韋 宇，趙林華 ，周麗娟，王 涵，仝小林*

（1.北京中醫(yī)藥大學，北京 100029；2.中國中醫(yī)科學院廣安門醫(yī)院，北京 100053）

痙攣性斜頸是一種局灶性的肌張力障礙，發(fā)病原因尚不明確。臨床常表現(xiàn)為持續(xù)或者間斷的頸部肌肉收縮障礙。仝小林院士在三焦理論的基礎上將包含大腦延髓等重要臟器的顱腔劃分為頂焦，建立“四焦八系”理論。將頂焦分為神系與髓系，其中髓系與現(xiàn)代醫(yī)學的神經(jīng)系統(tǒng)疾病有較大重合，包括運動障礙、退行性改變、感覺障礙等。本案中的痙攣性斜頸作為運動障礙類疾病即屬于髓系疾病。仝小林院士在此認識的基礎上，運用態(tài)靶辨證治療痙攣性斜頸，取得了良好效果。

1 典型病案

某女，27 歲，2019 年11 月21 日初診。主訴：斜頸1 個月?，F(xiàn)病史：患者1 月前吹風受涼后出現(xiàn)頸部向左傾斜。曾多次接受中西醫(yī)診療，診斷為“痙攣性斜頸”，口服中西醫(yī)藥物并接受針灸治療后未見改善。現(xiàn)為求進一步診治就診于門診?？滔掳Y見：頸部向左傾斜，頸部疼痛，活動不利。吞咽時有不適。夜臥頸部肌肉有抽搐感、跳動感。納差，眠差，多噩夢，說夢話。小便調(diào)，大便日1 次，不成形，質(zhì)黏。苔厚，脈細弦數(shù)。尺膚潮。既往史：慢性咽炎。西醫(yī)診斷：痙攣性斜頸。綜合癥狀、舌、脈，中醫(yī)診斷為痙證。證屬風寒痹阻，予葛根湯加減，處方如下：葛根90 g，生麻黃9 g，桂枝30 g，白芍60 g，炙甘草15 g，生龍骨15 g，生牡蠣15 g，蜜黃芪30 g，黑順片15 g，生姜15 g，大棗18 g，松節(jié)30 g。并囑患者頸部保暖。

2019 年12 月23 日二診，服藥3 周，中間間斷服藥1 周，刻下：頸部向左傾斜，頸部疼痛稍有改善。夜臥時頸部稍有抽搐感，左側(cè)肌肉有跳動感，右側(cè)腰微疼。納可，眠差較前好轉(zhuǎn)，半夜醒1～2 次，動則出汗，大便日1 次，時干時稀。苔厚，脈細弦數(shù)，尺膚潮。上方生麻黃改為6 g，生龍骨、生牡蠣改為煅龍骨、煅牡蠣各30 g，加雞血藤30 g。

2020 年1 月7 日三診，服上方14 劑，刻下癥：頸部向左傾斜緩解50%，頸部疼痛消失，耳鳴，左手自覺緊縮、麻木，胸悶、氣短、手足涼，納可，入睡難，易驚醒，多夢，小便調(diào)，大便不成形。上方加焦山楂9 g，炒麥芽9 g，炒神曲9 g，蠶砂6 g，夜明砂6 g，醋五靈脂6 g。

2020 年1 月21 日四診，服上方14 劑，刻下癥：頸斜較前好轉(zhuǎn)，頸部活動偶有不適，頸部無力感，脾氣急躁時頸部不適加重，吞咽時咽部異物感，納可。眠淺易醒，大便日1 次，成形，小便可。苔膩，脈沉偏弦小滑數(shù)。上方加甘松9 g，減焦三仙。

2021 年3 月8 日五診，服上方28 付后頸斜已不明顯，仍有頸部不適，但受新型冠狀病毒肺炎疫情影響，無法復診。一年余時間里時行針灸治療。近日頸部癥狀加重，向左傾斜，左頸部肌肉僵硬，向左牽扯感，不易入睡，多夢，心神不寧，二便調(diào)，大便日1～2次。飯后打嗝噯氣，左側(cè)身體有跳動感，易心煩，胸悶。舌體嫩胖偏紅，齒痕，苔根部淡黃腐膩，尺膚潮。處方：桂枝15 g，白芍30 g，炙甘草15 g，蜜黃芪30 g，葛根30 g，黑順片15 g，生龍骨15 g，生牡蠣15 g，天花粉30 g，生姜15 g。

2021 年4 月13 日六診，服上方28 劑，左頸部肌肉僵硬感較上次減輕30%，仍有牽扯感，眠差，時頭痛，不易入睡較前明顯緩解。仍有多夢，精神差，易乏力，飯后易打嗝，腹部脹氣，左側(cè)下肢麻木感，伴酸痛，怕冷。舌嫩胖齒痕，細顫，脈細弦數(shù)，尺膚潮。上方加神曲15 g，當歸15 g，煅龍牡各15 g。

2021 年6 月1 日七診，服上方5 周，斜頸好轉(zhuǎn)70%，自覺肌肉僵硬，活動受限，情緒焦慮，胃脹，乳房脹痛，頭頂脹痛，與情緒相關，自汗怕風，手腳稍冷，大便日1～2 次，腰痛，易腹瀉，腹痛。舌齒痕，細顫，苔淡黃微膩，尺膚潮，脈細弦偏數(shù)，頂焦脈細弦。上方桂枝增為30 g，白芍增為60 g，葛根增為90 g，黃芪減為24 g，去天花粉，加柴胡9 g，杜仲15 g。

2021 年8 月3 日八診，服上方1 月余，刻下癥：斜頸好轉(zhuǎn)，脖子僵硬，肩胛骨酸脹，右腰疼痛，乏力，犯困，心慌胸悶，偶有呼吸不暢，納可，眠差，易醒，不踏實。小便頻繁，怕風，汗出減輕。舌淡紅，細顫，齒痕，苔黃膩，尺膚微潮，脈沉細弦。上方桂枝增加為60 g，煅龍牡各增為30 g，加淫羊藿15 g，羌活30 g，獨活30 g，去生龍牡。

2021 年12 月14 日九診，服上方42 劑，斜頸好轉(zhuǎn)90%，脖子左側(cè)及后側(cè)肌肉僵硬，腰疼，牽扯感較強。乏力犯困稍改善，噯氣，胃脹，右上腹有壓痛，納可，眠可，情緒焦慮有改善。怕風易汗出無明顯改善。二便調(diào)，大便日1～2 次。成形，質(zhì)可。上方加威靈仙15 g，桂枝減為30 g，去柴胡、杜仲。

按：患者痙攣性斜頸，有頸部吹風受涼史，乃風寒濕邪侵襲頸部，邪氣凝滯于肌肉，陽氣不達于外，拘攣作痛，屬于髓系疾病之剛證。結(jié)合患者納呆不欲飲食，經(jīng)常做噩夢，不難判斷患者內(nèi)有陽氣不足，外有寒濕凝滯。治療當以溫經(jīng)通脈，散寒祛邪為主。《金匱要略》曰：“太陽病，無汗而小便反少，氣上沖胸，口噤不得語，欲作剛痙，葛根湯主之?！币愿鸶鶞鳛橹鞣?，葛根湯可散風寒濕邪氣，重用葛根90 g，疏利經(jīng)氣，解除頸項的僵硬和筋脈的拘攣。風寒濕氣俱在，不可過于發(fā)汗。葛根之發(fā)散既散風寒，又可“起陰氣”[1]鼓舞胃氣上行，生津液[2]，無損傷津液之憂，故可放膽用之。也可以解釋方中生麻黃用量偏小，《傷寒論》中葛根4兩，麻黃3兩，按一兩等于13.8 g[3]計算，葛根55.2 g，麻黃41.4 g?！秱摗分猩炙帪槎珊?7.6 g。本方中重用白芍60 g，合甘草15 g，取芍藥甘草湯之意，緩急止痛，緩解肌肉強直，重用白芍緩解止痛。針對患者疼痛癥狀，還合用烏頭湯，溫經(jīng)散寒止痛?！督饏T要略》指出：“病歷節(jié)不可屈伸疼痛，烏頭湯主之?！薄端貑枴づe痛論》曰：“寒氣客于脈處，則脈寒，脈寒則縮踡，縮踡而脈絀急，絀急則引小絡，故卒然而痛”。此處用附子代替烏頭，也是仝小林院士臨床常用之法。一者并非烏頭湯所適宜的寒入骨髓，沉寒痼疾；二者安全性更高。附子祛寒止痛，主寒濕痹阻之絡痛，不失其效。此外還有黃芪桂枝五物湯之方義以益氣溫經(jīng)活血通絡。加龍骨、牡蠣則取桂枝加龍骨牡蠣湯治療失眠多夢。《靈樞·淫邪發(fā)夢》提到“正邪從外襲內(nèi)，而未有定舍，反淫于藏，不得定處，與營衛(wèi)俱行，而與魂魄飛揚，使人臥不得安而喜夢?！闭敲枋鲞@種現(xiàn)象。桂枝等藥物溫通心脈，龍骨牡蠣寧心潛陽。松節(jié)善祛風燥濕，舒筋通絡，活血止痛，是仝師治療頸部不適常用靶藥[4]。痙攣性斜頸患者常有外感風寒之病史，感受觸冒風寒癥狀常會加重，故囑患者注意頸部保暖。

二診患者易汗，尺膚潮。減少麻黃用量，同時改生龍牡為煅龍牡，此為仝師治療多汗之靶藥[5]。雞血藤溫經(jīng)通脈散寒，《本草綱目》曰：“凡屬藤蔓之屬，象人之筋，所以多治筋病”。三診癥狀持續(xù)改善，大便不成形，加焦三仙以助脾胃運化，“三菌”晚蠶砂、夜明砂、五靈脂，消積導滯理中焦[6]。四診大便成形，去焦三仙。加甘松，行氣止痛，開郁醒脾，《本草正義》記載善通經(jīng)絡，肢體痹病多用之[7]。

患者因疫情影響，一年余時間未服用中藥。再診時予桂枝加葛根湯加減，頸部不適癥狀較前大減，風寒邪氣已不明顯，治療重點在于溫通經(jīng)脈?！疤柌?，項背強幾幾，反汗出惡風者，桂枝加葛根湯主之?！惫蔬x用桂枝加葛根湯，并且在接下來診次中，逐步增加桂枝的用量，從五診、六診15 g，七診30 g，八診60 g。桂枝一能溫通經(jīng)絡；二能助陽化氣，化濕通絡；三能降濁安逆。《長沙藥解》曰：“桂枝，入肝家而行血分，走經(jīng)絡而達榮郁。善解風邪……舒筋脈之急攣，利關節(jié)之壅阻。入肝膽而散遏抑，極止痛楚，通經(jīng)絡而開痹澀，甚去濕寒。能止奔豚，更安驚悸?！鄙鹾洗瞬〔C，并能契合患者癥狀。八診時訴有心慌，故重用至60 g 安悸。五診加天花粉，亦可視為仲景治柔痙之栝樓桂枝湯。但本案中葛根為主要靶藥，故本文仍按桂枝加葛根湯加減論述。葛根用量30 g，較前大減，然諸辛溫之藥劑量變化不大，故加天花粉30 g，生津潤燥，《本草綱目》記載栝樓根，味甘微苦酸，酸能生津，微苦降火。七診時葛根90 g，白芍30 g，故去天花粉。患者苔多呈黃膩，如根部淡黃腐膩，苔黃膩，但處方仍用辛溫，甚至不避用附子，苔色黃膩必看舌色，舌紅方是濕熱。

六診時加煅龍骨、煅牡蠣，收斂固澀止汗。加神曲健脾消食，防傷胃氣。加當歸15 g，乃是當歸建中湯溫補氣血虛損。七診患者自汗怕風，整體之態(tài)仍屬于寒濕態(tài)，情緒焦慮稍加柴胡，配合白芍、甘草疏肝，杜仲溫陽暖督止腰痛。八診加羌活、獨活，性辛溫，止腰痛。此外風寒濕邪日久，風寒漸去，而濕邪纏綿難愈，故加羌活、獨活，取風藥勝濕。淫羊藿補腎扶陽以消陰翳[8]。九診加威靈仙，配伍葛根治療頸椎病[4]，配伍獨活治療腰間盤突出[9]。杜仲、獨活、威靈仙是仝師治療腰間盤突出的三味小方[10]，祛寒濕補肝腎，既與整體寒濕狀態(tài)協(xié)調(diào)，又能靶向治療患者腰痛這一癥狀。三月后微信隨訪，患者頸部已無明顯不適。

2 討論

最近的流行病學顯示，痙攣性斜頸每年發(fā)病率大約為1.18/100 000，女性發(fā)病多于男性[11-12]，是一種較為常見的局灶性的肌張力障礙疾病。值的注意的是，痙攣性斜頸常伴有非運動障礙的表現(xiàn)，如睡眠障礙，焦慮抑郁癥狀，認知功能、感覺障礙，疼痛等[13-14]。而且患者的非運動癥狀嚴重程度與運動癥狀嚴重程度無明顯相關性[15]。仝小林院士認為此病多由寒濕而致，治療中緊扣寒濕之態(tài)，態(tài)靶同調(diào)。

2.1 審查病機 《金匱要略》痙濕暍病篇中記載：“太陽病，發(fā)熱無汗，反惡寒者，名曰剛痙。太陽病，發(fā)熱汗出而不惡寒，名曰柔痙?！辟谛×衷菏吭陧斀辜膊〉谋孀C中亦認為頂焦疾病要先辨剛?cè)?。剛指亢奮的病理狀態(tài)，如痙攣、強直、顫動，柔指不足的狀態(tài)，如痿軟、癱瘓、無力等。痙攣性斜頸屬于剛證，剛則瀉之。頂焦中主經(jīng)，司運動的功能劃分為髓系，主精神、情志的劃分為神系。髓系病臟腑內(nèi)虛是內(nèi)因，邪氣侵襲是外因。本病亦不例外，病機十九條中“諸寒收引，皆屬于腎?！蹦I陽虛衰，不足以溫養(yǎng)全身經(jīng)脈。又有“諸暴強直，皆屬于風”“諸痙項強，皆屬于濕”?！鹅`樞·經(jīng)筋》亦云：“經(jīng)筋之病，寒則反折筋急”。風夾寒濕客襲肌表，風為陽邪，易襲上位?！鹅`樞·海論》中言：腦為髓之海，其輸上在于其蓋，下在風府。風寒濕三氣相合，邪氣侵襲頸部，寒性收引凝滯，濕邪黏滯，筋脈牽急，而成痙病。正如《備急千金要方》所言：“太陽中風，重感寒濕，則變痙也?！北静』颊吒惺茱L寒邪氣，病性屬風寒濕邪。本病新患，邪氣侵襲頸部，筋脈牽急，病位仍在肌表筋脈。

2.2 調(diào)態(tài)打靶 如此病因既明，寒濕之態(tài)可知。病屬剛證，病在肌表，為寒濕之邪，治療當以汗法。《金匱要略》言：“但微微似欲汗出者，風濕俱去也。”采用微汗法祛病因，并調(diào)肌表寒濕之態(tài)，調(diào)態(tài)可用葛根湯或桂枝加葛根湯。兩者僅有一味麻黃之差，可根據(jù)病位淺深，病邪輕重選用。從調(diào)態(tài)角度看，葛根湯、桂枝加葛根湯祛風散寒，發(fā)汗除濕。從漢唐以來，葛根湯一直作為風寒濕痙的主方[16]，為調(diào)態(tài)首選方劑。其次從打靶的角度看，葛根湯、桂枝加葛根湯可以緩解“項背強幾幾”的癥狀。大劑量應用的葛根可以作為癥靶。仝小林院士認為葛根的應用要點是項背僵硬，肌肉痙攣[17]。

2.3 識果防變 本病乃新患，病位仍表淺，若病久邪氣伏留肌肉，甚至內(nèi)傳臟腑，每遇外感，伏邪引動則容易造成疾病反復。故在初始治療時便要考慮到疾病發(fā)展的后果，早期通絡，全程通絡。早期通絡，可用辛溫通絡類，如桂枝、雞血藤等。雞血藤可以“流利經(jīng)脈”[18]，桂枝通經(jīng)絡開痹澀。《本草經(jīng)疏》言：“風客是經(jīng)，非辛溫走散之性則不能祛風散邪”。病程日久，風寒入絡，容易內(nèi)生痰瘀，病情頑固，草木之力不足，可在方中加入全蝎、地龍等蟲類通絡藥物[19]，吳鞠通就稱蟲類藥物“以食血之蟲，飛者走絡中氣分，走者走絡中血分，可謂無微不入，無堅不破”。

2.4 重視量效關系 藥物用量與療效密切相關。以葛根解肌者，一般需要大劑量應用，仝師臨床中多以30～90 g 多見，甚至可以用到120 g[20]。仝師臨證常用芍藥甘草湯治療各種拘攣疼痛，重用白芍用量可達30～120 g[10，21]。煅龍牡治療多汗時候，各30 g 起，可逐步加至各60 g，病情重時用量可達120 g[5]。本案中還重用桂枝60 g溫陽通絡，除濕止悸。方藥量效相合，方見療效。

3 小結(jié)

四焦八系理論將腦系統(tǒng)從中醫(yī)心腦概念相混中剝離出來。在治療中仍不離態(tài)靶辨證的體系。用方上靈活運用經(jīng)方，用量上注重量效關系，并結(jié)合現(xiàn)代藥理研究，態(tài)靶同調(diào)，臨床療效顯著。