囊性腎癌的診斷和治療現(xiàn)狀分析

胡威 祝恒成

作者單位：430060 武漢大學人民醫(yī)院泌尿外科

腎臟囊性變性在腎臟病變中比較常見，是以腎臟出現(xiàn)“囊性病變”為特征的一類疾病。流行病學調(diào)查研究顯示，60歲以上的人群中至少有1/3發(fā)生腎臟囊性病變[1]。腎臟囊性病變可分為單純性腎囊腫與復雜性腎囊腫，其中以良性單純性腎囊腫最為多見，可單發(fā)或多發(fā)于單側(cè)或雙側(cè)腎臟，但通常無明顯癥狀[1]。良性單純性腎囊腫有一系列嚴格標準定義，任何不符合這些標準的囊性病變均應歸類為“非典型”或“復雜性”病變，并將其視為可疑惡性病變[2-3]。然而，囊性腎癌(cystic renal cell carcinoma, CRCC)是指影像學上以腎囊性改變?yōu)橹鞫?jīng)病理證實為腎癌的疾病，其極其罕見，僅占已有研究中所有腎細胞癌(renal cell carcinoma, RCC)的1%～4%[1-3]。Corica等[4]發(fā)現(xiàn)，83%的CRCC病例是在體檢或者治療其他疾病時意外診斷發(fā)現(xiàn)的，而不是腫瘤相關癥狀的結(jié)果。

CRCC準確診斷有時很困難，因為CRCC、伴有囊性改變的RCC和良性腎囊性疾病往往具有相似的影像學特征。近年來，基于醫(yī)學影像學等學科的不斷發(fā)展，大家對腎臟囊性病變的認識逐漸加深，對CRCC的臨床診斷與治療也有了新的認識，本文主要就CRCC的診斷及治療進行歸納總結(jié)。

一、診斷

由于CRCC的癥狀及體征等并不明顯，且單純依靠癥狀及體征也極易誤診、漏診，故其診斷主要還是依靠Bosniak分級系統(tǒng)和影像學，如泌尿系超聲、泌尿系CT增強及MRI檢查等，我們將從以下幾個方面來詳細介紹。

1.Bosniak分級系統(tǒng)：1986年，美國紐約大學醫(yī)學中心放射科的Bosniak教授提出Bosniak分級系統(tǒng)，主要是用于幫助診斷不符合良性單純性腎囊腫的復雜性腎囊腫[5]。該分級系統(tǒng)依據(jù)患者的CT特征性表現(xiàn)，主要依據(jù)囊腫的大小、CT值、囊內(nèi)有無分隔、囊壁及分隔厚度、囊壁分隔是否有強化、囊壁是否有鈣化等將腎臟囊性病變分為 Bosniak Ⅰ、Ⅱ、ⅡF、Ⅲ、Ⅳ 級。在隨后的30年間，根據(jù)臨床實踐的不斷反饋和科學研究，Bosniak教授及其他醫(yī)學專家在后期的研究過程中不斷將該系統(tǒng)完善與更新[6-9]，目前最新版本的Bosniak分級標準由Silverman等[10]于2019年8月更新并發(fā)布，即2019版腎臟囊性病變Bosniak分級標準。Bosniak Ⅰ級腎臟囊性病變：單純性腎囊腫，囊壁細如發(fā)絲(壁厚≤2 mm)，囊液均勻，囊壁無分隔與鈣化。Bosniak Ⅱ級腎臟囊性病變：囊內(nèi)可有1～3個壁厚≤2 mm的分隔、附壁或附分隔內(nèi)細小的鈣化物，或增強CT上發(fā)現(xiàn)直徑≤3 cm 但未見強化的均勻性高密度囊腫。Bosniak ⅡF級腎臟囊性病變：F指隨訪的意思，需每6個月定期隨訪，隨訪滿5年時有≥4個的薄壁分隔、平滑的薄壁(壁厚≤2 mm)或增厚的分隔(隔厚≥3 mm)，以及附壁或附分隔內(nèi)的結(jié)節(jié)狀鈣化，該分類大部分為良性，但隨著時間的推移，也存在一定的惡變可能。Bosniak Ⅲ級腎臟囊性病變：是一種不確定的腫塊，包括CRCC、多囊性腎病、復雜性出血的囊腫、復雜性感染的囊腫等，其惡性程度約為50%，且滿足至少一個囊腫的囊壁和(或)分隔不規(guī)則增厚(厚度≥4 mm、不規(guī)則范圍為≤3 mm的局灶或彌漫性凸起)，并伴有明顯增強，但無結(jié)節(jié)樣增強。Bosniak Ⅳ級腎臟囊性病變：約有90%以上的惡性傾向，是一種診斷相對明確的惡性腎臟囊性腫物，囊壁或分隔增厚，并至少有一個結(jié)節(jié)樣鈍角凸起增強(結(jié)節(jié)直徑≥4 mm)，或任意大小結(jié)節(jié)與囊壁或分隔呈銳角的強化。

此外，Pruthi等[11]將 Bosniak Ⅲ級腎臟囊性病變進一步分類細化，分出兩個亞分級：①Bosniak Ⅲs(septated)：腎臟囊性病變中囊內(nèi)分隔有強化表現(xiàn)；②Bosniak Ⅲn(nodularity)：腎臟囊性病變中囊壁或分隔有結(jié)節(jié)樣改變表現(xiàn)。這些分類方法的補充對腎臟囊性病變Bosniak分級系統(tǒng)做了進一步完善。

2.泌尿系影像學：主要有泌尿系超聲及泌尿系CT增強、MRI等。

常規(guī)泌尿系多普勒超聲檢查是一種常用的篩查方法。在超聲上，單個單純性腎囊腫表現(xiàn)為壁薄、界限清晰、無回聲的圓形或類圓形腫物，后部伴明顯的回聲增強；而CRCC則表現(xiàn)為壁厚，內(nèi)部間隔高回聲，回聲不均勻的囊性或囊實性結(jié)構(gòu)，雙功能多普勒超聲可能顯示囊腫壁血流增加，也可能不顯示[12]。超聲造影(contrast-enhanced ultrasound, CEUS)和超微血流顯像(superb microvascular imaging, SMI)技術的應用，使得超聲在CRCC的診斷上有了明顯突破，超聲下微泡檢測技術明顯提高了對低流速小血管的顯示率，可以更加敏感地顯示囊性病變內(nèi)的微血管血流變化，從而提高對CRCC的診斷率[12]。CEUS結(jié)合 Bosniak分級系統(tǒng)同樣可應用于復雜性腎囊腫的診斷，且準確性與泌尿系CT增強相近，CEUS對于囊性惡性病變的診斷有著較高的敏感性，尤其是在CT、MRI無法檢測到的纖維樣隔膜或分隔上的乳頭樣腫物的顯示上[13]。

SMI是近年來新興的超聲診斷技術，其利用先進的雜波抑制技術，反映微血流信息，在不借助造影劑的情況下，實現(xiàn)慢速微細血管可視化，SMI較彩色多普勒血流顯像更易顯示微細血流[14]。在這些研究的基礎上，穆潔等[15]提出SMI也可為腎臟囊性腫物的微血管檢測提供準確評價，有助于腎臟囊性腫物的定性診斷。研究表明，常規(guī)超聲診斷為Bosniak ⅡF～Ⅳ級的腎臟囊性腫物行SMI后，部分病變的分級有可能會有不同程度的提升，SMI和Bosniak分級系統(tǒng)相結(jié)合可改進常規(guī)超聲鑒別腎臟囊性腫物的準確性。該研究還發(fā)現(xiàn)SMI與CEUS具有良好的一致性，有可能成為CEUS精準、經(jīng)濟的替代檢查手段[16]。但應注意的是，在腎癌伴大部分壞死的部分病例中，SMI僅能在囊壁中觀察到少量血流，造成Bosniak分級變低，極易誤診，而此類病變行CEUS檢查后，其囊壁可觀察到整體強化，因此對于此類病變采用CEUS檢查仍是非常必要的[16]。

CT可以提供比超聲更豐富的診斷信息，在增強CT上，CRCC表現(xiàn)為囊性或混合性囊實性腫塊，囊壁厚且不規(guī)則強化，伴或不伴鈣化。根據(jù)文獻，厚鈣化或新月形鈣化對CRCC的診斷更具意義[17]。隔膜的厚度往往不均勻(厚度通常>1 mm)，與囊壁交界處可出現(xiàn)結(jié)節(jié)狀增厚。CRCC的囊性液體中往往含有碎屑、絮狀顆粒和血凝塊，在CT掃描中表現(xiàn)不均勻。病變通常與腎實質(zhì)相鄰，邊界不清。CT掃描在評估<4 cm的CRCC病變時不太可靠，因為一個小病變有可能是一個實體腫塊[17]。此外，CT也可能無法區(qū)分CRCC和壞死的腎癌[18]。

MRI具有超高軟組織分辨率，可以提供額外的診斷信息，可分析囊內(nèi)成分，也可顯示病灶組織狀況等。MRI各序列對于深部病灶囊內(nèi)成分的顯示比較敏感，能夠清晰顯示細小分隔，對于分隔不均勻增厚囊壁的顯示更加清晰，此時MRI在診斷上優(yōu)于CT，正如Ferreira等[19]在一項研究中對MRI診斷CRCC的評估。但是在臨床實際工作中，對于一般CRCC的診斷，依靠泌尿系CT增強檢查是足夠的，在CT增強診斷有疑問時才考慮加做MRI檢查[20]。

3.輔助診斷手段：主要有術前囊液穿刺抽吸病理學檢查及術中進行冷凍切片評估，這兩種方法在確定良惡性病變時仍有可能存在混淆。首先，囊液穿刺抽吸病理學檢查抽吸的囊液中包含的脫落腫瘤細胞過少，診斷的陽性率極低，術前囊液穿刺活檢存在癌細胞播散、種植轉(zhuǎn)移的風險；其次，術中病理切片檢查可能有助于準確診斷并幫助臨床醫(yī)生改進手術方法。但是，少數(shù)CRCC病例在術中病理檢查中可能沒有任何惡性體征。國外研究報道，有患者術中病理診斷為單純性腎囊腫但術后病理檢查診斷為CRCC，這類患者需要第二次手術行根治性腎切除或部分切除術[21]。我們認為，術中冷凍切片及術前腎囊腫囊液穿刺活檢均存在誤診率較高的缺點，造成術中冷凍切片和術前囊液抽吸病理學檢查不準確的原因可能是囊腫壁受壓或缺血，故我們并不建議行術中冷凍切片或術前囊液抽吸病理學檢查。

二、鑒別診斷

CRCC的鑒別診斷包括伴有囊性改變的RCC、表現(xiàn)為囊性腎病變的遺傳性平滑肌瘤病、囊性腎瘤、透明細胞乳頭狀RCC和其他腎臟囊性病變。根據(jù)臨床、影像學和大體特征，對于這些囊性腫瘤極難區(qū)分，并且可能導致診斷困難。CRCC是以囊性病變?yōu)橹?，伴有少量的實體成分(25%或更少)；RCC通常表現(xiàn)為實性腫塊，然而，在10%～22%的病例中，影像學檢查顯示為單房或多房囊性腫塊[21]。目前對于具有囊性改變的RCC的解釋已有下述幾種描述：固有的單房囊性生長(乳頭狀囊性腺癌)、固有的多房囊性生長、導致囊腫形成的腫瘤壞死(假性囊腫)和先前存在的單純性腎囊腫中的腫瘤起源[21]。遺傳性平滑肌瘤病相關的腎腫瘤通常表現(xiàn)為乳頭狀結(jié)構(gòu)，包含管狀乳頭狀、實性和囊性成分等。囊性腎瘤為局限性的囊腫腫塊，其間有纖維間隔、局部鈣化區(qū)域和細胞性卵巢樣間質(zhì)區(qū)域。透明細胞乳頭狀RCC通常為囊性，囊壁表面襯有透明細胞；然而，大多數(shù)腫瘤典型表現(xiàn)為乳頭狀結(jié)構(gòu)，這是CRCC中未發(fā)現(xiàn)的特征，需要避免將該類型CRCC誤診為腎透明細胞癌。

三、臨床分期及病理類型

CRCC的臨床TNM分期與普通腎癌相同，目前CRCC未列出單獨的TNM分期系統(tǒng)。CRCC的病理類型也與腎腫瘤相似，絕大多數(shù)為透明細胞癌，也有嫌色細胞癌及乳頭狀細胞癌等少見的病理類型，大多數(shù)CRCC的病理Fuhrman核分級為Ⅰ級[22-23]，極少數(shù)CRCC腫瘤病理核級別可表現(xiàn)為Ⅰ～Ⅱ和Ⅱ級，甚至更高級別的Ⅲ～Ⅳ級[24-25]。

四、治療

由于潛在的腫瘤破裂或溢出的風險，CRCC的傳統(tǒng)治療方法是根治性腎切除術。然而，大部分CRCC的TNM分期和病理核分級均較低，因此，這些病例可能更容易接受腎部分切除術。隨著腎部分切除術經(jīng)驗的積累和手術技術的改進，越來越多的外科醫(yī)生選擇腎部分切除術作為CRCC的首選治療方法。Gong等[26]建議，當觀察到密度增強的復雜多囊腎腫塊時，應考慮進行腎部分切除術，特別是CRCC多與常規(guī)RCC相似，通常位于腎上極、中級或下級區(qū)域內(nèi)，這使得腎部分切除術方案可行。You等[27]研究發(fā)現(xiàn)，96%的>4 cm的CRCC患者可行腎部分切除術。極少數(shù)RCC患者可能同時患有其他病理類型的CRCC，但隨著超聲、CT和MRI檢查的廣泛應用，這種共存性腫瘤也更容易診斷。國外有學者報告了2例腎細胞腫瘤并發(fā)其他病理類型的CRCC病例，如同一腎臟同時出現(xiàn)上極的腎實質(zhì)嫌色性病變和下極的囊性腎癌透明細胞病變[28]。這種多發(fā)性腫瘤的病因和發(fā)病機制尚不清楚。有一種觀點認為，當同時受到致癌物或激素等因素的影響時，胚胎起源相似的組織可能會同時發(fā)生腫瘤，不同的腎腫瘤可能起源于不同的腫瘤干細胞，它們起源于組織微環(huán)境相互作用調(diào)節(jié)下的不同分化途徑[29]。其他假說包括從一種亞型到另一種亞型的演變，例如：嗜酸細胞瘤具有演變?yōu)槿轭^狀癌的能力或一種惡性腎腫瘤向另一種類型的轉(zhuǎn)變[30]。不同病理類型共存的多灶性CRCC的外科治療較為復雜，主要是對于腎部分切除和根治性腎切除術兩種手術方式的選擇，如果腎部分切除患者術后病理檢查發(fā)現(xiàn)腎臟內(nèi)存在任何繼發(fā)性病變都應重新進行徹底評估，有可能需再次行根治性腎切除術或其他治療，以盡量減少保腎手術后留下惡性腫瘤的可能性。此外，如果術中存在難以鑒別的CRCC和普通腎囊腫，也可以直接選擇行腎部分切除術，而不是腎囊腫去頂術，這可能會避免患者行第二次手術。

五、預后

CRCC的預后優(yōu)于其他RCC，因為無論腫瘤大小，其細胞病理核級別和TNM分期均較低。有研究報道，其術后10年生存率和無復發(fā)率分別為97.3%和90.3%，患者總體存活率超過90%，經(jīng)過6～84個月的隨訪，沒有發(fā)現(xiàn)任何局部或遠處復發(fā)的跡象[21]。對于最初在術前或術中病理檢查被誤診為良性囊腫，而術后病理診斷為惡性腫瘤的患者應盡早采取補救措施(根治性腎切除術)。術中囊腫破裂對根治性腎切除術后患者的預后沒有任何臨床影響，這些患者的預后良好，沒有腫瘤復發(fā)或轉(zhuǎn)移的證據(jù)。但由于該疾病的罕見性以及文獻報道和病例數(shù)量有限，尚需要進一步研究以明確CRCC的診斷、病理和預后特征。

六、小結(jié)

CRCC是不常見的腎腫瘤，其診斷主要依靠常規(guī)超聲、CEUS、超微血管成像超聲、增強CT、MRI等影像學檢查，Bosniak分級系統(tǒng)對于CRCC的診斷、治療及預后等均有指導性意義，可以提高診斷和鑒別診斷腎臟囊性病變良惡性的準確率，對CRCC的術前診斷和鑒別診斷亦有很大參考價值，并能預測患者病情變化與進展。手術是治療CRCC的最好選擇，且預后良好；在患者條件許可的情況下，腹腔鏡下腎部分切除術是治療的首選方式。