住院醫(yī)師規(guī)范化培訓體系構建與改革探索

錢風華，房學東，徐廣軍，郭明子，吳運濤，崔樹森*

(1.吉林大學中日聯誼醫(yī)院，吉林 長春130033；2.吉林大學白求恩醫(yī)學部)

住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(以下簡稱住培體系)是一個極其復雜的系統工程，涉及教育理念、培養(yǎng)目標、課程體系、教學模式及相應的制度機制，決定著醫(yī)學人才培養(yǎng)質量[1]。吉林大學中日聯誼醫(yī)院作為國家住院醫(yī)師規(guī)范化培訓基地，高度重視住培工作，借鑒先進的教育理念，堅持系統設計、精細管理、協同創(chuàng)新，已經建立起一套較為完整的住培醫(yī)師規(guī)范化培訓體系，并6次在全國性相關會議上作專題報告。

1 明確培養(yǎng)目標，發(fā)揮頂層設計和整體引領作用

一是確立住院醫(yī)師培養(yǎng)目標?？傮w培養(yǎng)目標表述為為：以培養(yǎng)“真正會看病的醫(yī)生”為宗旨，以提高學院臨床實踐能力為目標；具體培養(yǎng)目標表述為：為各級醫(yī)療機構培養(yǎng)具有良好職業(yè)道德、扎實醫(yī)學理論知識和臨床技能，能獨立規(guī)范地承擔本專業(yè)常見多發(fā)疾病診療工作的臨床醫(yī)生。依據不同學制學歷背景、不同年資住院醫(yī)師勝任力角色定位，制定了遞進式培養(yǎng)目標：第一年重在基本知識、基本技能的鞏固與提升，強調規(guī)范化操作流程；第二年測重?？茖ｍ椉寄艿呐囵B(yǎng)，強調專科操作的特殊性；第三年重在培養(yǎng)臨床思維能力、應急反應能力；融入人文和溝通技能，強調參與互動。二是完善責權清晰的高效運轉管理機制。醫(yī)院創(chuàng)新管理體制，成立負責“本科教育、畢業(yè)后教育和繼續(xù)教育”管理的教學部，一體化統籌主導管理醫(yī)院教育資源，并科學設置崗位，形成了院-部-基地層級完整的內部管理協調機制和質量監(jiān)控鏈條。實踐證明，不僅有利于提高管理效率和管理水平和各教育階段的有機銜接[2]，而且有利于培養(yǎng)目標的達成。三是發(fā)揮醫(yī)院、培訓基地、學員協同創(chuàng)新的目標文化傳遞和愿景同置。醫(yī)院形成了院領導整體引領、教學部實施、各基地負責人及住培學員參與的教學共同體，深入探討遞進式培訓模式愿景；保持培養(yǎng)目標方向上的一致性與協調性，實現資源共享和協同育人。

2 構建培訓體系，全面提高住培醫(yī)師培養(yǎng)質量

2.1 明確培訓體系改革思路和目標在教育理念層面，突出能力和素養(yǎng)能力協同發(fā)展；在體系結構層面，突出一體化和標準化；在教學模式層面，突出綜合和自主學習；在職業(yè)素養(yǎng)教育層面，突出白求恩精神引領和課內、課外合力育人；最終構建有利于學員能力和素質提高、體系結構合理、要素功能互補的新型住培體系。

2.2 探索建立了“三位一體”的培訓體系該體系由職業(yè)精神教育子體系(1個融入：白求恩精神教育；2個途徑：顯性教育和隱形教育；3種形式：課堂教學、課外實踐、組織競賽；4各板塊：志愿者板塊、醫(yī)德教育板塊、科技創(chuàng)新及競賽板塊、白求恩精神育人板塊)、實踐技能培訓子體系(1個拓展：職業(yè)素養(yǎng)拓展；2個平臺：虛擬仿真平臺和管理平臺；3個保障：制度機制保障、資源保障、教學團隊保障；4各結合：實踐技能與理論知識學習相結合、與臨床思維相結合、與人文素養(yǎng)相結合、與學科交叉相結合)、臨床思維培訓子體系(1個目標：培養(yǎng)目標；課堂教學、自主學習；3種途徑：教學查房、綜合病例討論、一對一指導；4種保障：思維系統支持、增加SP病人、應用PBL、以賽促訓)構成。三個子體系并重，功能相互協同，相互補充，協同育人，有效促進了學員人文精神和職業(yè)素養(yǎng)的全面提升，實踐能力與創(chuàng)新能力的全面提高、臨床思維能力的全面增強，從而促使培訓目標的全面達成[3]。

2.3 構建遞進式的培訓課程體系(以外科為例)一年級臨床基本技能訓練：病史、體格檢查、書寫病歷、三級學科?？撇轶w、輔助檢查判讀→公公技能：參與教學查房、病例討論、等系列教學活動及醫(yī)學人文教育→外科基本技能(無菌術、清創(chuàng)術、手術基本操作)及相關知識。二年級臨床?？萍寄苡柧殻翰±治?、臨床思維訓練、腔鏡手術器械的認識急轉可操作→強勁基本操作→體表腫物切除術及體表膿腫切開引流。三年級臨床綜合技能訓練：虛擬仿真訓練：個?？瞥Ｒ娛中g(闌尾切除術、膽囊切除術等)及相關知識→動物外科訓練：腹腔鏡下腸管吻合術、闌尾切除術等→?？茖嵺`：個專科常見手術及外科綜合急救。

2.4 選擇多樣而規(guī)范的培訓方式培訓內容和形式主要包括床旁教學、診療操作、臨床技能培訓課程、讀書報告會、跨學科綜合病例討論、小講座、教學查房等；教師根據住院醫(yī)師不同的學歷、技能背景將醫(yī)院豐富的臨床及教學資源進行合理分配[4]，及實現培訓目標，有保證病人安全。

3 嚴格過程管理，注重有效監(jiān)督反饋和持續(xù)改進

一是加強制度建設，全面保證住培工作有章可循。為強化各基地的教學組織與管理，規(guī)范住院醫(yī)師規(guī)范化培訓工作流程，僅去年一年，我們就制定和修訂《吉林大學中日聯誼醫(yī)院住院醫(yī)師規(guī)范化培訓雙導師制度規(guī)定》《吉林大學中日聯誼醫(yī)院住院醫(yī)師規(guī)范化培訓考勤管理規(guī)定》等10余項規(guī)章制度文件。二是從2018年開始，學院實施“雙導師制”，為每位住培學員配備兩位導師，即三年責任導師和科室輪轉帶教導師，分別對其培訓學習情況給予指導、評價與把關。三是對住院醫(yī)師嚴格要求。一要確保培訓內容的完整性，嚴格執(zhí)行科室輪轉，對隨意調換、未按培訓大綱進行輪轉者，必須完成輪轉科室、完成臨床病種或技能的詳細指標要求和記錄，才能參加結業(yè)考試；二要確保充足的培訓時間。對學員實行嚴格的日?？记诳己?，對于因故不能按時完成的，采取順延培訓時間，延期進入下一培訓階段等方式補齊后才能參加結業(yè)考試。四是堅持以質量為核心，將全面質量管理思想和“PDCA”質量管理程序引入到培訓過程之中，強調質量管理的全面、全員性和全程性，實施精細化管理。以質量管理和考核管理為抓手，加強全程督導，推動各項教學管理制度落實。學院成立住培質控專家小組，專門負責全程住培質量監(jiān)管，定期對培訓基地建設、培訓方案落實和教學質量運行情況進行督導檢查，并進行及時地反饋和整改，形成完整的閉環(huán)管理。五是堅持問題導向，注意傾聽和解決住培學員的合理訴求。2018年，我院住培學員多次向學院管理部門反映待遇問題，主要涉及工資結構結構及發(fā)放標準，國家和省級補助發(fā)放標準及績效補助標準等。針對這些問題，學院不回避，在貫徹國家和吉林省住院醫(yī)師規(guī)范化培訓待遇政策的前提下，教學部多次組織專家、住培管理人員走訪、座談和調研，對存在的問題尋求可行的解決方案，并對原有相關待遇標準進行修訂，逐步建立以住院醫(yī)師為中心的住培管理模式，從而調動學院的學習和工作積極性。

4 建立“三個支撐”，確保改革措施落實到位

一是加強住培師資建設。為建設一支適應住院醫(yī)師規(guī)范化培訓要求、結構合理、素質精良的培訓隊伍，醫(yī)院一方面構建一體化的“準入、培養(yǎng)、激勵”等機制，建立相應的遴選辦法，全面評價教師的帶教能力、態(tài)度和效果；實施教學業(yè)績掛與職稱晉升綠色通道掛鉤、與評獎評優(yōu)掛鉤的機制，調動和保護教師參與教學工作的積極性；另一方面組織開展系列教學專項能力培訓，包括PBL、CBL、形成性評價、青年教師教學基本功競賽、示范查房教學和國內外進修交流、參加各類相關會議等；以積極組織教師參與重大教學改革研究項目為著力點，有效提升教師的教學能力和素質，是我院長期堅持的一項培養(yǎng)策略。二是加強投入與條件保障建設。我院先后投入9000余萬元，用于加強臨床實踐教學基地和培訓中心的建設，全新的培訓中心建筑面積達6000平方米，年承擔各類培訓100余項，培訓8000余人次，形成了現代化、系統化、標準化臨床技能培訓體系。中心積極發(fā)揮輻射作用，2015年，獲批吉林省微創(chuàng)外科師資培訓中心；2018年，中心被教育部批準為首批“國家臨床教學培訓示范中心”，同年也獲批“吉林省醫(yī)學模擬教育師資培訓基地”，成為吉林省和吉林大學醫(yī)學教育的重要平臺和優(yōu)勢品牌。三是堅持以研究引領教育教學改革。學院初步建立起醫(yī)學教學發(fā)展中心組織架構，依托此平臺積極開展住院醫(yī)師規(guī)范化相關研究、重大教改項目立項、教學質量監(jiān)控、教育模式等研究及師資培訓工作，為深化住培體系改革奠定了有利基礎。另外，學院還常年邀請國內外醫(yī)學教育專家來院指導教學改革和研究。