兒童預防接種不安全注射的影響因素及干預對策

羅玲萍

（酒泉市肅州區(qū)新城區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務中心，甘肅 酒泉 735000）

預防接種是當今世界各國所廣泛使用的公共衛(wèi)生干預措施之一，通過接種疫苗可以起到提高人體免疫力的效果，避免流行病傳染。人類首次采用疫苗消除的疾病是天花。幾十年來，我國對于疫苗的接種和管理十分重視。研究表明，我國在適齡兒童中疫苗接種率達到85%，實現(xiàn)了建立牢固的免疫屏障，有效消除了各種傳染病對人體的危害，同時也挽救了數(shù)百萬計的兒童生命，大大降低了傳染病造成的社會負擔和經(jīng)濟負擔[1-2]?？梢哉f，疫苗接種不僅有利于提高人們生活質量，還能夠促進社會和諧穩(wěn)定發(fā)展。隨著現(xiàn)代醫(yī)學生物技術的發(fā)展，越來越多的疫苗問世，并不斷運用。但是在兒童接種疫苗的時候也存在一些安全問題。大量研究顯示，在兒童預防接種中不安全注射的情況十分嚴重[3]。我國每年兒童接受預防注射的次數(shù)超過5億人次，但是約有30%存在不安全注射的問題[4]。因此，在預防接種的時候要加強管理，降低不安全注射問題，保證兒童身體健康。本研究對98例接種預防的兒童進行分析，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

對2020年1月至2020年5月期間在我院接種預防的98例兒童進行回顧分析，其中男53例、女45例。年齡3個月～7歲，平均年齡（3.69±1.02）歲。

2 結果

98例兒童預防接種的兒童中，有2例不安全注射問題，1例是由于接種者操作不規(guī)范所引起，使用未經(jīng)安全處理的注射器，1例是由于兒童身體健康造成的，該名兒童在注射乙肝疫苗的時候出現(xiàn)感冒，且沒有告知接種者，注射后又出現(xiàn)發(fā)燒。

3 預防接種的概念

3.1 預防接種概念

預防接種的廣義概念是指利用人工制取得抗原或抗體，通過注射的方式對人體進行接種，使人體產(chǎn)生特異免疫力，從而提高人體的免疫水平，達到預防疾病的效果。而狹義的預防接種是指接種疫苗后人體對某種疾病產(chǎn)生免疫力[5]。預防接種是國家建立免疫屏障的主要手段。在當前我國列入免疫規(guī)劃的疫苗主要包括乙肝疫苗、麻疹疫苗、流腦、風疹和流行性腮腺炎。隨著現(xiàn)代新型疫苗的不斷出現(xiàn)，有些基層醫(yī)院為了謀取利益，開展二類疫苗接種。如水痘疫苗、精制乙腦疫苗、季節(jié)性流感疫苗。這也使得兒童預防接種注射的數(shù)量逐漸增加，而不安全注射因素問題的發(fā)生也逐漸增加。據(jù)統(tǒng)計，發(fā)展中國家每年每年新生兒及育齡婦女預防接種達到8億人次，而應急接種為2.5億次[6]。

3.2 安全注射的概念和特點

安全注射是指在使用疫苗和藥物的時候，按照相關操作，利用注射器進行藥物注射。在完成注射后，要對注射器進行妥善處理。在注射過程中，需要注意以下幾點：（1）注射藥品不會對接種者造成身體危害；（2）注射后的醫(yī)療器具不會污染環(huán)境，給公眾生活帶來不良影響；（3）藥物注射對被接種者無任何危險。

安全注射需要從以下幾點：（1）首先要使用檢驗合格的注射器，并保證包裝完整，在使用前不能打開包裝，使用后要按規(guī)定放入既定的容器中，統(tǒng)一處理；（2）實施接種的人必須要取得相關資格證書，具備相應的操作技能；（3）接種操作要符合規(guī)范要求；（4）接種環(huán)境要符合工作要求；（5）接種后的器械要妥善回收銷毀。廣泛的注射還包括穿刺、輸血、外科手術等，而預防接種安全注射主要是采用滅菌的注射器，按照相關的規(guī)定進行疫苗注射[7]。在注射完成之后，需要對注射器進行安全管理。為了保證疫苗接種的安全，首先需要對疫苗的安全性進行分析，確保接種疫苗之后不會給患者造成危險。另外，對于所使用過的注射器要進行集中處理，避免給公眾帶來危害。

4 預防接種不安全注射的危害性

在兒童疫苗接種中，如果出現(xiàn)接種不安全行為，很容易導致各種病菌傳播，尤其是一些傳染性、傳染性較強的疾病，如艾滋病、乙型肝炎、丙型肝炎、瘧疾等，同時還可能引起患者敗血癥、毒性反應或過敏性休克等非傳染性疾病。對接種者造成嚴重的影響。以上不安全注射現(xiàn)象在報道中屢見不鮮。如2001年南非一家醫(yī)院由于使用沒有經(jīng)過嚴格消毒的注射器，造成56名兒童和6名母親感染艾滋疾病[8]。阿富汗在2002年報道，醫(yī)務人員在注射中受到意外刺傷，情況達到0.32%，表明1000個人中有3人由于針頭意外刺傷。另外，針頭刺傷很容易導致乙型肝炎傳播。據(jù)相關調查顯示每年全球不安全注射事件導致超過1000萬人感染乙型肝炎，超過300萬人感染丙型肝炎，超過10萬人因此感染艾滋性疾病，且有超過100萬人由于不安全注射和死亡[9]。這對醫(yī)藥事業(yè)直接造成的經(jīng)濟損失超過5億美元，其中中國占23.6%。有研究表明，由于注射不良導致的艾滋病，其中美國占26.7%，西班牙占66.5%，意大利占58.7%。我國在1997年湖南省一家醫(yī)院使用不良注射器造成多名被注射者感染乙肝[10]。綜上所述，不良注射事件對接種者造成的影響以及經(jīng)濟損失是十分巨大的，因此接種人員必須要提高責任心，具有較高的接種技術，能夠規(guī)避接種中存在的不良事件，尤其是要杜絕使用不安全注射器，注射前要了解被接種者的身體情況，對于身體不允許的兒童，需要停止注射。

5 不安全注射所產(chǎn)生的影響所造成的危害和影響

世界衛(wèi)生組織對當前疫苗接種的問題進行數(shù)量進行分析，并估計全球每年在預防接種預防接種次數(shù)達到121億，治療注射和預防接種注射的比例為9比1。目前，我國對河南、新疆、陜西等多個省份建立了安全注射接重點。但是在農(nóng)村地區(qū)還存在一些不安全注射的問題，這也造成兒童家長和兒童監(jiān)護人對預防接種問題的擔憂。使兒童家長從兒童是否會患上傳染病的擔憂轉移到兒童預防接種本身所對兒童身體健康造成的危害。因此，醫(yī)院需要加強對不安全注射問題的分析，降低不安全注射對兒童造成的危害。目前，世界衛(wèi)生組織對預防接種的安全十分重視，并制定了安全注射方案。主要目標是建立全面保障系統(tǒng)，保證國家所實施的預防接種安全。對于注射過程中出現(xiàn)的各種副反應，需要及早發(fā)現(xiàn)，并迅速采取有效措施，減少預防接種對兒童健康造成的負面影響[11]。在實施免疫接種規(guī)劃和管理的時候，要保證疫苗的質量，并合理儲存和運輸疫苗。通過加強管理，提高疫苗的注射安全性。另外，在完成注射后，要對針頭及針管進行統(tǒng)一處理，避免醫(yī)療污染，或對公眾造成的各種影響。

疫苗接種不安全問題所導致的危害主要有感染性危害和非感染性危害。感染性危害主要是血緣傳播、性疾病等，如乙型肝炎、艾滋病、登格勒等。沒有按照嚴格的規(guī)范操作，或者消毒不嚴所引起的感染會導致疾病傳播。研究表明，在預防接種中重復使用二次針頭，會提高疾病發(fā)病率，甚至造成接種人員的死亡[12]。非感染性疾病危害主要包括注射物質不當、意外刺傷和誤傷等。美國一項研究對預防接種非感染性危害進行統(tǒng)計，結果顯示，每年約有將近100萬次意外刺傷事件。

6 不安全注射的影響因素

6.1 接種者操作不規(guī)范

在對兒童進行疫苗接種的時候，一些接種者沒有嚴格按照要求，合理選擇劑量，或者對禁忌癥掌握不準確，從而產(chǎn)生不安全注射因素。在接種的時候，沒有按照相關操作流程，嚴格對接種部位進行消毒，或者由于酒精更換不及時，濃度達不到消毒效果，從而引起局部感染。另外，一些接種人員沒有很好的履行工作職責，在接種的時候沒有核對受種者的信息，沒有告知接種者疫苗名稱[13]。尤其是接種工作人數(shù)較多，工作量較大的時候，接種人員沒有對被接種人員相關信息進行核對，從而造成錯誤接種，引發(fā)不安全注射事件的發(fā)生。

6.2 注射部位不當

在進行接種的時候，接種人員可能會憑著經(jīng)驗選擇注射部位，也可能在選擇注射部位注射的時候或上或下。尤其是在接種人數(shù)比較多的時候，忽略了正確注射部位的選擇，從而影響疫苗的吸收，甚至導致出現(xiàn)神經(jīng)性水腫。

6.3 身體素質的影響

疫苗的接種還受到被接種者的健康狀況的影響，一些過敏體質、免疫缺陷的人在接種后可能引起免疫接種反應。

6.4 其他影響因素

其他影響因素主要包括工作人員責任心、操作技能。如在使用含有吸附劑的疫苗的時候，沒有進行充分搖勻，或在使用凍干制劑疫苗的時候沒有充分溶解，從而導致接種反應。另外，如果在疫苗接種管理中出現(xiàn)不規(guī)范、不合格，不按照規(guī)章制度進行操作，也會產(chǎn)生不安全的接種的問題[14]。另外，還有些兒童在接種的時候出現(xiàn)恐懼和排斥心理，在接種疫苗的時候，不能很好的配合，從而影響接種效果。此外，一些家長也缺乏對孩子的教育，沒有糾正孩子的不正確的思想。

7 實施安全注射的措施

7.1 注射前措施

（1）提高安全注射意識。為了能夠保證安全注射，醫(yī)務人員首先需要提高安全注射的意識，要具有較高的責任心，嚴格按照相關的操作流程，選擇合理注射器材實施安全注射。（2）完善培訓制度，加強技術培訓。落實對接種人員的培訓，必須要提供持證上崗通過，定期培訓和考核，加強接種人員醫(yī)德醫(yī)風教育，提高工作人員專業(yè)水平和道德水平。技術培訓是安全注射的重要保證。因此醫(yī)院需要對注射人員加強注射技能訓練和理論知識的教育，提高業(yè)務水平。同時需要使其具有較高的責任意識和安全意識，避免在工作中出現(xiàn)差錯。同時需要加強對兒童家長的教育，注射疫苗后，要保證兒童健康飲食，隔一天洗澡等，以避免出現(xiàn)感染現(xiàn)象。在接種后需要觀察30 min方可離開。（3）建設示范化接種門診。在進行兒童接種的時候，要做到疫苗分室接種，避免疫苗錯誤接種，接種后要觀察半小時方可讓被接種離開。另外，醫(yī)院需要設立專門的人對疫苗進行管理，并合理設定疫苗保存溫度。對于儲存溫度有要求的疫苗要分類進行儲存，保證藥物效果[15]。要保證儲存室的空氣清新，對接種臺、地面、儲存室進行消毒。另外，很多醫(yī)院會采用巡回接種、上門接種等方法，尤其是對于一些農(nóng)村地區(qū)。而上門接種無法保證注射安全，其原因在于注射條件衛(wèi)生環(huán)境較差，不能保證無菌操作。其次是消毒好的器械不便攜帶，不利于就地銷毀，很容易導致病菌在空氣傳播，引發(fā)疾病傳染。開展相應的安全注射培訓，提高注射人員安全意識和操作行為規(guī)范，并完善相應的監(jiān)管制度，結合實際情況，合理設置接種室，對于各種疫苗應分別標記，同時需要加強儲存管理。儲存管理采用冷鏈方式保存的時候，要安排專人負責管理，接種疫苗時，按照“先近期后遠期”的規(guī)定使用，使用時取出疫苗。設置專門的冷鏈管理人員，保持冷鏈溫度恒定，并根據(jù)不同疫苗對溫度要求分別存放、保存，以保證藥效。（4）醫(yī)務人員要認真學習接種的禁忌癥和適應癥。在對兒童進行各種疫苗接種前，接種人員需要掌握疫苗接種的適應癥、禁忌癥，并全面篩查有禁忌癥的兒童，通過必要的檢查或者詢問家長患兒身體情況，對于存在禁忌癥的兒童，需要杜絕接種，以防止意外發(fā)生。同時醫(yī)院需要將疫苗接種禁忌癥以及相關注意事項告知給兒童家長，并分發(fā)相關表格，讓兒童家長簽名，以確定兒童家長對相關信息了解，讓兒童家長了解兒童是否適合接種，以保證兒童接種安全，預防醫(yī)療糾紛的發(fā)生。詳細詢問兒童家長兒童身體素質，必要的時候需要進行檢查，防范接種意外發(fā)生。在注射前，通過發(fā)放接種疫苗禁忌癥，并讓兒童家長簽名，這樣可以讓兒童家長對自己的孩子是否適合接種做到心中有數(shù)，防止醫(yī)療糾紛的發(fā)生。

7.2 注射中的措施

（1）嚴格按照相關操作規(guī)范。接種人員在進行注射的時候，要核對疫苗名稱，保證疫苗有效期以及完整性。在使用藥物之前要充分搖勻藥液，注射前避免藥物長時間暴露在空氣中。在對患兒皮膚進行消毒之后，待消毒液風干后進行注射，以免消毒液殺死疫苗，降低疫苗效果。（2）選擇合適部位進行注射。通常情況下，疫苗的注射主要方法有皮下注射、皮內注射、肌肉注射。其中，肌肉注射較為常見，選擇上臂外側三角肌處，沒有神經(jīng)和血管的地方進行注射。皮下注射是將少量藥液注入皮下組織。皮內注射相對于皮下注射位置更深，在對兒童進行注射的時候，注射深度要合理，避免過淺或過深。（3）采用專用的注射器。在進行注射的時候，要使用一次性的疫苗注射器，做到一人一針一管，避免交叉感染。（4）注射后措施。在完成注射之后，接種人員要注意觀察被接種者的反應，個別被接種人員可能會出現(xiàn)對疫苗的免疫或免疫損傷。這種情況多發(fā)生在接種第一針的時候，而且多見于基礎免疫，以過敏皮疹最為常見。接種之后，患者的反應主要有正常反應、異常反應、加重反應、接種事故等。正常反應為局部或全身反應，一般在接種之后24 h發(fā)生。主要是接種部位出現(xiàn)紅腫、發(fā)熱、疼痛的現(xiàn)象。局部紅腫硬塊直徑超過5 cm的稱為強反應，強反應可引起局部淋巴結腫痛，持續(xù)時間為3～5 d，全身性反應主要是發(fā)熱，被接種人員體重體溫超過38℃。另外還可能伴有惡心、嘔吐、頭痛、腹瀉、腹痛等癥狀，持續(xù)時間約為1～3 d。加重反應比正常反應加重，與一般反映無本質上的區(qū)別，持續(xù)時間＞3 d。通常情況下，加重反應發(fā)生比例為5%。異常反應是被接種者在接種之后出現(xiàn)并發(fā)癥，如精神反應、生物學特異性反應、免疫缺陷引起的異常反應等。對于正常反應可不做任何處理，要求被接種者休息兩天，可恢復正常。而對于加重反應可采取熱敷措施。對于全身性反應要采取解熱鎮(zhèn)痛藥物進行處理。對于異常反應的人，要進行針對性的處理，并做好各種異常反應的處理預案，準備好搶救藥物和器材。（5）接種反應包括加重反應、正常和輕微反應、異常反應。正常和輕微反應可不做任何處理，患者適當休息后和恢復正常。對于加重反應，患者可能會出現(xiàn)局部紅腫現(xiàn)象，可采用局部熱敷方法，緩解患者癥狀，但是對于卡介苗接種后要，避免采用熱敷方法。對于存在全身癥狀的患者頭痛、發(fā)熱者，需要采取相應的藥物進行干預。對于異常反應患者，要根據(jù)患者異常反應類型做出相應的反應措施。在接種過程中，醫(yī)院需要注做好異常反應處理應急預案，以保證當出現(xiàn)異?，F(xiàn)象的時候，能夠快速進行搶救?？傊?，預防接種觀察是安全注射的重要環(huán)節(jié)，接種人員需要快速辨別接種者的異常反應，并給予相應的處理，同時要報告給相關部門。

7.4 加強器械管理

目前，一次性注射器在臨床中得到了廣泛的應用，但是使用后的注射器有可能造成環(huán)境污染，或者引起病菌肆虐的情況，因此需要加強對使用后的注射器進行管理，并拖并統(tǒng)一回收、銷毀。尤其是對于農(nóng)村地區(qū)，如果不能開展標準注射地方，應改善注射裝備，做到一人一針一管，同時加強不安全注射的督導。

7.5 立法管理

為了保證兒童預防接種安全，國家應該完善相關法律，并將安全注射納入到法治管理中，對于不安全注射行為要嚴懲。同時立法部門需要對醫(yī)院加強管理和考察，一旦出現(xiàn)不安全注射行為，可通過懲罰管理人員或者降低資質等方式進行處罰，確保其能夠按照相應規(guī)范保證安全注射。對于所使用的一次性注射器，要安全回收、銷毀，焚燒后深埋。

總而言之，與成年人相比，兒童身體機能比較弱，且處于生長發(fā)育的階段，如果出現(xiàn)注射不安全行為，很容易感染傳染性疾病，對兒童生長造成巨大的影響，甚至影響兒童的學業(yè)。因此，需要加強對兒童預防安全管理，不斷完善相應的管理制度，提高注射人員安全意識和操作技能，并使其嚴格按照相應的規(guī)范開展注射工作。同時需要保證注射環(huán)境的良好，制定健全的管理制度，加強注射管理。另外，需要對兒童家長進行相應的教育，減少不良反應的發(fā)生，使兒童處于身心健康的狀態(tài)。本次研究中，存在本次研究本量不足的問題，而且相關報道較少，建議在今后工作中開展大樣本量研究，加強臨床分析，提高我國兒童安全注射水平，保證兒童身心健康發(fā)展。