洪善貽基于病證結(jié)合以溫陽化氣法治療宮頸癌術(shù)后尿潴留驗案一則

凌仕良 應(yīng)秋華 董 婷 崔麗花 韓伍龍

洪善貽主任醫(yī)師系全國第三批老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗繼承工作指導(dǎo)老師，浙江省名中醫(yī)，享受國務(wù)院特殊津貼專家，從事中醫(yī)臨床工作50 余年，臨床以中醫(yī)經(jīng)典理論為依據(jù)，辨病與辨證相結(jié)合，學(xué)術(shù)經(jīng)驗豐富，臨證思路清晰。尿潴留是宮頸癌術(shù)后常見并發(fā)癥之一，也是臨床治療的難點，本文記錄洪善貽教授治療宮頸癌術(shù)后尿潴留1 例驗案，分析臨證思路，并以此闡述其病證結(jié)合的學(xué)術(shù)思想，現(xiàn)報道如下。

1 臨床病案

王某某，女，54 歲，2021 年4 月17 日主訴“宮頸癌術(shù)后伴尿潴留困難1 年”初診?；颊?020 年6 月22 日浙江省寧波市婦幼兒童醫(yī)院全麻下行“腹腔鏡下廣泛子宮頸切除術(shù)+雙側(cè)附件切除術(shù)+盆腔粘連分解術(shù)+盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)”，術(shù)后病理：非角化性鱗狀細(xì)胞癌，浸潤深度：浸潤宮頸纖維壁＜1/3（最大浸潤深度約4mm），陰道穹窿：（-），子宮下段：（-），脈管內(nèi)癌栓：（-），神經(jīng)侵犯：（-）；左宮旁：（-），右宮旁：（-），陰道斷端：（-）；雙側(cè)附件：雙側(cè)卵巢及輸卵管組織，未見明顯異常。淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況：淋巴結(jié)（0/14）未見癌轉(zhuǎn)移，術(shù)后未行放化療，患者術(shù)后恢復(fù)期即出現(xiàn)排尿困難，B 超提示膀胱大量殘余尿（200～450mL），長期借助導(dǎo)尿管排尿，西醫(yī)多方治療無效后尋求中醫(yī)藥治療。自訴宮頸癌手術(shù)之后無法自主排尿近1 年，下腹部膨隆，嚴(yán)重時可引起脹痛不適，偶有下腹部灼熱感，伴焦慮不安，夜寐欠佳，難以入睡，余無明顯異常?？滔乱姡荷裰厩?，面色少華，精神焦慮，下腹部輕度膨隆，舌淡，苔薄白，脈細(xì)弱。西醫(yī)診斷：尿潴留。中醫(yī)診斷：蓄水證——陽虛水停，氣化不利。治法：溫陽化氣，利水通淋，擬五苓散聯(lián)合真武湯加減，桂枝15g，茯苓30g，澤瀉、豬苓各15g，炒白術(shù)20g，附子、生地黃各15g，覆盆子20g，白芍15g，葛根、生黃芪各30g，酸棗仁15g，車前子（包）10g，綿萆薢、瞿麥各12g。水煎服，每天1 劑，分2 次口服。

患者以此方為基礎(chǔ)辨證加減，服藥期間鼓勵患者間歇性拔出導(dǎo)尿管并盡量自行鍛煉排尿，以B 超監(jiān)測殘余尿量。服用中藥以來殘余尿量逐漸減少，至2021 年7 月24 日殘余尿量為50mL 左右。

2 臨證思路探析

宮頸癌是女性常見的婦科腫瘤，因其手術(shù)廣泛切除及淋巴結(jié)清掃，極易造成神經(jīng)源性尿潴留，發(fā)病率可高達(dá)44.9%[1]，導(dǎo)尿管引流是目前主要治療方法，但該方法僅治其標(biāo)，導(dǎo)管相關(guān)性感染可能性增大，且給患者生活造成不便，嚴(yán)重影響生活質(zhì)量，同時也增加心理負(fù)擔(dān)。

《素問·經(jīng)脈別論》謂：“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精，上歸于肺，通調(diào)水道，下輸膀胱，水精四布，五經(jīng)并行”，是中醫(yī)對水液在機(jī)體內(nèi)生理代謝過程的描述。水液在機(jī)體內(nèi)代謝是一個復(fù)雜的過程，各個臟腑功能既要各司其職，臟腑之間又需相互配合、彼此協(xié)調(diào)，共同完成水液在體內(nèi)的代謝，是局部與整體的辨證統(tǒng)一，在本病案中，脾之散精、肺之通調(diào)均無異常，僅表現(xiàn)為尿液停留下焦膀胱無法自行排出，形成尿潴留。洪教授從病證結(jié)合出發(fā)，采用辨病與辨證相統(tǒng)一的臨床思維，既發(fā)揮在辨病過程中對疾病發(fā)展規(guī)律認(rèn)識的優(yōu)勢，又可以對疾病階段性的病機(jī)進(jìn)行辨證，發(fā)揮中醫(yī)個體化治療的特色，兩者優(yōu)勢互補(bǔ)。本例患者尿液潴留于膀胱內(nèi)的臨床特點明顯，故其尿潴留診斷明確，而膀胱蓄水證本指外感傷寒侵及太陽表經(jīng)，在經(jīng)未解，內(nèi)傳太陽之腑，太陽經(jīng)腑同病，以致膀胱氣化不利，造成水飲內(nèi)停膀胱所表現(xiàn)出來的證候，《傷寒論類方》：“小便不利而欲飲，此蓄水也，利水則愈”。洪教授采用辨病與辨證相結(jié)合的臨床思路，將宮頸癌術(shù)后尿潴留疾病所呈現(xiàn)出來的臨床特點與中醫(yī)膀胱蓄水證的臨床證候相統(tǒng)一，辨析該病癥屬于中醫(yī)膀胱蓄水證。而蓄水證其病機(jī)在于寒凝飲停、氣化不利。“膀胱者，州都之官，津液藏焉，氣化則能出矣”，“氣化者，陽氣運化水液代謝的過程”[2]，洪教授遵循古訓(xùn)，采用溫陽化氣之法。但在溫陽的選擇上，洪教授認(rèn)為膀胱氣化過程中所需陽氣既依賴于足太陽膀胱經(jīng)本經(jīng)所具有的“巨陽”[3]，又需借助“腎中之陽，蒸動膀胱之水”（唐容川《醫(yī)經(jīng)精義》），蓋因腎為人體元陰元陽之本，“水為至陰，故其本在腎”（張介賓《景岳全書-腫脹》），故洪教授選方時采用了五苓散合真武湯加減。五苓散與真武湯均具有溫陽化氣、利水滲濕的功效。方中豬苓、澤瀉性平甘淡，利水滲濕，茯苓既可淡滲以利水，又可健脾胃以斷水飲內(nèi)生之源，佐以炒白術(shù)以增強(qiáng)茯苓健脾運化水濕之功效。而桂枝入膀胱、肺、脾經(jīng)，在表可溫陽散寒以解太陽表經(jīng)之寒凝，在里可暖膀胱以助太陽之腑溫陽化氣、通利小便。真武湯中的附子溫補(bǔ)腎陽，附子得桂枝之走行于太陽表里經(jīng)腑以通陽，桂枝得附子之大辛大熱可助火升陽，桂枝與附子聯(lián)合使用溫陽化氣相得益彰。生地、覆盆子滋陰斂陽，以制衡陽氣過旺而防耗氣傷陰，黃芪補(bǔ)氣行水、葛根升陽布精，白芍合桂枝可調(diào)和內(nèi)外陰陽，得附子則利尿通淋。水液停留膀胱日久可釀生濕熱，洪教授還在方中加車前子、綿萆薢、瞿麥等清熱利濕通淋，預(yù)防其尿液長期停留膀胱以致水濕生熱，患者一直借助導(dǎo)尿管生活，心情煩悶，神志不安，方中予以酸棗仁寧心安神以緩解焦慮情緒。

洪教授在該病案中始終堅持中醫(yī)臨床思維、同時采用辨病與辨證相結(jié)合的臨證思路，并根據(jù)中醫(yī)對該病病機(jī)的認(rèn)知予以施治，其所體現(xiàn)的中西醫(yī)融合思維，值得臨床借鑒。