D-Dimer 檢測在診斷口腔疾病中的應用

于洋，魏清

吉林大學口腔醫(yī)院檢驗科，吉林長春 130021

纖維蛋白降解產物（FDP）指存在于血漿中的纖維蛋白發(fā)生降解后， 所生成的具有特異性的降解產物。 D-二聚體（D-Dimer） 是人體內生成最簡單的FDP， 通過檢測患者血漿D-Dimer 的含量， 當DDimer 檢測的結果升高時， 就說明可能在人體內出現(xiàn)了血液高凝狀態(tài)和繼發(fā)性纖維蛋白溶解亢進的情況。 近年來，臨床上廣泛應用D-Dimer 來監(jiān)測下肢深靜脈血栓（DVT）、彌散性血管內凝血（DIC）、肺栓塞（PE）等凝血功能發(fā)生障礙和血栓性疾病，但是隨著更加深入的研究表明，惡性腫瘤、妊高癥孕婦、腦梗死等疾病中均可使D-Dimer 升高[1,2]。 該綜述就DDimer 的產生、 檢測方法和其與口腔疾病診斷中的應用進行總結。

1 D-二聚體的產生

纖維蛋白溶解系統(tǒng)主要成分有以下4 種： 纖溶酶、纖溶酶原、纖溶酶抑制物和纖溶酶原激活劑。 在t-PA 的作用下, 纖溶酶原被激活后轉化成纖溶酶,塊狀結構的纖維蛋白在纖溶酶的作用下開始溶解后形成多種可溶片段FDP，F(xiàn)DP 則由4 種物質構成：D-Dimer、X-寡聚體、中間片段、片段E[3]。 在發(fā)生病理性改變時， 人體內凝血系統(tǒng)和纖溶系統(tǒng)的動態(tài)平衡就會遭到破壞，從而導致FDP 增加，血液中的DDimer 含量也就相應增加。

2 D-二聚體的檢測方法

檢測D-Dimer 的反應基本原理是抗原-抗體的反應，檢測同一份樣本中的D-Dimer，如果應用不同的試劑， 檢驗結果差異顯著， 往往是不具有可比性的。 其主要原因是D-Dimer 是一個結構復雜的復合物，由不同結構的片段混合而成，然后根據不同結構的片段所制備具有針對性的單克隆抗體， 從而導致在同一份血漿中不同結構片段的結合能力也不同。所以導致D-Dimer 的檢測方法有很多種，據最新研究進展報道，D-Dimer 的檢測方法大約有30 多種[4]。檢測D-Dimer 的樣本類型主要為血漿和血清，在臨床上常用的檢測方法主要包括酶聯(lián)免疫吸附法、熒光免疫法、膠體金免疫滲透法、免疫比濁法、乳膠凝集法、化學發(fā)光法等[5]。

2.1 酶聯(lián)免疫吸附法

酶聯(lián)免疫吸附法檢測D-Dimer 的原理是以雙抗體夾心的方法，將D-Dimer 抗體結合到固相載體上形成固相未標記抗體， 然后與待測樣本中的相應抗原結合后形成抗原-抗體復合物，加入洗滌液洗滌后，再加入酶標診斷抗體，結合后形成固相抗體-抗原-酶標抗體復合物， 反應后加底物進行顯色處理，顏色深淺與待測抗原量呈正相關， 根據顯色的結果判斷D-Dimer 含量[6]。 該方法的缺點是操作過程比較復雜，而且檢測時間相對較長。

2.2 熒光免疫法

熒光免疫法檢測D-Dimer 的原理是對D-Dimer抗體用熒光色素進行標記， 再加入樣本與D-Dimer形成共價鍵的化學基團， 然后在熒光顯微鏡下觀察熒光反應。 該方法可用來定量檢測血液中D-Dimer的含量，具有靈敏度較高、特異性強、檢測所需時間較短，可批量檢測的特點，但是該方法容易受到本底熒光的干擾[7]。

2.3 膠體金免疫滲透法

膠體金免疫滲透法檢測D-Dimer 的原理是用單克隆抗體微孔濾過膜吸附D-Dimer 之后，再加入D-Dimer 單克隆抗體與膠體金偶聯(lián)物， 通過滲濾而逐步反應在濾過膜上會出現(xiàn)不同深淺度的顏色，然后用儀器來判別顏色的深淺， 從而來得到D-Dimer濃度。該方法操作簡便、所用時間短、成本相對較低，缺點是特異性不強，因此也不適用于大批量檢測[8]。

2.4 免疫比濁法

免疫比濁法檢測D-Dimer 的原理是將D-Dimer抗體與待測的樣本在特定反應系統(tǒng)內反應，抗原-抗體進行特異性結合形成可溶性復合物， 在促聚劑的作用下自液相析出形成微粒從而使反應液出現(xiàn)濁度， 然后用全自動血凝儀對其進行吸光度或散射光強度檢測，從而對D-Dimer 的水平進行定量檢測[9]。該方法的優(yōu)點是操作簡單、靈敏度高、用時短，可以作為對大量樣本進行檢測的首選方法。

2.5 乳膠凝集法

乳膠凝集法檢測D-Dimer 的原理是用通過用抗D-Dimer 的特異性單克隆抗體來標記的乳膠顆粒和待測樣本血漿中的D-Dimer 特異性抗體進行凝集反應， 在乳膠表面抗原-抗體以共價鍵交聯(lián)，若該反應出現(xiàn)凝集塊則說明樣本檢測呈陽性反應[10]。該方法操作簡單、快捷，但是其結果的判斷主要是要用肉眼識別，主要用于血漿中D-Dimer 的快速定性與半定量測定，敏感度低是其最大的缺點，由于結果需要肉眼觀察， 所以在不同觀察者之間一定會存在對結果判斷的差異，且不可避免，因此該方法不適用于大批量樣本的檢測。

2.6 化學發(fā)光法

化學發(fā)光法檢測D-Dimer 的原理是將化學發(fā)光物質對D-Dimer 抗體進行標記，然后將酶標記抗體包被于磁珠上，加入待測的樣本進行抗原-抗體的特異性結合，洗去雜質后，發(fā)光物質在反應劑激發(fā)下生成激發(fā)態(tài)中間體， 當激發(fā)態(tài)中間體回到基態(tài)時發(fā)射光子，用自動發(fā)光分析儀接收光信號，通過測定光子產生的量，就可以反映D-Dimer 的含量。 該檢測方法的優(yōu)點是靈敏度高、 準確度強， 試劑穩(wěn)定無毒害、檢測時間短，但易受乳糜血的干擾。

3 D-二聚體在診斷口腔疾病中的應用

3.1 D-二聚體與口腔頜面部間隙感染

顏面部由于存在許多的間隙， 當這些間隙發(fā)生化膿性炎癥時被稱為間隙感染，由于間隙數量較多，因此發(fā)生感染的概率極大。此外，口腔頜面部的位置是在呼吸道和消化道的前端。 因為鼻腔及口腔等特殊解剖學結構的存在， 導致更多有利于細菌滋生和繁殖所需的外在條件，如溫度、濕度等，致使口腔頜面部更易發(fā)生感染。 頜面間隙感染往往是由于溶血性鏈球菌、金黃色葡萄球菌、大腸埃希菌、銅綠假單胞菌等病原菌通過侵入顏面部潛在間隙內， 進而引起疏松結締組織溶解液化，由于炎性產物充滿其中，導致顏面部出現(xiàn)明顯間隙， 還會導致感染區(qū)域出現(xiàn)紅、腫、熱、痛等癥狀，以及出現(xiàn)區(qū)域性的水腫、淋巴結炎，形成淋巴結外蜂窩織炎等癥狀[11]。 發(fā)展較快、較急時，還會導致多間隙感染，甚至合并海綿竇血栓性靜脈炎、腦膿腫、縱隔炎和敗血癥等嚴重并發(fā)癥，危及患者生命，后果極其嚴重[12]。

當機體受到疾病侵襲時， 內源性凝血系統(tǒng)被激活， 內源性凝血系統(tǒng)激活纖溶系統(tǒng)， 致使D-Dimer升高。而機體處于血液高凝狀態(tài)時，體內促凝因子及纖溶功能紊亂，出現(xiàn)纖維蛋白溶解反應的異常增強，其主要表現(xiàn)就是D-Dimer 水平的升高。 通過實驗結果表明，口腔頜面部間隙感染患者的D-Dimer 檢測結果隨病情加重而升高。手術治療后，D-Dimer 檢測結果恢復正常或明顯降低[13-14]。 對D-Dimer 的檢測有助于醫(yī)生對頜面部間隙感染的嚴重程度及預后做出判斷，制訂全面有效的治療方案，更好地提高臨床療效。

3.2 D-二聚體與口腔頜面部惡性腫瘤

惡性腫瘤是口腔頜面部較常見的疾病， 發(fā)生的概率較高，惡性腫瘤中癌癥最為常見，由其部位不同往往會導致較多嚴重并發(fā)癥， 包括疼痛、 舌運動受限、影響吞咽、說話等，導致如此多嚴重后果的原因，主要是由于其浸潤性侵入鄰近的組織和血管[15]。

有研究認為， 惡性腫瘤的生物學特性為浸潤性轉移及生長，故血管中纖溶亢進、凝血系統(tǒng)的活化被認為與惡性腫瘤密切相關[16]。 而纖溶亢進、高凝血狀態(tài)又被稱作前彌散性血管內凝血狀態(tài)， 前DIC 狀態(tài)促進了惡性腫瘤的轉移及生長[17]。 相關學者對口腔惡性腫瘤患者進行研究時發(fā)現(xiàn)， 患者血漿中的DDimer 檢測結果異常升高， 與口腔頜面部惡性腫瘤的發(fā)生、發(fā)展，以及腫瘤的大小、分期具有相關性。醫(yī)生可以通過監(jiān)測患者血漿中D-Dimer 的檢測結果來輔助診斷口腔頜面部惡性腫瘤以及用來評估手術治療效果、判斷預后[18-21]。

4 D-二聚體在監(jiān)測口腔疾病術后并發(fā)癥下肢深靜脈血栓的應用

頜骨缺損、頜骨囊腫、頜骨粉碎性骨折、頜骨骨髓炎、放射性頜骨壞死時往往需要游離腓骨瓣、游離髂骨瓣移植進行修復， 通常復合瓣移植術是把供區(qū)組織瓣的動脈、靜脈用顯微外科技術與受區(qū)的動脈、靜脈相吻合,從而使組織瓣復活[22-23]。 通常此項手術較為復雜，進行所需時間較長，并且術后患者需要臥床休息，從而導致患者血流速度減慢，這些因素都會增加患者發(fā)生下肢深靜脈血栓（DVT）的概率。 雖然DVT 的發(fā)生概率很小， 但是一旦患者發(fā)生DVT，則會對患者產生嚴重的后果。這就提示一定要嚴密注意監(jiān)護患者的情況，一旦發(fā)現(xiàn)異常，醫(yī)生可以盡早的治療干預，使其產生積極的作用，甚至可以挽救患者的生命[24-25]。

臨床上常用多普勒超聲檢查、 螺旋CT 靜脈成像、MRI 靜脈成像、 靜脈造影、D-Dimer 等方法來檢測患者是否發(fā)生DVT[26-27]。多普勒超聲檢查、螺旋CT靜脈成像、MRI 靜脈成像、靜脈造影等檢測雖然具有準確率高、重復性好等優(yōu)點，然而這些檢測需要使用大型儀器，無法進行床旁監(jiān)測，對于臥床休息的患者不是很方便，而D-Dimer 檢測彌補了這一缺點，檢測D-Dimer 只需要采集患者靜脈血進行檢測， 其檢測結果D-Dimer 陰性即可排除患者發(fā)生DTV[28-31]。 所以只需要動態(tài)監(jiān)測患者的D-Dimer， 就能夠提前判斷在患者體內是否有血栓的形成，盡早發(fā)現(xiàn)，并及時采取治療措施。

5 總結

近些年，D-Dimer 在各領域應用廣泛，其具有檢測方法簡單、方便、快捷等優(yōu)勢，并且對患者的創(chuàng)傷性極小， 在許多疾病的輔助診斷中都發(fā)揮著重要的作用。 口腔頜面外科的研究中大多數都是一些小樣本的定量研究, 但檢測D-Dimer 對口腔疾病的檢測意義卻起到舉足輕重的作用。 口腔頜面部是呼吸道和消化道的前端。 鼻腔及口腔等特殊解剖學結構的存在，顏面部較多間隙，這些間隙發(fā)生化膿性炎癥時感染的概率極大。 同時受到溫度、濕度等影響，口腔頜面部發(fā)生感染機會增加。 病原菌通過侵入顏面部潛在間隙內，進而引起疏松結締組織溶解液化，炎性產物進一步導致感染區(qū)域出現(xiàn)紅、腫、熱、痛等癥狀，以及出現(xiàn)區(qū)域性的水腫、淋巴結炎，形成淋巴結外蜂窩織炎等癥狀。 發(fā)展快、發(fā)展急，導致多間隙感染加重，甚至合并海綿竇血栓性靜脈炎、腦膿腫、縱隔炎和敗血癥等嚴重并發(fā)癥，危及患者生命，后果極其嚴重。 當機體受到疾病侵襲時， 內源性凝血系統(tǒng)被激活，繼而激活纖溶系統(tǒng)，致使D-Dimer 升高。 而機體處于血液高凝狀態(tài)時， 體內促凝因子及纖溶功能紊亂，出現(xiàn)纖維蛋白溶解反應的異常增強，D-Dimer 水平升高。 口腔頜面部間隙感染患者的D-Dimer 檢測結果隨病情加重而升高。經手術治療后，D-Dimer 檢測結果恢復正?；蛎黠@降低。 對D-Dimer 的檢測有助于頜面部間隙感染的嚴重程度及預后做出判斷，制訂全面有效的治療方案。 惡性腫瘤是口腔頜面部較常見的疾病，生物學特性為浸潤性轉移及生長，血管中纖溶亢進、 凝血系統(tǒng)的活化認為與惡性腫瘤密切相關。同時出現(xiàn)前彌散性血管內凝血狀態(tài)，如果患者血漿中的D-Dimer 檢測結果異常升高，則可能與口腔頜面部惡性腫瘤的發(fā)生、發(fā)展，以及腫瘤的大小、分期都具有相關性，因此，可通過監(jiān)測患者血漿中D-Dimer 的檢測結果來輔助診斷口腔頜面部惡性腫瘤，評估手術治療效果、判斷預后。 期望在口腔相關疾病的深入研究和應用中，D-Dimer 檢測能為更多臨床醫(yī)生的實際工作起到實質性作用。