李果烈治療“水漂木浮”型眩暈之經(jīng)驗

丁玲麗 黃小燕 陸 艷

（1.南京中醫(yī)藥大學研究生院，江蘇南京210023；2.南京中醫(yī)藥大學附屬南京中醫(yī)院，江蘇南京210001）

眩暈是以頭暈眼花為主要表現(xiàn)的病癥，輕者閉目可止，重者如坐車船、旋轉不定、不能站立，或伴惡心、嘔吐、汗出，甚則昏倒[1]。眩暈最早見于《內經(jīng)》，屬中醫(yī)學“眩冒”“眩轉”“眴”等范疇。高血壓病患者常常伴有眩暈癥狀，其中中樞性眩暈發(fā)病率較高[2]。研究表明，高血壓病患者在應激及交感神經(jīng)興奮時可出現(xiàn)全身血管收縮，導致血壓突然升高，出現(xiàn)眩暈癥狀，臨證多表現(xiàn)為肝火上炎及肝陽上亢的證候[3]?！端貑枴ぶ琳嬉笳摗吩疲骸爸T風掉眩，皆屬于肝”，“厥陰之勝，耳鳴頭眩，憒憒欲吐”。在臨床中肝陽上亢型眩暈常常伴有下肢水腫，有學者認為可能與長期高血壓病損傷腎臟功能有關[4]。與此同時，鈣離子拮抗劑等降壓藥的長期使用引起血管擴張，導致組織毛細血管壓力增大和組織間液增多，最終出現(xiàn)外周水腫[5]。

李果烈教授為江蘇省名中西醫(yī)結合專家，第五批全國老中醫(yī)藥專家學術經(jīng)驗繼承工作指導老師。李師針對肝陽上亢型眩暈伴下肢水腫這一現(xiàn)象，創(chuàng)新性地提出了“水漂木浮”理論，從中醫(yī)角度分析病因病機，并提出相應治法方藥，為臨床診治該類疾病提供了新思路。筆者有幸侍診學習，獲益頗豐，現(xiàn)將李師運用“水漂木浮”理論辨治眩暈之經(jīng)驗介紹如下。

1 “水漂木浮”型眩暈之概念

陰陽雙方對立制約、相互排斥，通過消長轉化，以維持協(xié)調和相對穩(wěn)定的狀態(tài)。然肝陽上亢型眩暈為陽亢所致，下肢水腫為陰盛所致，陽亢與陰盛并存，何解？李師根據(jù)其多年臨床經(jīng)驗提出“水漂木浮”理論解釋這一病理現(xiàn)象。李師利用中醫(yī)學取象比類的方法，將“水”比作“陰液”，將“漂”比作“陰盛水腫”的狀態(tài)，將“木”比作“肝陽”，將“浮”比作“虛陽上浮”的動態(tài)過程，生動形象地闡釋了肝陽上亢型眩暈伴見下肢水腫的病理狀態(tài)。李師認為腎陽為腎氣充沛之基礎，腎氣不足則不化，水不化氣，陰液不能氣化而致下肢水腫，水腫則陰盛，陰不潛陽，則虛陽上浮導致眩暈癥狀。除此之外，還表現(xiàn)為頭目脹痛、顏面潮紅、四肢不溫、腰膝酸軟、大便秘結、干硬難解、夜寐欠安、多汗，舌淡或紅、苔黃，脈弦。本病后期可發(fā)展為陰陽兩虛，或出現(xiàn)久病生痰、病久挾瘀等變癥。

2 病機——腎虛水泛、肝陽上亢

2.1 腎精不足，髓海失養(yǎng) 腎為先天之本，主藏精生髓，腎開竅于耳，其華在發(fā)，主司二便，腰為腎之府。腎之陰陽為一身陰陽之本。陰陽互根互生，陽氣不足可導致陰精虧損，同時腎氣由腎精所化，可見腎精腎氣互為影響。腎精是生命產生之本原，能化髓充骨通腦，人體腎陽虧虛責之飲食、體質、年齡、生活習慣等多種因素。《靈樞·海論》曰：“髓海不足則腦轉耳鳴，脛酸眩冒，目無所見，懈怠安臥。”若腎精不足，不能生髓，而腦為髓之海，髓海不足，則清竅失養(yǎng)，乃致眩暈。兼癥方面，若腎陽虛日久，可見四肢不溫、形寒怕冷、精神萎靡等癥；若腎精腎氣受損，可見遺精滑泄、腰膝酸軟、少寐多夢、健忘等癥。

2.2 水濕泛濫，肝陽上亢 水濕既為病理產物，又為致病因素。腎主水，腎氣由腎精所化，具有調節(jié)全身津液代謝的作用。雖然脾主運化，其運化失司是水濕內生的關鍵，但脾之運化功能有賴于腎陽的溫煦，故腎陽虛易導致水濕內停。同時，濕為陰邪，易傷陽氣，水濕內盛與腎陽虛形成惡性循環(huán)?！端貑枴ちo大論》云：“濕勝則濡泄，甚則水閉胕腫?！蹦I陽虛日久，可致腎不化氣，脾失健運，則生內濕，水濕內盛阻礙氣機，上擾清竅，清竅被犯，眩暈乃作。

肝主疏泄，藏相火，開竅于目。肝氣善動數(shù)變，有上擾之性，可導致肝火、肝陽等頭目癥狀。肝臟體陰而用陽，以血為體，以氣為用，氣有余便是火，而肝藏相火，故易從火化，肝火浮動于上化為肝陽，多見顏面潮紅、頭目脹痛、口舌發(fā)苦、目赤耳鳴之癥，兼見筋惕肢麻。肝火、肝陽轉化為肝風，風性動搖，導致眩暈、震顫、瞤動等癥。

3 治法——溫腎利水，平肝息風

李師認為“水漂木浮”型眩暈總的治則為溫腎利水、平肝息風，方選真武湯合天麻鉤藤飲加減。李師合用二方，一方面針對腎虛水泛之本，另一方面兼顧肝陽上亢之標，標本兼顧，既能達到降壓、改善眩暈癥狀的目的，又能消除水腫癥狀，改善患者生活質量。

3.1 填精益髓，溫腎利水 李師認為“水漂木浮”型眩暈主要病機為腎虛水泛，故選用真武湯加減以溫腎助陽利水?！秱摗吩疲骸疤柌“l(fā)汗……心下悸，頭眩，身瞤動，振振欲僻地者，真武湯主之?！闭嫖錅藴仃柣?，為歷代醫(yī)家治療腎陽虛衰引起陰水的代表方劑，亦被用于治療陽虛不能化水所致的濕聚水腫[6]，是治療脾腎陽虛、水濕泛溢證的基礎方。方中附子為君，溫腎助陽以化氣行水、溫運水濕；臣以茯苓利水滲濕，白術健脾燥濕；佐以性溫之生姜，既助附子溫陽散寒，又合茯苓、白術化散水濕；白芍亦為佐藥，助利小便以行水氣，且可緩附子藥性，防其燥熱傷陰太過，有柔肝止痛、斂陰舒筋之效?，F(xiàn)代藥理學研究表明，真武湯可以調節(jié)滲透壓、調節(jié)水通道蛋白水平，增多尿量，最終達到利水之目的[7]。

3.2 運脾化濕，平肝息風 李師認為“水漂木浮”型眩暈與肝陽上亢關系緊密，故選用天麻鉤藤飲加減以平肝息風止眩。天麻鉤藤飲方出自《雜病證治新義》，具有平肝息風、清熱活血、補益肝腎之功效[8]。方中天麻、鉤藤為君，平肝息風；石決明平肝潛陽、除熱明目，加強君藥平肝息風之力，川牛膝活血利水，共為臣藥；杜仲、桑寄生補益肝腎，梔子、黃芩清肝降火，益母草活血利水，首烏藤、朱茯神寧心安神，以上7味均為佐藥。研究發(fā)現(xiàn)，天麻鉤藤飲臨床應用于眩暈癥療效顯著，具有潛肝陽、清風火、通瘀絡，兼補肝腎的功效[9]。藥理學研究表明，天麻有效成分多糖及天麻素具有抗暈眩作用[10]，鉤藤中的生物堿具有降壓功效，可通過減少一氧化氮（NO）生成等方式保護腦細胞，改善眩暈癥狀[11]。

3.3 圓機活法，隨證加減 李師認為，治療“水漂木浮”型眩暈不可拘泥于眩暈本身，亦要注重其病機“腎虛水泛、肝陽上亢”引起的各種兼證、變證。

兼證方面：若肝火蒸發(fā)津液太過，大便秘結、干硬難解者，加生大黃5 g（后下）、瓜蔞仁 20 g，瀉下潤腸通便；若肝火擾心，夜寐欠安者，加炒酸棗仁20 g、炙遠志10 g，安神助眠；若肝氣郁滯明顯者，加郁金10 g、絳香10 g、佛手10 g、陳皮6 g，理氣疏肝；若汗出較甚者，加癟桃干10 g、浮小麥30 g，斂汗止汗；若陽亢化風，面目脹痛明顯者，加菊花6 g、蔓荊子10 g、白蒺藜10 g，平肝息風；若水濕泛濫，下肢水腫甚者，加瓜蔞皮10 g、車前子30 g（包煎）、冬瓜皮20 g、玉米須30 g，利水消腫；若陰虛而陽亢甚者，可在滋陰藥中加入介類藥，《臨證指南醫(yī)案》指出：“凡肝陽有余，必須介類以潛之，柔靜以攝之，味取酸收，或佐咸降，務清其營絡之熱，則升者伏矣。”

變證方面：若久病不愈、久病多瘀，見面唇紫暗或舌有紫氣者，可配伍牡丹皮10 g、赤芍10 g、地龍6 g，活血通絡；久病生痰，風痰上擾頭竅者，可配伍法半夏6 g，燥濕化痰；腎陽溫煦不足，久病腎陽虛甚者，可配伍淫羊藿10 g，溫補腎陽?？紤]中風后眩暈多為慢性病，需定時復診調方，李師臨床用藥多以2 周為1個療程，亦可根據(jù)病情緩急更改療程。

3.4 辨證與辨病相結合 李師在臨床診療中倡導中醫(yī)辨證與西醫(yī)辨病相結合，認為中西醫(yī)結合治療不能局限于中西藥的單純聯(lián)合，更應體現(xiàn)在診療過程中的相互補充與完善。例如對眩暈的診療，應當詳細詢問病史及遵循眩暈發(fā)生發(fā)展的特點，將中醫(yī)望聞問切與西醫(yī)視觸叩聽相結合，同時完善相關檢驗檢查，借助血常規(guī)、血壓、心電圖、眼震電圖、頸椎X線攝片、腦血管超聲及頭顱CT、MRI等現(xiàn)代醫(yī)學輔助檢查以明確病因，有利于精準診斷和選擇最佳治療方案。

4 驗案舉隅

王某，男，79歲。2020年6月10日初診。

主訴：一過性意識障礙后反復眩暈3個月余?；颊?個月前無明顯誘因突發(fā)昏迷，送至外院搶救，1 h后意識恢復。查頭顱MRI示“左側基底節(jié)區(qū)急性腦梗死”，診斷為腦梗死，予以對癥治療（具體不詳）?；颊?個月來持續(xù)性頭昏，右腿行動不利，自覺乏力，無視物旋轉，無惡心嘔吐。既往史：高血壓病1年余，平素服用苯磺酸氨氯地平片（洛活喜）調控血壓；有“房顫”病史多年，平素服用達比加群酯治療。查體：血壓150/92 mmHg（1 mmHg≈0.133 kPa）；心率92次/min，律不齊；面色潮紅；右下肢肌力為4+；右下肢中度凹陷性水腫。刻診：頭昏，平素易躁熱，大便時干時稀，小便正常，納差，夜寐尚可，舌淡、苔黃膩，脈小弦，不正。西醫(yī)診斷：腦梗死，高血壓，心房纖顫；中醫(yī)診斷：眩暈（腎虛水泛，肝陽上亢）。治以溫腎利水，平肝息風。方選真武湯合天麻鉤藤飲化裁。處方：

制附子10 g（先煎），白術6 g，茯苓10 g，赤芍10 g，天麻10 g，鉤藤20 g（后下），菊花6 g，蔓荊子10 g，白蒺藜 10 g，牡丹皮10 g，杏仁10 g，瓜蔞皮10 g，地龍10 g，杜仲10 g，懷牛膝10 g，桑寄生10 g，車前子30 g。7劑。每日1劑，水煎，分早晚溫服。

2020年6月17日二診：患者服藥后頭昏癥狀較前好轉，右下肢水腫稍減輕，但仍為中度水腫。予初診方去瓜蔞皮，加玉米須30 g，7劑。

2020年6月24日三診：患者偶有頭昏，夜寐欠安，右下肢呈輕度水腫。予二診方去玉米須，加炒酸棗仁10 g、冬瓜皮20 g，7劑。囑患者監(jiān)測血壓，避免勞累。

2周后復診，患者諸癥減輕，繼用三診方調治，眩暈未再發(fā)作。

按：本案患者為中風后眩暈，考慮有高血壓病、房顫病史，若血壓控制不佳或房顫栓子脫落，可加重中風癥狀甚至新發(fā)中風，且血壓升高亦會加重眩暈。李師通過監(jiān)測患者血壓、心電圖等檢查明確病因，以便制定最佳治療方案。本案患者為老年男性，年近八旬，素體腎陽虧虛，陽虛腎氣不化致下肢水腫，水腫則陰盛，陰不潛陽，虛陽上浮，肝陽上乘腦竅乃致眩暈。腎陽虛，水濕泛濫，故大便時??；氣機不暢，故見下肢乏力；水濕泛濫，影響脾胃運化功能，故見納差；肝陽上亢，故見躁熱、面色潮紅；脈不正，意為房顫致脈律不齊。李師辨為腎虛水泛、肝陽上亢證，屬“水漂木浮”型眩暈，治以溫腎利水、平肝息風，在真武湯合天麻鉤藤飲基礎上圓機活法、隨證加減?；颊咂剿匾自隉?、面色潮紅為肝陽上亢、郁而化火所致，加用菊花、蔓荊子清肝瀉火，白蒺藜疏肝解郁；下肢水腫較甚，加用車前子、瓜蔞皮利水消腫。李師擅用車前子利水消腫。實驗研究表明，車前子能明顯增加尿量，且不增加尿中鉀離子濃度[12]。此外，車前子乙醇提取物可抑制血管緊張素轉換酶活性，從而達到降壓的目的[13]。牡丹皮、赤芍活血，地龍通經(jīng)活絡；杜仲、牛膝、桑寄生補肝腎、強筋骨。二診時李師用玉米須易初診方瓜蔞皮，三診時用冬瓜皮易二診方玉米須。瓜蔞皮、玉米須、冬瓜皮皆有利水滲濕之效，李師認為使用同一種利水藥一段時間后會產生一定的耐藥性，復診換用不同利水藥更有利于持續(xù)發(fā)揮利水功效。三診時患者夜寐欠安，加用炒酸棗仁以寧心安神助眠。藥證合拍，故諸癥減輕，眩暈未再發(fā)作。

5 結語

李師通過多年臨床經(jīng)驗，總結歸納出“水漂木浮”型眩暈，其辨證核心為“陽亢”與“陰盛”并存，病機為腎虛水泛、肝陽上亢，治以溫腎利水、平肝息風。李師強調，眩暈作為中西醫(yī)均涉及的癥狀和疾病，采用中西醫(yī)結合、多學科合作診治極為必要，不僅體現(xiàn)在治療方法的結合上，也體現(xiàn)在診斷途徑的選擇上，要從思辨的角度看待疾病，抓住本質，發(fā)散思維，靈活變通，并在臨床中總結歸納。