前交叉韌帶重建后的康復護理策略

黃長睿 胡翔

（武漢輕工大學醫(yī)學技術與護理學院 湖北武漢 430023）

前交叉韌帶可有效防止脛骨前移、小腿過度內(nèi)外旋，支持膝關節(jié)穩(wěn)定性，是保持膝關節(jié)穩(wěn)定性的重要結(jié)構(gòu)[1]。當前，全球每年發(fā)生ACL 損傷的患者大約有200 萬例，在美國關于ACL 的總費用達到了20億美元，而術后約有55%的患者可以恢復至損傷前的運動水平，僅31%的患者可以重新回歸體育競技活動[2]。這表明術后的康復護理質(zhì)量對患者的恢復尤為重要，雖然現(xiàn)在大量文獻報道ACL 重建術后康復方法及臨床應用，但仍有不同爭議。對于早期激進的康復方法，有研究者提出此方案對恢復膝關節(jié)功能的效果更好；而有的研究者表示對于自體 繩肌腱重建ACL 者，過早使用激進的康復方法會使韌帶移植物連接松弛，擴大骨隧道，造成膝關節(jié)不穩(wěn)，導致ACL 發(fā)生再次損傷，甚者可發(fā)生半月板磨損和骨性關節(jié)炎，對日常生活水平造成負性影響。因此本文將從術后限制疼痛與關節(jié)腫脹、關節(jié)活動度的恢復訓練、支具的使用、肌力訓練和本體感覺等方面展開綜述，進一步探討ACL 重建后科學的康復護理方案，為患者提供更優(yōu)質(zhì)的康復護理方法。

1 康復護理方法

1.1 限制疼痛與關節(jié)腫脹

ACL 重建術后早期最常見的問題是膝關節(jié)疼痛與腫脹，這種疼痛會影響患者術后的正?；顒?，甚至在后期康復過程中給心理造成極大障礙。由于患者害怕疼痛導致關節(jié)活動度恢復受限，久而久之造成關節(jié)僵硬，使患者膝關節(jié)功能受損。若術后早期未能及時控制疼痛，改善關節(jié)腫脹，后期的康復護理活動也很難開展。

冰敷是一種成本較低、簡便易行的治療方法，研究表明，在膝關節(jié)周圍肌肉力量的恢復過程中，進行肌肉康復訓練前在目標位置實施冷療比單純康復訓練的效果更好。同時，聯(lián)合肌內(nèi)效貼也是一種有效方法，不僅可以提高肌肉運動單元的募集，還可以防治運動損傷，具有改善血液循環(huán)和淋巴循環(huán)的作用。有研究者將60 例患者分為兩組，常規(guī)組和對照組。對照組使用肌內(nèi)效貼，以視覺模擬評分法（VAS）為評價指標，發(fā)現(xiàn)將肌內(nèi)效貼應用于控制ACL 重建術后早期疼痛的效果明顯優(yōu)于常規(guī)組[3]。

1.2 關節(jié)活動度

關節(jié)活動受限是患者術后首先要面對的一大問題，由于膝關節(jié)關節(jié)活動度減小，致膝關節(jié)功能受限，異?；顒訒r伴隨產(chǎn)生疼痛，抑制了股四頭肌激活，無法完成正常的關節(jié)運動，進而導致關節(jié)攣縮或粘連。

關于術后關節(jié)活動度康復護理的開展時間和訓練方法有著不同說法。有的研究表明從術后當天開始應使膝關節(jié)保持0°伸直位固定，可避免造成膝關節(jié)屈曲痙攣；也有研究提出使用激進的康復方案，膝關節(jié)被動屈曲角度可在術后第一周達到90°，第二周達到100°，第四周應恢復至正?；顒臃秶ｋm然有學者認為此種激進的方法可以緩解膝關節(jié)腫脹，但也會造成前交叉韌帶移植物的不穩(wěn)定，特別針對自體 繩肌腱重建前交叉韌帶的患者，與以骨-髕腱-骨為移植物的患者不同，以 繩肌腱為移植物無法提供相對固定的內(nèi)環(huán)境，形成柱形骨塞骨性愈合。使用激進的康復方法后可能造成骨隧道擴大和膝關節(jié)松弛，Zhu 等[4]研究結(jié)果表明兩組患者分別使用激進方案和保守方案后，兩組的IKDC 評分和關節(jié)活動度無明顯差異，且激進方案組比保守組的骨隧道值顯著擴大。因此在術后早期康復護理中不建議使用激進康復方案，應使用相對平和的康復護理方案為患者進行關節(jié)活動度訓練，保證韌帶移植物牢固，維持膝關節(jié)穩(wěn)定性。

1.3 支具的使用

目前，使用支具已是ACL 重建術后常見的康復方法之一，術后當天即可佩戴支具0°伸直位固定，有效維持膝關節(jié)生理結(jié)構(gòu)并保護膝關節(jié)。以 繩肌腱重建ACL 者為例，由于移植韌帶外沒有堅固的骨性支撐，術后應佩戴支具保護移植物穩(wěn)定，且佩戴功能性支具可以有效延緩骨性關節(jié)炎的發(fā)生。但在術后是否必須使用支具現(xiàn)在還沒有統(tǒng)一證據(jù)，有的研究者認為術后使用支具對于改善關節(jié)疼痛和關節(jié)功能沒有明顯效果[5]；有的學者發(fā)現(xiàn)術后佩戴常規(guī)支具對于預防韌帶發(fā)生二次損傷的作用甚小。因此，在術后早期可以佩戴支具以維持移植物的穩(wěn)定性，確保膝關節(jié)結(jié)構(gòu)穩(wěn)定的基礎上再進行其他康復訓練。同時建議可以將不同康復時期和使用的不同類型支具進行比較，從而為臨床康復和患者功能恢復提供更優(yōu)質(zhì)的科學證據(jù)。

1.4 持續(xù)被動活動（CPM）

CPM 是在沒有負重的情況下通過事先設定好的標準，不間斷地進行膝關節(jié)屈伸運動以恢復并保持膝關節(jié)正?；顒臃秶?，改善膝關節(jié)功能，常應用于預防術后關節(jié)粘連和關節(jié)僵硬。但在ACL 重建術后康復護理中應用CPM 的效果存在一定爭議，在Hill等[6]的研究中得出在CPM 技術應用和不應用的兩組中，結(jié)果表明關節(jié)活動度和疼痛的改善均沒有顯著變化。且對于 繩肌腱為韌帶移植物的患者而言，CPM 在幫助小腿被動運動的過程中可能會使脛骨相對股骨產(chǎn)生相對位移，使移植物和膝關節(jié)不穩(wěn)[7]。筆者認為，在沒有充足證據(jù)證明CPM 對ACL 重建術后康復是有意義的情況下，且對于 繩肌腱重建ACL 的患者使用CPM 技術存在潛在風險，因此不建議將其納入術后康復護理方法之中。

1.5 肌力的恢復訓練

前交叉術后患者的下肢肌力明顯下降，有研究表明[8]，術后 繩肌力下降9%至27%不等，股四頭肌力比原先減弱約40%， 繩肌和股四頭肌肌肉體積也有不同程度縮小，增加了移植韌帶發(fā)生二次損傷的風險。由于術后膝關節(jié)疼痛和腫脹的影響，可能對下肢肌肉力量造成負面影響，導致健、患側(cè)下肢肌力均不同程度降低，直接影響患者生活自理能力和生活質(zhì)量。因此，術后緩解疼痛、改善關節(jié)活動范圍、恢復膝關節(jié)周圍肌肉力量對患者至關重要。術后下肢肌肉力量恢復訓練中可以將開鏈運動（OKC）和閉鏈運動（CKC）作為肌力恢復的方法，一般OKC 以抗阻伸膝練習為主，CKC 以深蹲訓練為主；OKC 可進行針對性訓練，對目標肌肉的力量訓練效果更加明顯，而CKC 可為韌帶移植物提供一個適宜的生物力學內(nèi)環(huán)境，增強肌肉協(xié)同性收縮，激發(fā)主動肌和拮抗肌收縮，改善下肢肌肉力量。但有研究認為過早進行開鏈運動會使移植物不穩(wěn)定，且強度較大的開鏈運動會使肌肉產(chǎn)生疲勞感，造成肌肉力量不均衡。不僅導致膝關節(jié)不穩(wěn)還會造成關節(jié)周圍韌帶和軟骨損傷。由于CKC 無法對肌肉有針對性的強化訓練效果，因此目前多數(shù)研究者認為ACL 重建術后早期肌力訓練應先采取CKC，而后力量訓練時可采取OKC。

根據(jù)肌肉收縮長度和收縮方向的不同可以分為向心收縮和離心收縮，兩者也可作為術后肌力訓練方法。多項研究[9]指出，進行向心和離心收縮訓練可有效增加股四頭肌肌力、肌肉圍度和慢肌纖維的數(shù)量，但高強度的向心/離心訓練會產(chǎn)生膝關節(jié)屈伸肌力不平衡、移植物不穩(wěn)等問題，所以在力量訓練時應根據(jù)患者自身情況采取合適的強度和方法，保證康復護理質(zhì)量，避免出現(xiàn)肌肉過度疲勞。

1.6 本體感覺和平衡訓練

本體感覺又稱深感覺，膝關節(jié)本體感覺是膝關節(jié)周圍肌肉、肌腱、韌帶、關節(jié)囊和皮膚在不同狀態(tài)下產(chǎn)生的感覺，對運動姿勢和運動方向感的控制十分重要。對于ACL 重建者，本體感覺訓練方法有睜眼/閉眼的靜蹲和步行訓練，后期可進行睜眼/閉眼的重心轉(zhuǎn)移和單腿站立等訓練。研究顯示本體感覺訓練可以有效緩解術后膝關節(jié)疼痛，改善關節(jié)活動度，提高患者生活自理能力；不同研究同樣發(fā)現(xiàn)其可提高患者姿勢的控制能力，改善膝關節(jié)功能，提高患側(cè)下肢平衡能力，從而全面恢復膝關節(jié)功能。同時，Myer 等[10]發(fā)現(xiàn)，平衡訓練在一定程度上可預防ACL 損傷，并對ACL 損傷后患者的康復效果有著一定積極作用。另一項研究指出，平衡訓練可以提高膝關節(jié)穩(wěn)定性，改善下肢本體感覺。

本體感覺障礙會嚴重影響術后膝關節(jié)功能恢復的進展，平衡訓練和本體感覺訓練相輔相成，對術后膝關節(jié)功能恢復和預防再次損傷發(fā)揮著共同促進的作用，為術后力量訓練和綜合性訓練做好充分準備。

2 小結(jié)

綜上所述，康復護理貫穿于ACL 重建術后患者功能恢復的整個過程，主要以緩解關節(jié)疼痛、腫脹、改善關節(jié)活動度、保持膝關節(jié)穩(wěn)定性和增強肌力等方面為主。根據(jù)患者自身運動能力和術后康復目標，幫助患者確定合理的康復周期，選擇合適的康復護理技術，如不同強度的CKC、OKC、向心/ 離心訓練、本體感覺訓練以及下肢平衡訓練，從而幫助患者得到高質(zhì)量的恢復效果，直至膝關節(jié)功能完全恢復。