)該得到法律的支持，因為法律的基礎(chǔ)是倫理精神，完善的法律是倫理的保障。不少人認為我國現(xiàn)行的《人工輔助生殖技術(shù)管理辦法》以及《輔助生殖技術(shù)規(guī)范》禁止對大齡單身女性施行生育力保存。這其實是對這兩個文件的誤讀?！度祟愝o助生殖技術(shù)規(guī)范》規(guī)定“不得對單身婦女實施人類輔助生殖技術(shù)”，而所謂人類輔助生殖技術(shù)，按照《人類輔助生殖技術(shù)管理辦法》的規(guī)定是指：運用醫(yī)學技術(shù)和方法對配子、合子、胚胎進行人工操作，以達到受孕目的的技術(shù)。我們說生育力保存是一項醫(yī)學技術(shù)，其目的是保存女性的生育能力，如凍卵是為了長時間保持卵子的質(zhì)量和活力，并不是讓卵子受孕。所以，生育力保存不是生殖，臨床生育力保存技術(shù)也不是人類輔助生殖技術(shù)，大齡單身女性進行生育力保存并不違背《人類輔助生殖技術(shù)規(guī)范》。

保障單身女性生育權(quán)已成為不可回避的現(xiàn)實問題，開放大齡單身女性生育力保存技術(shù)，是對女性最基本權(quán)利最低限度的保障。我們要正視大齡單身女性的需求，結(jié)合社會現(xiàn)實，出臺縝密、科學、合理的女性生育力保存操作規(guī)范與實施方案；同時，為女性提供更加適宜的職場環(huán)境，創(chuàng)造更加友好的職場氛圍，倡導自然的婚戀習俗，引領(lǐng)健康的生育風尚。